干擾素釋放試驗(yàn)(γ-干擾素)、腺苷脫氨酶、結(jié)核分枝桿菌脫氧核苷酸在結(jié)核性胸膜炎診斷中的對比

李毅 侯宏偉 石慶芳 查月芳 馮秀莉 馮彥景 王建梅

干擾素釋放試驗(yàn)(γ-干擾素)、腺苷脫氨酶、結(jié)核分枝桿菌脫氧核苷酸在結(jié)核性胸膜炎診斷中的對比

李毅 侯宏偉 石慶芳 查月芳 馮秀莉 馮彥景 王建梅

目的 探討干擾素釋放試驗(yàn)(γ-干擾素)、腺苷脫氨酶(ADA)、結(jié)核分枝桿菌脫氧核苷酸(TB-DNA)在結(jié)核性胸膜炎診斷中的效果。方法 128例患者分為結(jié)核性胸腔積液(結(jié)核組)與非結(jié)核胸腔積液組(非結(jié)核組)，并通過對2組患者的ADA、TB-DNA及IFN-γ三種因子進(jìn)行檢驗(yàn)，觀察2組檢查指標(biāo)及其3組因子對結(jié)核性胸腔積液患者檢測的靈敏度與特異性分析并評價(jià)其效能。結(jié)果 結(jié)核組與非結(jié)核組檢測結(jié)果表明ADA及IFN-γ這兩種種因子的檢測含量及其檢出陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且2組間TB-DNA陽性檢出率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明三種檢測方法在對于結(jié)核性胸腔積液的診斷具有顯著意義。單因子效能比較中，ADA的靈敏度要高于金標(biāo)準(zhǔn)，但特異性ADA檢測相較于其他方法則相對較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TB-DNA靈敏度為41.28%其較之于涂片法的4.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但相比與金標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)法的靈敏度即在本試驗(yàn)中36.9%依然存在優(yōu)勢。IFN-γ指標(biāo)測試結(jié)果為其靈敏度為76.49%、特異度為94.77%，暗示其檢測指標(biāo)具有很好的指導(dǎo)效能。在并聯(lián)實(shí)驗(yàn)中，ADA或IFN-γ組合具有最高的靈敏度，與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而組合為TB-DNA或IFN-γ具有最高的特異性，與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中約登指數(shù)最高的組合為TB-DNA或IFN-γ，串聯(lián)結(jié)果特異度最高(99.98%)。結(jié)論 三種檢測方法分別單獨(dú)使用局限性不能作為單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用其中2種大大增強(qiáng)對于該疾病的檢出靈敏度與特異度。成為臨床檢測過程中陽性檢出率低、活檢過程復(fù)雜等相關(guān)問題的一大解決方案。

