中樞神經(jīng)細胞瘤術中超聲的應用價值

王立淑，何文，林松

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

a.超聲科；b.神經(jīng)外科，北京 100050

中樞神經(jīng)細胞瘤術中超聲的應用價值

王立淑a，何文a，林松b

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

a.超聲科；b.神經(jīng)外科，北京 100050

目的探討術中超聲在中樞神經(jīng)細胞瘤手術中的應用價值。方法選取38例中樞神經(jīng)細胞瘤患者應用術中超聲輔助手術（研究組），選取同期手術的38例中樞神經(jīng)細胞瘤患者未應用術中超聲輔助手術（對照組）。記錄中樞神經(jīng)細胞瘤的術中超聲表現(xiàn)，比較兩組患者的手術時間及腫瘤全切除率。結果術中超聲對中樞神經(jīng)細胞瘤的顯示率為100%。研究組手術時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。術中超聲判斷殘余腫瘤敏感度100%，特異度為96.9%。結論術中超聲可準確定位中樞神經(jīng)細胞瘤，顯著縮短手術時間，并可以準確、敏感地發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤，在中樞神經(jīng)細胞瘤的手術中具有重要價值。

術中超聲；中樞神經(jīng)細胞瘤；顱內腫瘤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；超聲診斷

引言

中樞神經(jīng)細胞瘤是一種少見的神經(jīng)來源的腦室內腫瘤，是由Hasson等[1]于1982年首次提出的一種新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元腫瘤。根據(jù)2000年WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類屬于神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元膠質瘤（WHOⅡ級）。中樞神經(jīng)細胞瘤外科治療的目的是通過最大限度的切除腫瘤而控制腫瘤的生長和復發(fā)，同時以最小的副損傷最大程度的保護神經(jīng)功能。術中超聲具有方便、快捷、經(jīng)濟、實時、無創(chuàng)等優(yōu)點，可以在術中準確定位腫瘤，引導手術入路，腫瘤切除后即刻判斷腫瘤切除程度，及時發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤。術中超聲在我院神經(jīng)外科顱內膠質瘤及顱內動靜脈畸形手術中應用較為廣泛，對中樞神經(jīng)細胞瘤的術中超聲應用也取得了一些經(jīng)驗，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2010年5月～2015年5月我院神經(jīng)外科收治的側腦室中樞神經(jīng)細胞瘤患者38例，男性17例，女性21例，年齡21～45歲，平均年齡（38.6±7.5）歲。38例患者均應用術中超聲輔助手術過程。

選取同期收治的未應用術中超聲的側腦室中樞神經(jīng)細胞瘤手術患者38例為對照組，其中男性19例，女性19例，年齡25～50歲，平均年齡（42.7±10.3）歲。

1.2 儀器與方法

采用Aloka α10以及GE Logiq 5 彩色多普勒超聲診斷儀，術中專用小凸陣探頭，頻率為3.5～8.0 MHz。

術前常規(guī)行頭顱CT及MRI檢查，初步明確診斷，依據(jù)腫瘤部位采取相應的手術入路。對患者常規(guī)開顱，去骨瓣，術中專用探頭表面涂耦合劑，外套無菌塑料套，經(jīng)硬膜外或直接在腦組織表面探測。二維及彩色多普勒超聲定位病灶，確定其位置、深度、大小、范圍及其與周邊組織結構的關系。由神經(jīng)外科醫(yī)師設計到達病灶區(qū)域最短路徑，依據(jù)該定位信息指引皮層切口和手術路徑，手術過程中可隨時進行超聲掃查以糾正手術路徑。

神經(jīng)外科醫(yī)師判斷腫瘤切除完全后，徹底止血并取出殘腔內止血材料，應用生理鹽水沖洗殘腔2～3次后灌注生理鹽水，將超聲探頭置于生理鹽水中及瘤腔周圍腦表面進行全面掃查。超聲掃查由經(jīng)過一定超聲技術培訓并具有術中超聲應用經(jīng)驗一年以上的神經(jīng)外科醫(yī)師進行；超聲圖像的識別由具有豐富術中超聲經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師完成。

超聲檢查對殘余腫瘤判斷標準為腦室內殘存有偏強回聲團；術中超聲判斷有殘余腫瘤時，對殘余腫瘤進行活檢，并在對應的超聲圖像上進行標記，將活檢組織送病理檢查。腫瘤完全切除標準為腦室內無異常偏強回聲。術后3 d所有患者均行MRI檢查，判斷腫瘤切除程度。

