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    胸腔鏡單純胸膜固定與肺大泡切除治療高齡COPD并頑固性氣胸患者的近期療效比較

    2017-03-31 22:32:32孔敏馬德華李曉東張健陳保富葉敏
    中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2017年1期
    關(guān)鍵詞:自發(fā)性氣胸肺氣腫胸腔鏡

    孔敏 馬德華 李曉東 張健 陳保富 葉敏華 葉中瑞 朱成楚

    [摘要] 目的 比較胸腔鏡單純胸膜固定與肺大泡切除治療高齡COPD并頑固性氣胸患者的近期療效。 方法 2006年1月~2016年1月,分別采用胸腔鏡單純胸膜固定、胸腔鏡下肺大泡切除兩種術(shù)式治療年齡>75歲、合并慢性阻塞性肺氣腫的頑固性自發(fā)性氣胸患者分別為38、34例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療情況、術(shù)后胸引管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胸管持續(xù)漏氣情況以及氣胸復(fù)發(fā)情況等。 結(jié)果 單純胸膜固定組(Ⅰ組)與肺大泡切除組(Ⅱ組)在年齡、性別、患側(cè)構(gòu)成比方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅰ組與Ⅱ組手術(shù)時(shí)間分別為(35.92±11.02)min、(55.91±26.53)min,術(shù)中出血量分別為(19.08±8.76)mL、(34.18±20.58)mL,術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療分別為2例(5.26%)、4例(11.76%),術(shù)后帶管時(shí)間分別為(8.66±5.68)d、(14.71±12.47)d,術(shù)后住院天數(shù)分別為(9.32±5.03)d、(13.44±7.29)d,術(shù)后持續(xù)漏氣情況分別為4例(10.53%)、12例(35.29%),復(fù)發(fā)6例(15.79%)、4例(11.76%);在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸引管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胸管持續(xù)漏氣情況方面,單純胸膜固定組優(yōu)于肺大泡切除組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在術(shù)后轉(zhuǎn)ICU、復(fù)發(fā)方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 對(duì)于高齡COPD并頑固性氣胸患者,胸腔鏡下單純胸膜固定術(shù)安全、有效,是一種可行的外科處理方法。

    [關(guān)鍵詞] 自發(fā)性氣胸;肺氣腫;胸腔鏡;高齡

    [中圖分類號(hào)] R561.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2017)01-0036-04

    自發(fā)性氣胸是高齡慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者的常見急癥之一,其癥狀重,危險(xiǎn)性大,因患者多合并多種基礎(chǔ)疾病,臨床治療比較復(fù)雜[1,2]。經(jīng)胸管引流后肺復(fù)張較慢、難以短時(shí)間自行愈合或者持續(xù)漏氣、多次發(fā)作,導(dǎo)致頑固性難治性氣胸。胸腔鏡手術(shù)已被證實(shí)是治療該類疾病有效的方法之一[3,4],常見術(shù)式包括胸腔鏡下肺大泡切除(含肺減容手術(shù))、胸腔鏡下胸膜固定術(shù)。我科近十年來(lái)采用上述兩種術(shù)式治療COPD合并頑固性氣胸高齡患者72例,現(xiàn)總結(jié)分析近期療效報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    回顧性分析2006年1月~2016年1月本科接受胸腔鏡手術(shù)的COPD合并頑固性氣胸高齡患者。

    納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>75歲在本院接受胸腔鏡下粘連松解+胸膜固定術(shù)或胸腔鏡下肺大泡切除/縫扎+胸膜固定術(shù)的COPD合并頑固性氣胸患者。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床信息不全、隨訪資料不全的病例。

    根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),共入組72例。72例患者臨床癥狀多以胸悶、氣促或呼吸困難伴胸痛主訴入院,既往均有超過(guò)10年程度不同的COPD病史,其中合并支氣管哮喘者17例。由外院帶胸腔閉式引流入院23例。胸片和胸CT檢查提示肺氣腫和氣胸改變,左側(cè)及右側(cè)均為36例;氣胸發(fā)作3次及以上者31例,2次者22例,1次者19例。

    所有患者術(shù)前均已詳細(xì)告知可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益情況并取得知情同意書。根據(jù)接受胸腔鏡手術(shù)方式的不同,分為胸腔鏡下粘連松解+胸膜固定組(單純胸膜固定組,Ⅰ組),胸腔鏡下肺大泡切除/縫扎+胸膜固定術(shù)組(肺大泡切除組,Ⅱ組)。其中Ⅰ組38例,男34例、女4例,年齡(78.08±3.46)(75~85)歲;Ⅱ組34例,男32例、女2例,年齡(77.71±2.59)(75~90)歲。兩組患者基礎(chǔ)疾病等臨床資料見表1。

