跨理論模型對心血管疾病患者健康行為管理方案的構(gòu)建

劉自娜，丁四清

（中南大學湘雅三醫(yī)院，長沙 410013）

跨理論模型對心血管疾病患者健康行為管理方案的構(gòu)建

劉自娜，丁四清

（中南大學湘雅三醫(yī)院，長沙 410013）

心血管疾?。唤】敌袨?；管理方案；跨理論模型

2014年國家心血管病中心正式對外發(fā)布《中國心血管病報告2013》指出，目前心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村居民心血管病死亡率為38.7%，城市為 41.1%，心血管病的疾病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題［1］。因此，建立一套科學可行的健康管理方案十分重要。1983年，Prochaska和Diclemente在研究吸煙者自我改變的階段和過程中首次提出跨理論模型（the transtheoretical model，TTM）［2］，其作為綜合性和一體化的心理學研究方法，近年來在健康行為領(lǐng)域極為成功，該模型已用于眾多的健康行為改變研究，被引證為最重要的理論健康促進發(fā)展模式之一［3］。文章主要針對TTM的概念及以TTM為理論框架如何構(gòu)建心血管疾病患者健康行為管理方案進行探討。

1 跨理論模型

跨理論模型自Prochaska在20世紀80年代初提出后，在國際上已成為應(yīng)用十分廣泛的行為改變理論模型之一，鑒于其整合了若干個行為干預模型的基本原則和方法，因此又稱為行為分階段轉(zhuǎn)變交叉理論模型［4］。該模型結(jié)構(gòu)包括改變階段（the stages of change）、變化過程（the process of change）、決策平衡（decisional balance）和自我效能（self-efficacy）4個方面。

1.1 改變階段 行為改變階段分為6期，包括前意向期、意向期、準備期、行動期、維持期和結(jié)束期［5］?？缋碚撃Ｐ驼J為，這6個階段也許以線性方式連續(xù)發(fā)展，但更常見的情況是以螺旋前進的方式發(fā)展，包括回到之前的階段、重新通過該階段及在行為改變變得穩(wěn)定之前吸取教訓［6］。前3個階段是激勵，而后2個階段是可操作的。盡管該階段的進展被視為連續(xù)的，但仍有可能回到更早的階段［7］。

1.2 變化過程 變化過程體現(xiàn)了個體的行為改變過程，其分為10個進程，被分為2類解釋行為改變過程：經(jīng)驗過程（意識喚起、生動解脫、自我再評價、環(huán)境再評價、社會解放）和行為過程（幫助關(guān)系、反條件作用、強化管理、自我解放、刺激控制）［8］。

1.3 決策平衡 決策平衡定義為行為改變潛在的效益（優(yōu)點）和代價（缺點），是依據(jù)Janis及Mann的決策模式修改而來，由Prochaska和DiClemente將原本決策模式中關(guān)于決策平衡的8項中心概念（自我利益／他人利益、自我成本／他人成本、自我認同／自我反對，他人認同／他人反對）進行簡化、歸納，形成從事特定行為的效益及代價兩部分［5，9］。效益是指從事某特定行為時，對自己或他人所產(chǎn)生的利益，代價是指從事某特定效益行為時，自己或他人所必須付出的代價。在做出任何決定時，個人會權(quán)衡所計劃的行為效益與代價。在行為改變過程中，效益因素有利于健康行為的持續(xù)，在行為變化階段的早期對健康行為改變的作用較弱，并且隨著行為變化階段的發(fā)展而增強；而成本因素會阻礙健康行為改變，對行為變化的早期影響較大，并且隨著階段的發(fā)展而降低［10-11］。

1.4 自我效能 自我效能是Bandura社會學習理論的一個組成部分，被定義為一個人執(zhí)行某種特殊行為的能力和信心。其認為當個體有越高的自我效能，或認為自己有能力進行某項行為的信心越大時，則執(zhí)行該行為的可能性越高［12］。研究認為，自我效能會隨改變階段的進展而增加，即隨著前意向期到結(jié)束期的進展，個體認為自己有能力從事該行為的信心也就越來越大［13］。因此，增強個人的自我效能，將有助于提升其行為改變階段。