應用術中超聲輔助手術的38例患者為研究組，未應用術中超聲輔助手術的38例患者為對照組。比較兩組手術時間及腫瘤切除率。手術時間的計算為開顱后為手術開始時間，開始計時，術者徹底止血后為手術結束時間，計時結束。所有患者術后3 d內復查MRI，判斷腫瘤切除程度。

1.3 統(tǒng)計學分析方法

應用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 術前掃查

術前掃查對38例患者均可顯示腫瘤，術中超聲對中樞神經(jīng)細胞瘤的顯示率為100%。中樞神經(jīng)細胞瘤術中超聲聲像圖表現(xiàn)：腦室內混合回聲團塊，邊界清晰，形態(tài)欠規(guī)則，可見多發(fā)無回聲囊變區(qū)及強回聲鈣化灶，典型者呈“蜂窩”樣或“肥皂泡”樣改變，見圖1～3，與MRI的影像學表現(xiàn)相似[2-3]。

研究組及對照組術后患者恢復基本順利，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。

圖1 彩色多普勒血流成像顯示中樞神經(jīng)呈典型“肥皂泡”樣改變

圖2 彩色多普勒血流成像顯示腫瘤內部及周邊的血流信號

圖3 術前MRI矢狀位示中樞神經(jīng)細胞瘤

2.2 研究組和對照組手術時間的比較

研究組手術時間明顯短于對照組，見表1。

表1 研究組及對照組手術時間的比較

2.3 術后復查

術后復查MRI提示研究組腫瘤全切除33例，次全切除5例；對照組腫瘤全切除24例，次全切除7例，部分切除7例。切除率包括全切除腫瘤及次全切除腫瘤，研究組腫瘤切除率為（33+5）/38=100%，對照組腫瘤切除率為（24+7）/38=81.6%。

在研究組全切除的33例病例中，手術過程中，術中超聲發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤7例，見圖4，及時提示手術醫(yī)師繼續(xù)切除，術中病理證實術中超聲發(fā)現(xiàn)的6例腦室內偏強回聲為殘余腫瘤，超聲引導下術者繼續(xù)切除腫瘤，術后MRI證實超聲引導下腫瘤全切除，1例腦室內偏強回聲為積血，術中清除積血后再次超聲探查顯示腫瘤全切除。術中超聲判斷殘余腫瘤與術后核磁對照提示，見表2，超聲判斷殘余腫瘤敏感度為6/6=100%，特異度為31/32=96.9%，誤診率（假陽性率）為1/32=3.1%，漏診率（假陰性率）為0。

表2 38例中樞神經(jīng)細胞瘤術中超聲與術后核磁對比分析（處）

3 討論

中樞神經(jīng)細胞瘤手術治療的目的在于切除腫瘤、解除腦積水、預防復發(fā)，提高患者生存率。其最佳治療手段是手術全切除腫瘤，對于術中腫瘤切除完全的患者預后較好[4-5]。在神經(jīng)外科進入微創(chuàng)時代后，輔助手術，提高手術切除率，術中發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤的新技術層出不窮，如術中導航，術中MRI等。但是由于術中導航容易發(fā)生腦漂移[6-7]，導致術中對病灶定位和判斷殘余腫瘤的精確度下降。術中MRI由于設備昂貴，極大的限制了其應用[8]。

既往的研究表明，術中超聲操作靈活、簡單，可同時實時監(jiān)測多臺手術，在神經(jīng)外科可精確定位、定向，確定腫瘤邊界，指導手術，避開腦重要結構和功能區(qū)，減少手術對重要血管和部位損傷，縮短手術時間，提高顯微神經(jīng)外科手術的精確性和手術全切除率[9-11]。術中超聲在腦膠質瘤術中的應用已經(jīng)取得較豐富經(jīng)驗。

中樞神經(jīng)細胞瘤位置深，血供多豐富[12-13]，本研究結果表明，術中超聲可準確定位腫瘤。應用彩色多普勒血流成像可顯示腫瘤內部血管及腫瘤與周圍大血管的位置關系，可協(xié)助術者確定最佳手術入路，避免較大的血管損傷。由于腫瘤組織位于腦室內，腦室形態(tài)不規(guī)則，而顯微鏡下術者的視野有限，較大腫瘤往往容易遺漏殘存，尤其是位于腦室側角邊緣的腫瘤組織，而超聲圖像上腫瘤組織與周圍腦脊液回聲差異較大，術中超聲可以準確、敏感地發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤，并在超聲引導下繼續(xù)切除殘余腫瘤。

