喉罩聯(lián)合肺保護性通氣在老年患者全麻中的應用

石力　趙小平　鐘純　鐘聲宏　劉詩穩(wěn)

[摘要] 目的 探討喉罩聯(lián)合肺部保護性通氣在老年患者全麻中的應用價值。 方法 將120例患者隨機分為喉罩聯(lián)合肺保護性通氣組（A組）與氣管插管常規(guī)通氣組（B組），每組各60例。A組誘導后置入喉罩，術中維持采用潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率14～20次/min，PEEP設為5 cmH2O。B組誘導后常規(guī)氣管插管，術中維持采用潮氣量10～12 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。記錄兩組T1、T2、T3患者平均動脈壓（MBP）、心率（HR）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、動脈血氣及術后肺部并發(fā)癥等指標。 結果 與T0比較，T1時A組HR、MBP無明顯變化（P>0.05），B組HR、MBP明顯升高（P<0.05）。T2時A組Ppeak、Pplat低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T2、T3時A組PaO2高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A、B兩組HR、MBP、PaCO2差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后隨訪3 d，B組肺部并發(fā)癥率明顯高于A組（P<0.05）。 結論 喉罩聯(lián)合肺保護性通氣在全麻中的應用能夠改善老年患者的氧合，減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 喉罩；肺保護性通氣；老年患者；全麻

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）01-0105-03

老年患者由于各系統(tǒng)退行性變，很容易出現(xiàn)循環(huán)呼吸功能紊亂，而手術創(chuàng)傷和全身麻醉期間的機械通氣可進一步誘發(fā)或加重肺損傷，從而導致一系列循環(huán)呼吸功能的劇烈變化，增加了手術風險[1]。有研究表明，全身麻醉期間保護性肺通氣策略能夠改善腹部手術后肺功能，降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[2，3]。老年手術患者采用喉罩實施肺保護性通氣，術后肺部并發(fā)癥如何？本文旨在觀察喉罩聯(lián)合肺保護性通氣在老年患者全麻中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年10月我院老年手術患者120例，男64例，女56例，年齡65～80歲，平均71.2歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術前心電圖、血常規(guī)、凝血功能、生化檢查輔助檢查均正常。隨機分為A組、B組（n=60），其他一般資料見表1，兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。手術時間<1 h或>4 h者、出血量>500 mL、術中輸過血制品患者均退出實驗，所有患者均簽署知情同意書，中途要求退出研究者，均不列入研究。

1.2 麻醉方法

所有患者均為擇期手術，術前禁食6 h，禁飲4 h，入手術室后常規(guī)開放靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度等。兩組患者麻醉誘導均采用芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg，喉罩置入或氣管插管完成后連接麻醉機進行機械通氣（FiO2 100%）。A組誘導后置入喉罩，術中維持采用潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率14～20次/min，PEEP設為5 cmH2O。B組誘導后常規(guī)氣管插管，術中維持采用潮氣量10～12 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。麻醉機氧流量設定為2 L/min，吸入純氧即氧濃度（FiO2）為1.0，吸呼比（I：E）設為1：2，呼吸頻率根據(jù)PETCO2進行調(diào)整，維持PETCO2為35～45 mmHg，術中以右美托咪定、瑞芬太尼、七氟醚維持合適的麻醉深度。手術結束后，待患者完全蘇醒，拔除喉罩或氣管導管，觀察30 min，生命體征平穩(wěn)送回病房。

1.3 監(jiān)測指標

記錄誘導前（T0）、插管/喉罩即刻（T1）、機械通氣1 h（T2）、拔管后30 min（T3）各時間點A、B兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MBP），于T0、T2、T3各時間點采集動脈血行血氣分析，記錄動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）。記錄術中氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）。觀察術后3 d肺部并發(fā)癥情況，其定義為發(fā)生以下6種新發(fā)狀況中的3種或3種以上：咳嗽、咳痰增加、胸痛、呼吸困難、心率>100次/min、體溫超過38°C[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學參數(shù)和呼吸參數(shù)比較