2 基于跨理論模型對心血管疾病患者健康行為管理方案的構(gòu)建

TTM應(yīng)用于健康行為領(lǐng)域主要包括兩個方面的作用：一方面，用于改變?nèi)说牟唤】敌袨槿缃錈?、戒酒、戒毒、控制體重等；另一方面，用于幫助人們培養(yǎng)良好的、有益健康的行為，如定期鍛煉身體、合理膳食、安全性行為、防止紫外線過度輻射、預防乳腺癌、壓力管理、組織變革、合理消費行為等［14］?；诳缋碚撃Ｐ图皩π难芗膊』颊呓】敌袨楣芾矸桨甘莾蓚€過程的反復應(yīng)用，這兩個過程是評估患者的改變階段和根據(jù)患者所處階段進行針對性的健康行為管理。通過對這兩個過程的反復使用，即評估改變階段—健康行為管理—再次評估改變階段—健康行為管理—再次評估改變階段，直至患者改變階段處于結(jié)束期才停止干預，從而使患者改變不健康行為，培養(yǎng)有益的健康行為，并確保其不健康行為不發(fā)生，使心血管疾病患者病情能得到良好的控制。下面對評估患者改變階段及基于患者行為改變階段的健康行為管理作闡述。

2.1 評估患者行為改變階段 全面評估患者及正確地判斷患者行為改變所處階段有利于醫(yī)務(wù)人員選用與之對應(yīng)的合適的干預措施?？缋碚撃Ｐ驼J為，行為是一個動態(tài)變化且多階段性的過程，而非單一時間的事件，與傳統(tǒng)的行為二分法不同，主張行為的改變是一個依階段順序逐步跨越的改變，在改變階段中不只著重每一階段的時間長短，更重視個體在前往下一階段之前所需完成的任務(wù)為何，雖然個體在各階段的停留時間不盡相同，但其所要完成的任務(wù)卻是不變的。在對患者行為改變階段進行判定時，國內(nèi)外的大多數(shù)學者主要是根據(jù)患者的表現(xiàn)形式與行為改變階段各期患者的特點進行匹配而決定的。①前意向期：在此階段，人們對于通過改變行為以減少風險因素并不真正感興趣，且會捍衛(wèi)自己的行為，在未來6個月內(nèi)并無改變意圖，亦缺乏改變動機。②意向期：人們在意向期中有可能表現(xiàn)出積極反應(yīng)或中立態(tài)度的訊息，有意愿卻無法行動，陷入慢性沉思或行為延宕，需要通過教育介入或其他方式，使個體警覺到問題的存在，進而愿意改變他們的行為。此時，個人準備在未來6個月內(nèi)采取行動。③準備期：比起前一階段，人們的目的更為直接，在這個階段，個體可能會嘗試做些微調(diào)整，以改變其行為。約在1個月內(nèi)，他們就可以下定決心去做改變；且可能通過明確的目標與改變計劃，使自己達到一個新的標準。④行動期：這是最困難的階段，人們在這個階段所從事的新行為會因為誘惑或其他干擾因素而產(chǎn)生舊行為，若能建立個體的自我效能，則可在此階段避免行為退步，這一時期個人行為改變已經(jīng)發(fā)生但少于6個月。⑤維持期：在這個階段，人們?nèi)匀挥锌赡墚a(chǎn)生舊行為，但在維持期中的個體比起前階段更有自信，知道如何控制自己對舊行為的欲望，以獲得增強物；通常會通過支持系統(tǒng)以防止返回到先前的舊行為。而個體新的行為至少需維持6個月以上不再退步，才能視為達到維持期的標準。⑥結(jié)束期：完全沒有誘惑物，而且百分之百相信自己不會再犯。由于此期患者健康行為已經(jīng)形成，不會再回退，無需對患者進行干預，故常省略，將行為改變階段分為前面5種類型。也有一些學者通過以問題導向制作變化階段量表的形式來判斷患者處于哪一個變化階段［15-16］。Paul等［17］通過詢問患者對運動、液體及酒精的攝入、高鹽食物的攝入、吸煙等的應(yīng)對方案，來判斷心力衰竭患者的行為改變階段?？傊?，不管采用哪種方式評估患者的行為改變階段，均需要以各期患者行為特點作為基礎(chǔ)。