干擾素釋放試驗(yàn);腺苷脫氨酶;結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎是一種肺外結(jié)核病，其較容易導(dǎo)致胸腔積液現(xiàn)象的出現(xiàn)[1]。因該疾病缺乏特異性，很容易被誤認(rèn)為是惡性胸腔積，因而導(dǎo)致被漏診與誤診，延誤了病情病從而導(dǎo)致病情加速進(jìn)展甚至擴(kuò)散到其他組織，進(jìn)一步甚至導(dǎo)致機(jī)體耐藥性的產(chǎn)生[2]。本研究采用結(jié)合分支桿菌脫氧核苷酸(TB-DNA)、干擾素干擾素釋放試驗(yàn)γ(IFN-γ)及腺苷脫氨酶(ADA)作為檢測指標(biāo)，通過實(shí)驗(yàn)結(jié)果探討其本別對于檢測結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值及可行性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年2月在河北省胸科醫(yī)院因胸腔積液前來就診及住院的患者共128例，其中男79例,女49例;年齡19～80歲，平均年齡(39.2±11.3)歲；患者均行胸腔穿刺術(shù)獲得胸水，胸水檢測包括胸水常規(guī)、生化、病菌培養(yǎng)、組織學(xué)檢驗(yàn)及活檢、影像學(xué)檢驗(yàn)及ADA、TB-DNA及IFN-γ檢驗(yàn)。記錄所有患者的病史、臨床表現(xiàn)及診斷結(jié)果，隨訪時(shí)間1～3個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)胸液涂片或培養(yǎng)有結(jié)核分枝桿菌；(2)胸膜活檢結(jié)果為優(yōu)干酪氧肉芽腫；(3)痰涂片有結(jié)核分枝桿菌，抗結(jié)核治療6～8周后胸腔積液明顯吸收并有影像學(xué)支持。以其中任何一條出現(xiàn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 ADA、TB-DNA及IFN-γ檢測方法 胸穿取胸水，當(dāng)天送檢ADA及INF-γ，另無菌前處理送檢TB-DNA。采用連續(xù)檢測法檢測ADA，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測IFN-γ。采用PCR法進(jìn)行TB-DNA定量分析。評價(jià)指標(biāo)為臨界點(diǎn)為：ADA>45 U/L, INF-γ>60 pg/ml,及TB-DNA為陽性；測定其中一項(xiàng)靈敏時(shí)為指標(biāo)至少一項(xiàng)為陽性，檢測其共同檢測共同效果時(shí)指標(biāo)為三者均為陽性。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 該組中所有胸腔積液患者的診斷結(jié)果中因結(jié)核性胸膜炎導(dǎo)致的患者共72例(結(jié)核組)，男46例，女26例；平均年齡(40.1±11.9)歲；其他非結(jié)核性胸膜炎胸腔積液患者共56例(非結(jié)核組)，平均年齡(39.7±15.4)歲；肺炎引起18例，肺炎旁胸腔積液24例，心源性心滲出液14例。

2.2 2組腹腔積液的IFN-γ、ADA及TB-DNA及TB-DNA檢測結(jié)果 2組患者的檢查數(shù)值、陽性率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 IFN-γ、ADA及TB-DNA及TB-DNA檢測結(jié)果比較

2.3 結(jié)核組患者各檢測方法結(jié)果比較ADA、TB-DNA及IFN-γ的診斷結(jié)果及病理檢驗(yàn)結(jié)果，其中包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度以及約登指數(shù)(Youden指數(shù))。見表2。

表2 對ADA、TB-DNA、IFN-γ及病理檢驗(yàn)結(jié)果價(jià)值評價(jià) %

2.4 3種以并聯(lián)形式進(jìn)行聯(lián)合檢測的診斷效能評價(jià)ADA或TB-DNA聯(lián)合檢測的靈敏度顯著高于其他組(P<0.05)；其他組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TB-DNA或IFN-γ的特異度較其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；約登指數(shù)比較，ADA或IFN-γ聯(lián)合檢驗(yàn)顯著高于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3種以并聯(lián)形式進(jìn)行聯(lián)合檢測的診斷效能評價(jià) %

2.5 3種檢測串聯(lián)聯(lián)合檢測的診斷效能評價(jià) 結(jié)果表明具有的特異性為99.98%，能夠顯著降低誤診率。其與各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.6 三種檢測單獨(dú)指標(biāo)及并聯(lián)檢測試驗(yàn)所得靈敏度及特異度的結(jié)果比較 見表5，圖1。