T0時間點，A、B兩組各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.187、0.214、0.189、0.259，P>0.05），與T0比較，T1時間點A組HR、MBP無明顯變化（P>0.05），B組HR、MBP明顯升高（P<0.05）。T2時A組Ppeak、Pplat低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T2、T3時A組PaO2高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A、B兩組PaCO2差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 術后肺部并發(fā)癥情況比較

術后隨訪3 d，A組3例發(fā)生肺部并發(fā)癥，B組7例發(fā)生肺部并發(fā)癥，明顯高于A組（P=0.014<0.05），見表3。

3討論

老年患者全身麻醉圍術期要求維持循環(huán)穩(wěn)定及保護臟器功能，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，這些均給麻醉醫(yī)師帶來了挑戰(zhàn)。喉罩使用簡單，對操作者技能要求低，放置成功率高。喉罩屬于聲門上通氣工具，制作柔軟，密封性好，避免咽喉及氣管黏膜損傷，在臨床麻醉中廣泛應用。還可以用于代替急救及困難氣道時氣管插管，對患者刺激性小，血流動力學穩(wěn)定，適宜用于老年患者麻醉[5]。本研究顯示，與T0時比較，T1時A組HR、MBP無明顯變化（P>0.05）。B組HR、MBP明顯升高（P<0.05），表明老年患者全麻喉罩操作對血流動力學影響較小，能夠維持血流動力學平穩(wěn)，與文獻報道一致。

老年患者由于術前常合并慢性氣管炎、阻塞性肺部疾病（COPD）等，存在不同程度的肺功能障礙，而且手術創(chuàng)傷、手術體位均可進一步損傷患者的肺功能[6]。老年患者胸廓順應性下降、肺纖維化、肺順應性下降、呼吸肌萎縮、功能殘氣量下降，易導致二氧化碳蓄積。全麻過程中，由于機械通氣本身并非生理性的，常規(guī)應用可能引起患者肺損傷或原有肺損傷加重，導致所謂的“呼吸機誘發(fā)肺損傷”，并已為大量的動物實驗和臨床研究所證實[7]。目前，機械通氣引起肺損傷的機制尚未完全清楚，但眾多研究認為機械通氣不僅導致肺組織結構性損傷且引起肺組織“生物學損傷”，肺泡的過度擴張、終末肺單位反復開放和關閉產(chǎn)生的剪切力加重肺的損傷，誘發(fā)嚴重的炎癥反應[8]。近年來提出來了“肺保護性通氣策略”：小潮氣量、呼氣末正壓、允許性高碳酸血癥以及壓力控制通氣等[9]。這一概念已日益受到麻醉醫(yī)師的重視。PEEP能夠增加功能殘氣量，避免肺泡萎陷，但PEEP低于5 cmH2O作用有限[10]，PEEP大于10 cmH2O則明顯增高氣道壓力，并增加胸內(nèi)壓，嚴重影響循環(huán)血流動力學[11]。全麻過程中維持小潮氣量通氣，設置適當?shù)腜EEP能夠維持肺泡處于開放狀態(tài)，避免肺泡反復擴張和萎陷，促進肺表面活性物質的生成和活性[12，13]。國內(nèi)學者觀察保護性通氣模式對脊柱融合術老年患者肺功能的影響，發(fā)現(xiàn)肺保護性通氣模式能夠有效改善老年脊柱融合術患者術后低氧血癥，減少肺部并發(fā)癥，對老年患者血流動力學無明顯影響[14]。根據(jù)文獻資料顯示，PEEP為5 cmH2O最適宜，可有效促進氧合，改善低氧狀態(tài)，并減少肺損傷的發(fā)生[15]。