2.2 基于行為改變階段的健康行為管理方案的制定國內(nèi)外指南均認為，與心血管病相關(guān)的不健康行為包括吸煙、過量飲酒、缺乏體育鍛煉、不合理的膳食（高鹽、低鉀、高飽和脂肪酸／高膽固醇、高熱量）［18-19］。防止此類不健康行為的生活方式，可以預防高血壓、冠心病、心衰的發(fā)展或延緩疾病發(fā)展的進程，對減少心血管風險具有重要的意義。目前，已有國內(nèi)外研究表明，跨理論模型對改變患者吸煙、過量飲酒行為，促進其體育鍛煉、加強期合理膳食攝入等均有較好的效果［20-23］。

2.2.1 前意向期 患者由于缺乏足夠的信息來了解其行為選擇的影響、缺乏自我效能，不會考慮通過改變行為以減少風險因素，在未來6個月內(nèi)并無改變意圖和動機。因此，需要幫助其發(fā)展一個改變的理由，證實個體的過去經(jīng)驗，鼓勵進一步的自我探索、與未來對話，以提高自我效能。故此期的重點在于，提醒患者不良生活方式所帶來的問題和改變不良生活方式帶來的好處。臨床工作中，可通過舉辦心血管疾病健康講座、發(fā)放心血管健康指導手冊、鼓勵患者提問等，喚醒患者改變不良生活方式的意識，讓患者回憶他們發(fā)病前后的感覺，體驗伴隨不健康行為風險帶來的消極情感，并使用成功事例來鼓勵患者，說明改變不良生活方式帶來的好處等，通過一系列措施提升患者的自我效能［24-26］。此階段主要通過采用改變過程中的意識喚起、生動解脫和社會解放等，讓患者自身意識到改變不良生活方式的重要性，進入意向期。

2.2.2 意向期 此期，患者獲得了較多有關(guān)“行為改變有利于預防疾病”及“防止病情惡化行為”等積極的訊息，有意愿卻無法行動，陷入慢性沉思或行為延宕；需要通過教育介入或其他方式，引導患者比較改變的理由與不改變的風險，使個體警覺到問題的存在，進而愿意改變其行為，加強其自我意識。故此期患者干預的著重點在于，解釋不良生活方式對血管和心臟造成的影響，并提供相關(guān)大型試驗研究結(jié)果來堅實患者改變生活方式的決心，幫助患者分析對生活方式改變的顧慮及講解解決辦法，并為患者推薦正確的生活方式，讓其了解行為改變所帶來的益處；同時，繼續(xù)鼓勵患者多了解有關(guān)心血管疾病生活改變的相關(guān)知識，并告知正確的行為是什么，幫助患者找出其最容易和最難接受改變的生活方式，鼓勵其從最容易接受改變的生活方式著手［27-28］。此外，還應(yīng)充分發(fā)揮家屬的監(jiān)督和陪伴作用，及時疏導、督促、鼓勵和幫助患者轉(zhuǎn)變不健康行為方式。此階段主要通過采用改變過程中的意識喚醒、自我再評價、環(huán)境再評價等促使患者盡早進入準備階段。

2.2.3 準備期 相比于意向期，患者在準備期對改變不良行為的意識加強，可能會嘗試做些調(diào)整，并下定決心改變其行為。此階段需要與個體討論出一個最合適的行動策略，通過贊揚其改變行為的決定、優(yōu)先處理行為改變的機會、闡明并協(xié)助其解決問題與障礙、鼓勵其微小的起始步驟、協(xié)助其辨識社會支持等，使患者確立明確的目標與改變計劃，以達到一個新的標準。此期的重點是與患者及其家屬一起制定一個切實可行的改變方案，并設(shè)立短期和長期目標，讓患者及其家屬明白良好生活方式的內(nèi)容，并探討行為付諸實踐可能遇到的心理問題和客觀困難，積極幫助患者履行計劃內(nèi)容，加強與患者家屬的聯(lián)系和溝通，爭取家屬的支持與配合［27，29-30］。此期主要通過自我解放、自我再評價及刺激控制等促使患者下定決心改變不良生活方式，嚴格履行制定的計劃，進入行動期。