本研究中，應用術中超聲輔助手術組的平均手術時間明顯短于未應用術中超聲組，因術中超聲在手術造瘺過程中可實時引導，及時糾正造瘺口方向的偏移并準確測量造瘺口距離腫瘤的距離，腫瘤切除后，術中超聲可及時發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤，引導術者繼續(xù)切除腫瘤，減少了術者因不確定是否完全切除腫瘤而向周圍組織探查的時間，并同時減少了術中探查所造成的不必要的損傷。

本研究中，研究組及對照組次全切除的患者因腫瘤與丘腦、下丘腦、腦室壁、大腦內靜脈等重要結構粘連緊密，為了避免嚴重的手術并發(fā)癥而采用次全切除，而并非未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤。對照組部分切除的7例患者因術前腫瘤較大，范圍較廣，殘余腫瘤位于腦室側角邊緣，術中暴露視野有限，從而導致術中未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤。

既往研究表明，術中超聲判斷腦膠質瘤切除程度受腫瘤性質、是否接受過放射性治療、超聲科醫(yī)師經(jīng)驗等多種因素影響[14-16]。腦室內中樞神經(jīng)細胞瘤因其周圍為無回聲的腦脊液，二者回聲差異顯著，為腫瘤顯示提供了良好的超聲透聲窗，不易受到其他因素的影響，從而對顯示殘余腫瘤具有較高的特異性和敏感度。但是發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤同樣受到超聲科醫(yī)師經(jīng)驗及神經(jīng)外科醫(yī)師掃查手法的影響，現(xiàn)總結經(jīng)驗如下：① 腫瘤切除后應徹底止血，清除殘腔內積血及醫(yī)用材料；② 因腦室內中樞神經(jīng)細胞瘤的殘余腫瘤多位于側腦室的邊緣或遠離造瘺口的位置，術后探查時應直接掃查法（即直接將探頭置于腦表面）與間接掃查法（即將探頭置于造瘺口的生理鹽水中）相結合掃查，并應用扇形掃查法擴大掃查范圍；③ 高度懷疑存在殘余腫瘤時，應多角度掃查，并與術前超聲圖像進行對照，避免將側腦室脈絡叢及腦室壁等正常結構誤認為殘余腫瘤。

綜上所述，術中超聲可準確定位中樞神經(jīng)細胞瘤，可協(xié)助術者確定最佳手術入路，顯著縮短手術時間，并可以準確、敏感地發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤。因此，術中超聲在中樞神經(jīng)細胞瘤的手術中具有重要價值。

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Application Value of Intraoperative Ultrasound in Central Neurocytoma

WANG Li-shua, HE Wena, LIN Songb
a. Department of Ultrasound; b. Depart-ment of Neurosurgery, Beijing Tian Tan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

ObjectiveTo explore the application value of Intraoperative Ultrasound (IOUS) in resection of central neurocytoma.MethodsThe IOUS was applied in 38 patients with central neurocytoma during the resection operation, who were treated as the study group, and another 38 central neurocytoma patients in the contemporaneous operation without IOUS were selected as the control group. IOUS findings were recorded when reception operation was performed in the study group. Then all patients were examined by magnetic resonance imaging in 3 days after surgery. Subsequently, operation time and total resection rate of the two groups were compared.ResultsThe display rate of central neurocytoma by IOUS was 100%. The operation time of the study group was significantly shorter than that of the control group, and the difference was statistically significant. For the detection of the residual tumor via IOUS, the sensitivity and the specificity were 100% and 96.9% respectively.ConclusionIOUS could localize accurately the central neurocytoma, evidently shorten the resection operation time, and also discover the residual tumor exactly as well as sensitively. In a word, IOUS has a very important value in central neurocytoma surgery.

intraoperative ultrasound; central neurocytoma; intracranial tumor; central nervous system; ultrasonic diagnosis

R445.1；R739.41

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.03.012

1674-1633(2017)03-0043-04

2016-06-19

2016-07-25

何文，主任醫(yī)師，教授，研究方向為血管超聲、術中超聲及介入性超聲。

通訊作者郵箱：hewen168@sohu.com