表4 3種檢測串聯(lián)聯(lián)合檢測的診斷效能評價(jià) %

表5 三種檢驗(yàn)方案及組合的靈敏度及特異度統(tǒng)計(jì)對比 %

圖1 三種檢測方法及聯(lián)合檢測效果評價(jià)圖

3 討論

結(jié)核性胸膜炎由結(jié)核分枝桿菌及代謝產(chǎn)物在超敏狀態(tài)下引起的機(jī)體胸膜炎癥進(jìn)而形成胸腔積液[3]。且該疾病患者的治療和預(yù)后對早期診斷具有更高的要求。取得細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)檢驗(yàn)是該診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。其操作主要是通過經(jīng)皮穿刺活檢、胸腔鏡活檢以及開胸等方法[4]。然而進(jìn)行活檢對技術(shù)的要求很高、且操作難度也很大，因此能夠在各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行廣泛普及存在難度[5]。并且其屬于有創(chuàng)性操作，病患的依從性較差[6]。于此同時(shí)該金標(biāo)準(zhǔn)的檢出陽性率也有較低的缺點(diǎn)。相對而言對胸水進(jìn)行常規(guī)檢測具有更強(qiáng)的實(shí)用性[7]。近年來胸腔積液中的細(xì)胞因子對胸腔積液性質(zhì)的鑒別診斷的應(yīng)用也越來越廣泛。本實(shí)驗(yàn)中對于結(jié)核組與非結(jié)核組2組患者的胸腔積液中進(jìn)行的干擾素釋放試驗(yàn)(γ-干擾素)、腺苷脫氨酶(ADA)、結(jié)核分枝桿菌脫氧核苷酸(TB-DNA)結(jié)果表明對ADA及IFN-γ這兩種種因子的檢測含量及其檢出陽性率上存在顯著差異，且2組間的TB-DNA陽性檢出率間也存在顯著差異(P<0.05)。表明三種檢測方法在對于結(jié)核性胸腔積液的診斷具有顯著意義。

應(yīng)用PCR技術(shù)對于肺外結(jié)核病的診斷中需要更多評估以及與金標(biāo)準(zhǔn)的比較評估。在本實(shí)驗(yàn)中對于TB-DNA的靈敏度為41.28%其較之于涂片法的4.56%具有顯著差異(P<0.05)。但相比與金標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)法的靈敏度即在本實(shí)驗(yàn)中36.9%依然存在優(yōu)勢。但是值得注意的是在本實(shí)驗(yàn)中有可能存在樣本處理不適當(dāng)、擴(kuò)增系統(tǒng)復(fù)雜等問題則間接造成臨床檢測結(jié)果存在誤差[11]。

IFN-γ是一種具有重要免疫作用的免疫調(diào)節(jié)因子。當(dāng)結(jié)核菌侵犯胸膜時(shí)，易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)[12]。一些研究結(jié)果表明，結(jié)核性胸腔積液是以CD4+輔助性T細(xì)胞(Th細(xì)胞)占主導(dǎo)的滲出性胸腔積液，Th1 細(xì)胞在進(jìn)行抵抗結(jié)核菌感染時(shí)會產(chǎn)生IFN-γ，因此結(jié)核性胸膜炎患者局部細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)而使得胸腔積液中IFN-γ的含量高于外周血腫的含量，使得對IFN-γ的特異性檢驗(yàn)具有重要的指導(dǎo)意義[13]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中采用的IFN-γ指標(biāo)測試結(jié)果為其靈敏度為76.49%、特異度為94.77%暗示其檢測指標(biāo)具有很好的指導(dǎo)效能。但是值得注意的是越來越多的研究表明，體內(nèi)IFN-γ分泌水平并不能完全反映機(jī)體的免疫保護(hù)水平。因此對于提高臨床診斷效率提出了更高的要求[14]。在結(jié)果中三種檢測對于結(jié)核性胸腔積液的檢查中IFN-γ的敏感度最高、TB-DNA的特異性最高。

本試驗(yàn)中對將3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合進(jìn)行的探索。其結(jié)果如下：在并聯(lián)試驗(yàn)中，ADA或IFN-γ組合具有最高的靈敏度，與其他組相比，有顯著差異(P<0.05)。而組合為TB-DNA或IFN-γ具有最高的特異性，與其他組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中約登指指數(shù)最高的組合為TB-DNA或IFN-γ，表明數(shù)據(jù)的真實(shí)性最好，有很好診斷價(jià)值。而串聯(lián)結(jié)果表明當(dāng)三種方法聯(lián)合使用時(shí)具有最好的特異性有利于降低對結(jié)核性胸腔積液患者的誤診率。

