妊娠合并血小板減少癥患者不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后出血和新生兒窒息的影響

馬俊如

妊娠合并血小板減少癥(gestational thrombocytopenia，GT) 是指妊娠期行血常規(guī)檢查，血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L者，是妊娠合并血液系統(tǒng)疾病中僅次于貧血的第二大血液系統(tǒng)疾病[1]。由于在分娩過程中容易造成產(chǎn)后出血、新生兒顱內(nèi)出血、增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上受到重視。本文旨在探討不同分娩方式對(duì)GT患者妊娠結(jié)局的影響。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：回顧性分析2006年1月至2014年4月入住成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科的329例GT孕婦的分娩情況，依據(jù)分娩方式分為陰道分娩組76例和剖宮產(chǎn)組253例，同期活產(chǎn)孕婦總數(shù)為13 163例，GT孕婦占2.5%(329/13 163)。將入院時(shí)血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)<100×109/L且活產(chǎn)的孕婦作為妊娠合并血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)。陰道分娩組年齡19～42歲，其中初產(chǎn)婦22人，經(jīng)產(chǎn)婦54人；孕次1～6次，產(chǎn)次0～3次，孕周33+4～41+5周。剖宮產(chǎn)組年齡 17～42歲，其中初產(chǎn)婦93人，經(jīng)產(chǎn)婦160人；孕次1～7次，產(chǎn)次0～3次，孕周36+3～41+3周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、產(chǎn)次和孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.GT嚴(yán)重程度分型：根據(jù)血小板計(jì)數(shù)將其嚴(yán)重程度分為四度，輕度為血小板計(jì)數(shù)(70～99)×109/L，中度為血小板計(jì)數(shù)(30～69)×109/L，重度為血小板計(jì)數(shù)(10～29)×109/L，極重度為血小板計(jì)數(shù)<10×109/L。

表1 兩組孕婦一般情況比較

3.治療：(1)孕期監(jiān)護(hù)及治療。對(duì)于孕檢期間發(fā)現(xiàn)GT患者給予足夠重視，血常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)>70×109/L無明顯出血傾向患者可以不予處理，每月復(fù)查血常規(guī)。血小板計(jì)數(shù)在(50～69)×109/L患者給予咖啡酸片口服，定期復(fù)查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)(30～49)×109/L孕婦可以提前預(yù)產(chǎn)期一周住院，給予潑尼松靜滴，1次/天，7 d為一個(gè)療程。如果血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L，則聯(lián)合使用丙種球蛋白治療。

(2)分娩期處理：如果孕婦產(chǎn)兆發(fā)作沒有得到及時(shí)治療，無論經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)，均給予備血(紅細(xì)胞懸液)和血漿，產(chǎn)前肌注維生素K1，在胎兒娩出后加強(qiáng)子宮收縮藥如縮宮素、米索前列醇或卡前列甲酯栓、卡前列素氨丁三醇注射液以及氨甲環(huán)酸、鈣劑等加強(qiáng)止血，視具體情況而定。對(duì)于擇期剖宮產(chǎn)孕婦，血小板計(jì)數(shù)>70×109/L孕婦可以考慮硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉或腰麻，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)(50～69)×109/L孕婦麻醉方式視是否輸入血小板、出血傾向和麻醉師經(jīng)驗(yàn)水平?jīng)Q定；對(duì)于血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L孕婦麻醉一律使用全麻，如果有條件則在輸入新鮮機(jī)采血小板后立即手術(shù)；血小板計(jì)數(shù)在(30～50)×109/L之間最好能夠輸入1個(gè)治療量血小板后再手術(shù)；血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L有條件的話則輸入2個(gè)治療量機(jī)采新鮮血小板后再進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

結(jié)果

1.兩組產(chǎn)婦血小板減少嚴(yán)重程度比較：陰道分娩組血小板減少程度為輕度的有24例，中度50例，重度2例，極重度0例。剖宮產(chǎn)組血小板減少程度為輕度的有38例，中度178例，重度5例，極重度2例。見表2。

表2 兩組孕婦血小板減少嚴(yán)重程度分型[例(%)]

2.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和兩組新生兒窒息情況比較:陰道分娩組產(chǎn)后出血4人，占分娩總數(shù)5.3%；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血15人，占分娩總數(shù)5.9%，兩組產(chǎn)后出血比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰道分娩組孕婦由于入院時(shí)多數(shù)產(chǎn)兆已經(jīng)發(fā)作，來不及預(yù)約血小板輸注，產(chǎn)婦無臟器出血、會(huì)陰及軟產(chǎn)道血腫和新生兒頭顱血腫病例。

