保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術并Ⅰ期假體重建術后護理

羅 倩，李 歡，張揚揚

（中山大學附屬第三醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，廣東 廣州 510000）

保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術并Ⅰ期假體重建術后護理

羅 倩，李 歡，張揚揚

（中山大學附屬第三醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，廣東 廣州 510000）

目的 探討保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術并Ⅰ期假體重建術及其術后護理。方法 選取2014年1月～2016年8月本院收治的行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術并Ⅰ期假體重建術患者21例作為研究對象，在術后實施有效的護理措施，提高患者滿意度，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。結果 術后所有病例未見乳頭壞死，假體位置良好；平均隨訪10個月，所有病例均未出現腫瘤局部復發(fā)或轉移。結論 對于早期乳腺癌患者，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術并Ⅰ期假體重建安全性好，并發(fā)癥發(fā)生率低，選用乳房下皺襞切口能達到更好的美容效果，提高患者滿意度。

乳頭乳暈復合體；改良根治術；乳房重建；術后護理

近年來，隨著乳腺癌保乳手術臨床試驗結果的推廣[1-2]，乳腺癌手術范圍呈縮小趨勢。NSM是在傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術基礎上，完整保留NAC及乳腺皮膚，有利于Ⅰ、Ⅱ期術后乳房再造，在完全切除腫瘤確保安全性的同時，更好地達到乳房美容效果，緩解患者的術后心理壓力[3-4]。我院于應用該術式治療了21例患者，現就護理體會報道如下。

1 一般資料

選取2014年1月～2016年8月本院收治的行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術并Ⅰ期假體重建術患者21例作為研究對象，均為女性，年齡24～48歲，平均年齡38歲，均為絕經前早期乳腺癌患者。手術適應證包括：（1）乳頭無內陷、無溢液、無溢血；無遠處轉移；局部皮膚無潰瘍；未累及胸??；腋窩淋巴結累及不視為手術禁忌證；（2）原發(fā)腫瘤最大直徑≤5 cm；癌灶未累及乳頭；（3）無心腦血管嚴重合并癥；（4）患者均有保留乳頭、乳暈意愿。患者術后均予常規(guī)放化療或內分泌治療。

2 護 理

2.1 術前護理

個性化的給予心理護理，耐心、詳細得介紹手術方法，術后預后以及麻醉的安全性，減輕患者心理負擔及對手術的恐懼感。適當的給予同伴教育，介紹成功的病例給患者認識，促進病友之間對疾病的交流，同時鼓勵患者配偶或者親人盡可能陪同，共同面對，共同商榷術后康復護理方案，幫助患者樹立信心。

2.2 術中護理

協助并擺放手術體位，準備手術消毒物品及手術器械、麻醉藥品等，協助醫(yī)生進行鋪巾、麻醉。術中將切除的導管組織送冰凍病理活檢，若有癌細胞浸潤則改行乳腺癌改良根治術，確定無癌細胞浸潤者保留NAC，醫(yī)生根據對側乳房形態(tài)調整假體，皮內縫合切口置并一橡膠引流管于胸大肌表面，再使用無菌紗布、棉墊及自粘固位繃帶加壓包扎。

2.3 術后護理

2.3.1 飲食指導

鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。

2.3.2 管道護理

麻清醒、生命體征平穩(wěn)后取半坐臥位，有利于引流和呼吸。同時妥善固定引流管，避免受壓和扭曲，防止管道脫落，使用電動負壓機持續(xù)吸引，保持有效的負壓吸引，觀察引流液顏色和量，并根據術后引流液情況、創(chuàng)面情況考慮拔管。

2.3.3 乳頭乳暈及皮瓣的護理

術后密切觀察傷口敷料情況，發(fā)現滲血或滲液時應及時更換敷料，并檢查管道是否通暢、有無脫落。局部暴露乳頭和乳暈，每班觀察乳頭乳暈及皮瓣的顏色、皮溫及血運，發(fā)現異常須及時向管床醫(yī)生匯報，乳頭乳暈處用無菌紗布覆蓋，每天更換，并指導患者防止壓迫，注意保護。正常皮瓣顏色紅潤，并與胸壁緊貼，若皮瓣顏色暗紅，提示皮瓣有缺血的可能，應及時調整胸帶的松緊度。