    1.2 術(shù)前基礎(chǔ)治療

    兩組術(shù)前輔助檢查、呼吸道準(zhǔn)備相同。①胸腔閉式引流治療:臨床癥狀明顯即靜息狀態(tài)下亦感胸悶氣促或呼吸困難、或胸片或胸部CT提示肺壓縮>50%行胸腔閉式引流術(shù)或胸腔ARROW管留置術(shù)。胸腔閉式引流位置選擇患側(cè)腋中線第7肋或第6肋,選擇此位置的目的在于術(shù)中可利用該切口作為胸腔鏡置鏡孔,胸腔ARROW管一般選擇腋前線第3肋或鎖骨中線第2肋間入口,并根據(jù)影像學(xué)檢查判定避開胸腔局部粘連。②抗生素治療:術(shù)前半小時(shí)給予抗生素預(yù)防治療。③呼吸道準(zhǔn)備:常規(guī)予以氣道霧化、低流量吸氧、祛痰、止咳、平喘等治療。④合并癥治療:高血壓、糖尿病等合并癥予以對(duì)癥治療,血壓及血糖控制水平同其他胸部手術(shù)圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3 手術(shù)方法

    兩組分別有31、29例采用雙腔氣管插管麻醉,分別有7、5例采用保留自主呼吸的喉罩麻醉。由同一主刀醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。

    Ⅰ組(單純胸膜固定組)方法:采用側(cè)臥位,腋中線第7肋或第6肋間為腔鏡觀察孔置入胸腔鏡,腋前線第3肋間為主操作孔,根據(jù)術(shù)中探查所見也可在腋后線第5肋或第6肋間加一副操作孔。進(jìn)胸后探查分離條索狀局部粘連,如為致密狀粘連,亦選擇不分離,胸腔注水鼓肺探查漏氣處,利用4-0普利靈針線局部修補(bǔ),吸盡液體,利用碘酊棉球行壁層胸膜摩擦,胸膜腔彌漫性噴灑滑石粉行胸膜固定。第3肋間及第7肋間常規(guī)各留置胸腔引流管一枚,胸腔引流管剪多個(gè)側(cè)孔分別經(jīng)前、后胸腔送至胸膜頂。

    Ⅱ組(肺大泡切除組)手術(shù)方法:體位及腔鏡孔、操作孔同Ⅰ組,徹底分離粘連,顯露肺大泡,利用腔鏡下直線型切割閉合器(部分合用管狀奈維)切除肺大泡及局限肺氣腫,胸腔注水鼓肺探查漏氣處,必要時(shí)利用4-0普利靈針線局部修補(bǔ),吸盡液體,利用碘酊棉球行壁層胸膜摩擦,胸膜腔彌漫性噴灑滑石粉行胸膜固定。第3肋間及第7肋間常規(guī)各留置胸腔引流一枚。

    1.4 術(shù)后處理方法

    兩組術(shù)后處理措施相同:①抗生素預(yù)防感染,多用于術(shù)后48 h;②氣道霧化,選用吸入性糖皮質(zhì)激素及氣道擴(kuò)張劑;③術(shù)后靜滴小劑量糖皮質(zhì)激素1~3 d,通常使用甲強(qiáng)龍針40 mg qd;④確切鎮(zhèn)痛,呼吸功能鍛煉;⑤胸腔閉式引流接低負(fù)壓。

    1.5 觀察指標(biāo)

    觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(mL)、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療例數(shù)、術(shù)后胸引管留置時(shí)間(d)、術(shù)后住院天數(shù)(d)、術(shù)后持續(xù)漏氣情況(引流管漏氣超過(guò)2周)、隨訪復(fù)發(fā)情況等。

    1.6隨訪

    術(shù)后隨訪主要采用門診和電話兩種方式,出院1周以及1個(gè)月各門診隨訪1次,以后每3~6個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)間(43.11±27.82)(9~118)個(gè)月。氣胸復(fù)發(fā)者需取得影像學(xué)證據(jù)。

    1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包處理。正態(tài)分布計(jì)量資料用(x±s)表示,比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    單純胸膜固定組手術(shù)時(shí)間(35.92±11.02)min、術(shù)中出血量(19.08±8.76)mL、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療2例(5.26%)、術(shù)后帶管時(shí)間(8.66±5.68)d、術(shù)后住院天數(shù)(9.32±5.03)d、術(shù)后持續(xù)漏氣情況(引流管漏氣超過(guò)2周)4例(10.53%)、復(fù)發(fā)6例(15.79%)。

    肺大泡切除組手術(shù)時(shí)間(55.91±26.53)min、術(shù)中出血量(34.18±20.58)mL、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療4例(11.76%)、術(shù)后帶管時(shí)間(14.71±12.47)d、術(shù)后住院天數(shù)(13.44±7.29)d、術(shù)后持續(xù)漏氣情況(引流管漏氣超過(guò)2周)12例(35.29%)、復(fù)發(fā)4例(11.76%)。

    兩組間各手術(shù)指標(biāo)比較,在術(shù)后轉(zhuǎn)ICU、復(fù)發(fā)方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸引管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后持續(xù)漏氣情況方面,單純胸膜固定組優(yōu)于肺大泡切除組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    3 討論