本研究中以潮氣量6 mL/kg、PEEP 5 cmH2O觀察機械通氣在全麻過程中對老年患者肺功能的保護作用。結果顯示，T2時A組Ppeak、Pplat低于B組，T2、T3時A組PaO2高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明肺保護性通氣策略降低了患者氣道阻力，同時提高了機體氧合指數(shù)（氧合指數(shù)=PaO2/FiO2），發(fā)揮了全麻機械通氣期間肺功能的保護作用。術中采用適當PEEP，有效地保持了小氣道的開放，也避免了肺泡的萎陷和反復擴張，而對循環(huán)無明顯影響。本研究中，T2時A、B兩組HR、MBP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Severgnini P等[2]研究表明肺保護性通氣能降低機械通氣誘發(fā)的臨床肺部感染評分，本研究通過對術后3 d內(nèi)A、B兩組患者肺部并發(fā)癥的觀察也表明肺保護性通氣降低了全麻老年患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，喉罩聯(lián)合肺保護性通氣在全麻中的應用能改善老年患者的氧合，減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用，也符合當前提出的加速康復外科理念。

[參考文獻]

[1] Kang GR，Suh SW，Lee Io，et al. Preoperative Predictors of postoperative pulmonary complication in neuromuscular scliosis[J]. Jorthop Sci，2011，16（2）：139-147.

[2] Severgnini P，Selmo G，Lanza C，et al. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function[J].Anesthesiology，2013，118（6）：1307-1321.

[3] Spieth PM，Giildner A，Uhlig C，et al. Variable versus conventional lung protective mechanical ventilation during open abdominal surgery：Study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials，2014，15：155-156.

[4] 方波，李運，劉萍，等. 保護性通氣策略在老年髖關節(jié)手術全身麻醉期間的應用[J]. 實用藥物與臨床，2015，18（1）：43.

[5] 黃剛. 喉罩在老年人全身麻醉中的臨床應用[J]. 中國實用醫(yī)藥，2015，10（7）：17-19.

[6] L Xueyang，Z Liang，G Liangbin，et al. Effects of body position on vital signs and blood oxygen saturation of patients during percutaneous vertebroplasty[J]. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research，2011，15（30）：5679-5683.

[7] 鄧小明，姚尚龍，于布為，等. 現(xiàn)代麻醉學[M]. 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：2174.

[8] 黃東曉，王雁娟，曾因明，等. 老年患者呼吸機相關性肺損傷及全麻術中保護性肺通氣策略的應用[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31（4）：368.

[9] Ishikawa，Lohser J. One-lung ventilation and arterial oxygenation[J]. Current Opinion in Anesthesiology，2011，24（1）：24-31.

[10] 朱蔚琳，黃中華，張學剛，等. 保護性通氣策略對老年人術中肺順應性及氧合的影響[J]. 中國臨床新醫(yī)學，2012，5（6）：489-492.

[11] De Durante G，del Turco M，Rustichini L，et al. ARDSNet lower tidal volume ventilatory strategy may generate intrinsic positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med，2002，165（9）：1271-1274.

[12] Chess PR，Benson RP，Maniscalco WM，et al. Murine mechanical ventilation stimulates alveolar epithelial cell proliferation[J]. Exp Lung Res，2010，36（6）：331-341.

[13] Briel M，Meade M，Mercst A，et al. Higher vs lower positive endexpiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome：Systematic review and meta-analysis[J]. JAMA，2010，303（9）：865-873.

[14] 葛葉盈，袁力勇，姜曉紅，等. 保護性通氣模式對脊柱融合術老年患者肺功能的影響[J]. 中南大學學報：醫(yī)學版，2013，38（1）：81-85.

[15] Vegh T，Jegh T，Juhasz M，et al. Effects of different tidal volumes for one-lung ventilation on oxygenation with open chest condition and surgical manipulation：A randomized cross-over trial[J]. Momerva Anestesiologica，2013， 79（1）：24-32.

（收稿日期：2016-11-09）