2.2.4 行動期 此期患者逐漸摒棄舊的不健康行為，培養(yǎng)新的健康行為，但患者可能會因為誘惑或其他干擾因素而產(chǎn)生舊行為。因此，需幫助個體有計劃地改變、采取措施去支持與實踐、安撫行動過程中的情緒、提高其對改變的益處之意識、提高患者的自我效能，避免行為退化。此期的重點在于，讓患者按照制定的計劃堅持良好的生活方式，防止干擾因素的誘惑使患者恢復舊的不良生活習慣。因此，對患者已經(jīng)取得的不良生活行為方式改變應(yīng)予以肯定，鼓勵患者繼續(xù)維持新的生活方式［27］?？赏ㄟ^減少潛在危害的食品（如高鹽食品）、在浴室旁放置體重秤、將每日的鍛煉計劃貼在冰箱門上、將藥盒放于顯眼的地方等，以減少周圍環(huán)境的不良刺激，提供一個溫暖的環(huán)境以防舊行為的再次發(fā)生［6］；同時與患者一起探討行為改變過程中遇到的阻力或障礙，給予患者相應(yīng)的建議，并且建議其參與到某一支持小組，鼓勵患者參加減肥中心、心臟康復等機構(gòu)，幫助患者獲得周圍人員的支持與幫助。通過幫助關(guān)系、反條件作用、強化管理、刺激控制等方法使患者繼續(xù)堅持良好的生活方式，以進入維持期。

2.2.5 維持期 雖然維持期患者比起前階段更有自信，知道如何控制自己對以往不良行為的欲望以獲得增強物（通常會透過支持系統(tǒng)，以防止返回到先前的舊行為），但仍有可能產(chǎn)生舊行為。因此，需幫助患者辨識不良行為再次發(fā)生的跡象、積極采取防范措施，并確認策略是否能夠獲得持續(xù)性支持以預防和對抗復發(fā)。若個體維持6個月以上不再發(fā)生以往不良行為，則視為達到維持期的標準。此期重點是防止患者返回到先前的不良行為，其措施與行動期的措施一樣，但更側(cè)重于鼓勵患者對行為堅持前后進行對比，激發(fā)患者行為堅持的積極性，防止以往不良行為再次發(fā)生。陳巍等［25］通過強化管理，增加對患者健康行為的獎勵、減少對不健康行為的獎勵，提高了維持期心衰患者的自我護理能力。王蕊等［31］從反條件作用、刺激控制、強化管理和人際幫助4個方面著手，提高了行動期和維持期高血壓患者的用藥依從性。

2.2.6 結(jié)束期 即使有誘惑物存在，患者也不受任何影響，而且患者百分之百相信自己不會再犯。由于此期患者健康行為已經(jīng)形成、不會再退回到以往的不良行為，無需對其進行相關(guān)干預。

3 小結(jié)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、國民生活方式的變化、人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致心血管疾病的患者數(shù)持續(xù)增加，且引起的負擔日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題［1］。從過去的文獻可知，心血管疾病的危險行為方式較多，包括吸煙、過量飲酒、缺乏體育鍛煉、不合理的膳食等，而這些個體的行為改變又受許多因素影響；故如何構(gòu)建有效的行為改變方案成為重要的健康及公共安全議題?？缋碚撃Ｊ教岢?0余年來，廣泛地被國內(nèi)外學者們研究，且已證實在吸煙、飲酒、體育鍛煉及不合理膳食等行為控制方面取得了良好的效果［23，26-27，32-34］。因此，積極探索跨理論模型應(yīng)用于健康行為管理的具體方法，將對糾正患者不良生活方式、防止疾病發(fā)生等有著重要意義。

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R473.54

A

1009-8399（2017）05-0079-04

2016-01-20

劉自娜（1982—），主管護師，碩士，主要從事臨床護理與護理管理。

丁四清（1963—），主任護師，學士，主要從事護理管理。

國家臨床護理重點專科建設(shè)項目（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2013］544號）。

（本文編輯：裴 艷）