陰道分娩組新生兒窒息4人，占新生兒總數(shù)5.3%(4/76)，其中輕度窒息3人，重度窒息1人。剖宮產(chǎn)組新生兒窒息21人，占新生兒總數(shù)8.3%(21/253)，其中輕度窒息14人，重度窒息7人。兩組新生兒窒息比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

見表3。

表3 兩組孕婦分娩期并發(fā)癥比較[例(%)]

3.剖宮產(chǎn)組手術(shù)指征及麻醉情況：剖宮產(chǎn)組有28例在手術(shù)前進(jìn)行了機(jī)采新鮮血小板輸入治療。麻醉方式中全麻147例，腰硬聯(lián)合麻醉100例，硬膜外麻醉6例。手術(shù)指征以社會(huì)因素居多，為81例，余下依次為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥33例，胎兒宮內(nèi)窘迫29例，產(chǎn)道異常49例(其中頭盆不稱24例，骨盆狹窄2例，疤痕子宮23例)，羊水過少15例，胎位異常10例(其中臀位5例，枕后位5例)，產(chǎn)程異常15例(潛伏期延長(zhǎng)5例，活躍期停滯6例，第一產(chǎn)程停滯1例，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)3例)，子癇5例，前置胎盤6例，引產(chǎn)失敗5例，妊娠合并子宮肌瘤1例，妊娠期糖尿病1例，臍帶繞頸兩周1例，肝功異常1例，雙胎妊娠1例。部分病例合并不止一種手術(shù)指征。剖宮產(chǎn)組無麻醉相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，出現(xiàn)腹壁血腫1例，經(jīng)清除血腫二次縫合后痊愈。無新生兒頭顱血腫病例出現(xiàn)。

討論

1.發(fā)生率:GT發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)樂怡平等[2]報(bào)道GT發(fā)病率為1.89%，本文GT發(fā)生率為2.49%，高于該報(bào)道，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

2.病因及診斷：隨著妊娠的進(jìn)展，孕婦血容量的增加大于血細(xì)胞數(shù)量的增加，使血液處于稀釋狀態(tài)，可能這是導(dǎo)致妊娠中后期出現(xiàn)生理性貧血和血小板計(jì)數(shù)下降的原因。周樂等[3]對(duì)2 665例健康孕婦血小板水平進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠進(jìn)展，健康孕婦孕期血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)，95%健康孕婦的血小板計(jì)數(shù)>80×109/L。對(duì)于妊娠期血小板減少癥的病因，楊仁池[4]綜述認(rèn)為主要包括妊娠特異性和妊娠非特異性兩大類，妊娠特異性最常見的原因?yàn)槿焉锲谙嚓P(guān)性血小板減少(pregnancy associate thrombocytopenia ，PAT)和妊娠期高血壓疾病(包括先兆子癇、子癇以及HELLP綜合征)，妊娠非特異性原因主要有免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia,ITP )、繼發(fā)性ITP、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、B型血管性血友病、先天性血小板減少、血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenia purpura ,TTP )、溶血性尿毒綜合征、抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、病毒感染、營(yíng)養(yǎng)不良、脾臟功能亢進(jìn)等。當(dāng)然，再生障礙性貧血和惡性腫瘤等也可見于孕婦。對(duì)于GT的診斷，主要依靠病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和彩超、骨髓穿刺等輔助檢查，必要時(shí)還要進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查。樂怡平等[2]對(duì)349例妊娠合并血小板減少患者中的211例患者進(jìn)行血小板抗體檢查，陽性患者33例，106例患者進(jìn)行骨髓穿刺檢查，確診再障1例，白血病3例，無不良事件發(fā)生。但孕期骨髓穿刺檢查畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，一般孕婦難以接受，只有在必要情況下結(jié)合患者病情及患者意愿和所在醫(yī)院的診療技術(shù)水平綜合考慮實(shí)施。謝仁偉等[5]對(duì)2 038例妊娠晚期孕婦進(jìn)行血小板抗體檢查，結(jié)果提示血小板抗體陽性率與妊娠次數(shù)密切相關(guān)，隨妊娠次數(shù)增加而增加。至于其他原因引起的妊娠期血小板減少癥，則有相應(yīng)的臨床癥狀與診斷標(biāo)準(zhǔn)。鞏敏紅等[6]對(duì)GT進(jìn)行血小板參數(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，明確血小板參數(shù)的變化是明確血小板減少癥病因的重要途徑，可參照PLT、PCT、MPV、PDW參數(shù)的變化特點(diǎn)，確定產(chǎn)婦血小板減少病因，指導(dǎo)其治療。本文報(bào)道的病因中，多為妊娠期血小板減少癥，其余為妊娠期高血壓性疾病和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。