本實(shí)驗(yàn)表明，三種檢測方法分別單獨(dú)使用各自存在一定的局限性。其指標(biāo)對于結(jié)核性胸腔積液的診斷具有著優(yōu)異的診斷輔助功能，但是不能夠作為單獨(dú)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而通對于三種檢測方法的聯(lián)合使用研究表明，使用其中兩種極大增強(qiáng)對于該疾病的檢出靈敏度與特異度。成為臨床檢測過程中陽性檢出率低、活檢過程復(fù)雜等相關(guān)問題的一大解決方案。在臨床上能夠得到廣泛應(yīng)用，是一種能夠進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的對結(jié)核性胸腔積液進(jìn)行診斷的方法。值得在臨床上推廣使用。

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3 張瑛,孫亞蒙,徐欣暉,等.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核性疾病中的診斷價(jià)值.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2010,4:64-67.

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Comparison of diagnostic value of interferon release test, adenosine deaminase detection and DNA detection of mycobacterium tuberculosis in diagnosis of tuberculous pleuritis

LIYi*,HOUHongwei,SHIQingfang,etal.

*DepartmentofRespiratoryDiseases,HebeiProvincialChestHospital,Shijiazhuang050041,China

Objective To investigate the diagnostic value of interferon (IFN-γ) release test, adenosine deaminase (ADA) detection and DNA detection of mycobacterium tuberculosis (TB-DNA) in diagnosis of tuberculous pleuritis.Methods One hundred and twenty-eight patients were divided into tuberculous pleural effusion group and non-tuberculous pleural effusion group. The levels of ADA,TB-DNA,IFN-γ were detected in both groups to evaluate the sensitivity and specificity of the three factors in diagnosis of tuberculous pleuritis.Results There were significant differences in the levels of ADA and IFN-γ as well as positive detection rate of TB-DNA between tuberculous pleural effusion group and non-tuberculous pleural effusion group (P<0.05).Insinglefactordetection,thesensitivityofADAwashigherthanthatofgoldstandard,however,itsspecificitywassignificantlylowerthanthatintheothermethods(P<0.05).ThesensitivityofTB-DNAwas41.28%,whichwassignificantlyhigherthanthat(4.56%)ofsmearmethod(P<0.05),moreover,whichwasalsosuperiortothat(36.9%)ofgoldstandard.ThesensitivityandspecificityofIFN-γdetectionwas76.49%,94.77%,respectively,whichsuggestedthatthesedetectionindexeshadbetterdirectivesignificance.Incombinationdetection,thesensitivityofcombinationdetectionofADAwithIFN-γwasthehighest(P<0.05),andthespecificityofcombinationdetectionofTB-DNAwithIFN-γwasthehighest(P<0.05),inwhichtheYoudenindexofcombinationdetectionofTB-DNAwithIFN-γwasthehighest,moreover,thespecificityofpaialleldetectionwasthehighest(99.98%).Conclusion The single detection out of three methods is limited,thus,which can not be regarded as diagnostic criterium alone.However combination detection of two methods together can obviously enhance the sensitivity and specificity of diagnosis,which provides an new way to solve the problems of lower detection rate and complicated detection process.

interferon release test;adenosine deaminase; tuberculous pleurisy

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.007 ·論著·

050041 石家莊市，河北省胸科醫(yī)院呼吸科(李毅),感控處(侯宏偉)，內(nèi)分泌科(查月芳),結(jié)核科(馮秀莉、王建梅),急診科(馮彥景)；哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院放療科(石慶芳)

王建梅，050041 石家莊市，河北省胸科醫(yī)院；

E-mail：398256303@qq.com

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1002-7386(2017)03-0349-04

2016-03-21)