2.3.4 患側上肢功能鍛煉

觀察患側上肢遠端血液循環(huán)，平臥時予抬高患側上肢10°～15°，半臥位時曲肘90°放于胸腹部，下床活動時使用三角巾將患側上肢吊拖，避免下垂太久，按摩患側上肢或進行握拳，曲、伸肘運動以促進淋巴回流。保護好患側上肢，勿在患側上肢測量血壓、靜脈穿刺，鼓勵健側臥位，防止皮瓣受壓缺血壞死。向患者講解功能鍛煉的意義，并制定循序漸進的功能鍛煉計劃，術后3 d內患側上肢制動，術后2周避免外展上臂.術后24 h內指導患者握球運動及腕部運動，術后1～3天進行曲肘、伸肘運動，再逐漸過渡到肩關節(jié)小范圍前屈、后伸運動，術后1～2周可進行肩部活動、手指爬墻運動等，逐漸遞增幅度，直至患側上肢功能恢復。

2.3.5 乳房按摩

指導患者對重建乳房進行按摩，堅持6個月，10 min/次，2～3次/d，防止包膜攣縮，影響重建乳房的塑形。應避免外力撞擊及長時間的受壓，以免假體變形及破裂。

2.4 隨訪

術后2年內，指導患者每3個月進行復查1次，術后3～5年內每半年進行復查1次，評估淋巴結轉移情況、局部復發(fā)情況，以及患側上肢是否出現淋巴水腫，若有淋巴水腫其程度，同時評估患側上肢功能鍛煉情況。

3 結 果

術中切除乳頭內導管組織送冰凍病理活檢均未見癌，所有患者都保留了乳頭乳暈復合體。術后形態(tài)對稱，所有病例未見乳頭壞死，假體位置良好，患者滿意。隨訪3～18個月，中位10個月，所有病例均無遠處轉移和局部復發(fā)。

4 討 論

近年來，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術并重建因其良好的美學外觀在歐洲及美國得到迅速發(fā)展和應用[6-8]。此21例患者術后均未出現乳頭乳暈的缺血或壞死 ，外形滿意，全部患者未見假體移位，未出現皮膚感染。經過10個月的中位隨訪，所有患者術后均未見遠處轉移或局部復發(fā)。提示術中精確切除乳頭乳暈下腺體組織，正確評估乳頭下切緣情況，可保證手術的安全性。因此，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術并Ⅰ期假體重建是治療早期乳腺癌較好的手術方式之一。

乳腺癌是威脅婦女生命的常見惡性腫瘤之一。因傳統(tǒng)根治手術切除組織多，傷口創(chuàng)面大，胸部明顯畸形，影響婦女的外觀形象，會造成患者嚴重的心理負擔及陰影，因此保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術并I期假體重建術既可滿足乳腺惡性腫瘤治療，又可以滿足形體美容的要求。在臨床上應充分、細致地做好圍手術期護理，術后嚴密監(jiān)測患者生命體征，密切觀察病情，尤其是注重患者術后管道的護理以及乳頭乳暈及皮瓣的觀察，對提高手術成功率、提高患者生存質量、減少并發(fā)癥有重要意義。

[1] Fisher B,Anderson S,Bryant J,et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16):1233-1241.

[2] Veronesi U,Cascinelli N,Mariani L,et al.Twenty-year followup of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16):1227-1232.

[3] de Alcantara Filho P,Capko D,Barry JM,et al.Nipple-sparing mastectomy for breast cancer and risk-reducing surgery:the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience[J].Ann Surg Oncol,2011,18(11):3117-3122.

[4] Jensen JA,Orringer JS,Giuliano AE.Nipple-sparing mastectomy in 99 patients with a mean follow-up of 5 years[J].Ann Surg Oncol,2011,18(6):1665-1670.

[5] Petit JY,Veronesi U,Orecchia R,et al.Nipple sparing mastectomy with nipple areola intraoperative radiotherapy:one thousand and one cases of a fi ve years experience at the European Institute of Oncology of Milan (EIO)[J].Breast Cancer Res Treat,2009,117(2):333-338.

[6] Peled AW,Foster RD,Stover AC,et al.Outcomes after total skinsparing mastectomy and immediate reconstruction in 657 breasts[J]. Ann Surg Oncol,2012,19(11):3402-3409.

[7] Coopey SB,Tang R,Lei L,et al.Increasing eligibility for nipplesparing mastectomy [J].Ann Surg Oncol,2013,20(10):3218-3222.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.08.118.02