3.治療及分娩相關(guān)問題：(1)妊娠期治療。妊娠合并血小板減少大多于妊娠中晚期出現(xiàn)，且隨著孕產(chǎn)期的臨近，血小板計(jì)數(shù)會(huì)進(jìn)一步下降，對(duì)于血常規(guī)顯示血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上的妊娠合并血小板減少的孕期治療，主要口服藥有咖啡酸片[7]。而對(duì)于血常規(guī)顯示血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以下的妊娠合并血小板減少的孕婦應(yīng)收入院治療，給予糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白治療，能起到一定的治療效果。楊國(guó)蕓等[7]應(yīng)用地塞米松和大劑量免疫球蛋白靜脈注射治療58例GT患者，分娩前血小板數(shù)量明顯提高。本文患者在孕檢和產(chǎn)前依據(jù)血小板減少程度給予口服咖啡酸片和激素治療以及激素聯(lián)合丙種球蛋白治療，均取得了一定的效果。

(2)分娩期治療及分娩方式的選擇。GT的分娩方式存在一定的爭(zhēng)論，認(rèn)為兩種分娩方式均存在一定的弊端。認(rèn)為陰道分娩對(duì)于母親來說，加用腹壓時(shí)因?yàn)橥庵芎椭袠徐o脈壓升高，有誘發(fā)腦出血及消化道出血的危險(xiǎn)。對(duì)于新生兒來說，產(chǎn)道擠壓亦有發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。而妊娠合并血小板減少的孕婦行剖宮產(chǎn)亦會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，剖宮產(chǎn)只應(yīng)用于有產(chǎn)科指征的孕婦。對(duì)于妊娠合并血小板減少孕婦，關(guān)于分娩方式的選擇，目前比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上的足月孕婦，產(chǎn)兆發(fā)作后無剖宮產(chǎn)指征，可以考慮陰道試產(chǎn)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程變化，盡量避免急產(chǎn)和滯產(chǎn)，分娩時(shí)若有必要行會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)，側(cè)切口嚴(yán)密止血，仔細(xì)縫合，防止會(huì)陰血腫形成，盡量不用胎頭吸引術(shù)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，以免形成胎頭血腫和軟產(chǎn)道損傷。劉金霞[9]對(duì)45例妊娠合并血小板減少的孕婦經(jīng)陰道分娩總結(jié)認(rèn)為陰道分娩不增加產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)，新生兒亦未發(fā)生顱內(nèi)出血。對(duì)于有剖宮產(chǎn)指征孕婦，麻醉可以選擇腰硬聯(lián)合麻醉或單獨(dú)的腰麻或硬膜外麻醉，可以根據(jù)孕婦的具體要求和麻醉師的意愿以及醫(yī)院的具體條件決定[10-11]。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以下的足月孕婦，無出血傾向時(shí)，可以考慮陰道分娩，有出血傾向時(shí)，應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，在剖宮產(chǎn)術(shù)前1小時(shí)輸入血小板懸液，盡可能使血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上，必要時(shí)術(shù)中、術(shù)后再次輸注，以保持短期血小板升高，防止術(shù)時(shí)或術(shù)后發(fā)生腹部切口出血、子宮出血、顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血的發(fā)生。麻醉以靜吸復(fù)合麻醉的全麻為主，避免腰麻或硬膜外麻醉導(dǎo)致的椎管內(nèi)出血及血腫形成。胎兒娩出后及時(shí)使用縮宮素，防止和減少產(chǎn)后出血的發(fā)生[12]。本文妊娠合并血小板減少的患者經(jīng)陰道分娩76例，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩253例，兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較無明顯差異，新生兒窒息發(fā)生率也未見明顯差異，剖宮產(chǎn)組麻醉方式中全麻、腰硬聯(lián)合麻醉和腰麻均未出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。說明妊娠合并血小板減少的患者不論采取陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，也不論采取何種麻醉方式，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分、得當(dāng)，均能安全度過分娩。

總之，GT病因多樣，孕期加強(qiáng)產(chǎn)檢，產(chǎn)時(shí)根據(jù)血小板減少的嚴(yán)重程度以及產(chǎn)科因素采取個(gè)體化治療方案可以獲得良好的妊娠結(jié)局。

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