    慢性阻塞性肺氣病(COPD)是最常見的老年疾病之一[5],在我國(guó),因?yàn)榭諝馕廴炯叭丝诶淆g化,COPD更顯普遍[6]。自發(fā)性氣胸則是此類病人群體中嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)病的解剖機(jī)制是在肺氣腫、彌漫性肺纖維化等慢性阻塞性疾病的基礎(chǔ)上肺大泡破裂。特別對(duì)于高齡COPD患者,肺功能均受到較大損害,多合并有呼吸衰竭以及其他循環(huán)、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患,一旦出現(xiàn)氣胸,易出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸道癥狀,如果病情得不到緩解,可很快出現(xiàn)心肺功能衰竭[1,2]。此外,因患者呈彌漫性肺氣腫樣改變、肺質(zhì)量差,且多伴有局限性胸膜粘連,胸腔閉式引流后也極易復(fù)發(fā)或持續(xù)漏氣,出現(xiàn)頑固性難治性氣胸,是臨床治療的難點(diǎn)。本文高齡患者中有近一半(43%)病例出現(xiàn)過(guò)3次以上的氣胸發(fā)作。

    胸腔鏡手術(shù)是處理高齡COPD合并頑固性氣胸的有效方法之一[7-9],其手術(shù)適應(yīng)證意見尚未統(tǒng)一[4,10],麻醉方法包括傳統(tǒng)氣管插管麻醉、保留自主呼吸喉罩麻醉,手術(shù)切口選擇也有多種,包括單孔、兩孔或多孔操作[2,11-14]。最常用的手術(shù)方法是采用腔鏡下直線切割器切除/縫合肺大皰、局限性肺氣腫,該術(shù)式有效地消除了肺大皰破裂的基礎(chǔ)、減少了無(wú)效肺通氣,類似于肺減容手術(shù),理論上可以使高齡COPD合并頑固性氣胸患者呼吸功能獲益[5,15-17]。然而,該方法的弊端在于因?yàn)榇祟惢颊叻谓M織質(zhì)量通常較差,常出現(xiàn)切緣和縫合針眼持續(xù)漏氣,且修補(bǔ)困難,經(jīng)久不愈,術(shù)后肺漏氣較多且?guī)Ч軙r(shí)間較長(zhǎng),甚至因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)相反的結(jié)果[18,19]。

    權(quán)衡合并多種基礎(chǔ)疾病的高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后獲益的問(wèn)題,胸腔鏡下單純行胸膜固定是另外一種選擇。實(shí)行胸腔鏡下單純行胸膜固定方法很多,可使用包括高滲葡萄糖、滑石粉懸濁液等藥物、甚至自體血等以誘發(fā)無(wú)菌或變態(tài)反應(yīng)的胸膜炎,加快胸膜粘連程度以阻止漏氣[20-23]。實(shí)施單純胸腔鏡下胸膜固定的機(jī)制在于:高齡合并COPD患者肺大皰多發(fā)或呈彌漫性改變,難以徹底手術(shù)切除;術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)漏氣難以達(dá)到預(yù)期效果;此外,常合并多種基礎(chǔ)疾病,麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。單純胸膜固定,就是最大限度地促使臟層和壁層胸膜粘連,封閉胸膜腔,消除氣胸發(fā)生的解剖基礎(chǔ)。相對(duì)而言,胸腔鏡下單純胸膜固定手術(shù)時(shí)間、難度及創(chuàng)傷相對(duì)較小,術(shù)后因切緣持續(xù)漏氣風(fēng)險(xiǎn)降低。與內(nèi)科經(jīng)胸腔閉式引流管注入粘連劑進(jìn)行胸膜固定比較,其優(yōu)勢(shì)在于可以部分松解局部粘連,直視下可予以胸膜粘連確切。但這種術(shù)式從某種意義上說(shuō)也是一種姑息性的手術(shù),其根本目的在于解決高齡患者頑固性氣胸的漏氣問(wèn)題,對(duì)于改善患者肺功能及肺通氣/血流比失衡等基礎(chǔ)肺疾病可能無(wú)直接獲益,且復(fù)發(fā)幾率大于肺大泡切除[24,25],也有同行持不同觀點(diǎn),認(rèn)為胸膜固定并不會(huì)降低氣胸的復(fù)發(fā)率[26]。本文38例75歲以上COPD合并頑固性氣胸患者實(shí)施胸腔鏡下單純胸膜固定,其復(fù)發(fā)率為15.79%,且大部分復(fù)發(fā)病例均予以胸腔穿刺或引流后緩解,充分考慮術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后恢復(fù)情況,復(fù)發(fā)率在完全可接受范圍之內(nèi)。與胸腔鏡下肺大泡切除治療COPD合并頑固性氣胸高齡患者近期療效比較,單純行胸腔鏡下胸膜固定組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后持續(xù)漏氣情況更優(yōu),而術(shù)后復(fù)發(fā)情況高于肺大泡切除組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    綜上所述,對(duì)于高齡COPD并頑固性氣胸患者,胸腔鏡下單純胸膜固定術(shù)安全、有效,是一種可行的外科處理方法。

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    (收稿日期:2016-11-08)

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