淚道探通治療嬰兒急性淚囊炎的時機探討

黃素珍　鄭燕燕　潘桂清

【摘要】 目的：探討淚道探通治療嬰兒急性淚囊炎的最佳時機。方法：選擇2013年2月-2016年1月筆者所在醫(yī)院接診的32例（33只眼）患急性淚囊炎的嬰兒，隨機將患兒分為兩組，對照組等炎癥控制后行淚道探通法，試驗組立即行淚道探通法。結(jié)果：兩組患兒均全部治愈，治愈率100%；兩組平均治療時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患兒均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：兩種治療方式對嬰兒急性淚囊炎都有肯定的效果，但立即行淚道探通法比等炎癥控制后行淚道探通法明顯縮短了療程，減輕患兒痛苦。

【關(guān)鍵詞】 淚道探通； 嬰兒急性淚囊炎； 時機

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.6.089 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）06-0155-02

嬰兒急性淚囊炎一般發(fā)生在0～1歲小兒，若出生后鼻淚管下端先天殘膜未破致先天性鼻淚管阻塞，在其基礎(chǔ)上發(fā)生細菌感染，引起淚囊區(qū)的急性化膿性炎癥。多由慢性淚囊炎轉(zhuǎn)變而來，也有開始即表現(xiàn)為急性原發(fā)細菌感染者[1-2]。其主要癥狀：淚囊區(qū)局部隆起，或伴同側(cè)眼瞼皮膚、鼻根部及頰部不同程度紅、腫、痛，重者耳前及頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，伴低熱、全身不適。嬰兒急性淚囊炎是淚管疾病中的急癥，起病急、發(fā)展快、病情重。如果沒有得到及時有效的治療，會導(dǎo)致淚管及其周圍組織的永久性損害，嚴重者影響嬰幼兒的成長和身心健康[3]。傳統(tǒng)治療常常以切開淚囊區(qū)排膿為主，使患兒面部留下瘢痕影響外觀，有時會因為治療不及時或不當可反復(fù)發(fā)作。3年來筆者所在醫(yī)院門診通過對32例患兒分別采用等炎癥控制后行淚道探通法和立即行淚道探通法進行治療比較，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月-2016年1月筆者所在醫(yī)院接診的32例（33只眼）患急性淚囊炎的嬰兒，隨機分為兩組。試驗組16例（16只眼），平均年齡2.4個月；對照組16例（17只眼），平均年齡2.5個月。對照組中有2例還在溫箱里保溫雙胞胎早產(chǎn)男嬰共3只患眼，試驗組1例患兒發(fā)作18 d才來就診。兩組均符合急性淚囊炎診斷標準。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 嬰兒急性淚囊炎診斷標準

（1）剛出生或出生不久就有流淚，有眼屎史；（2）近期出現(xiàn)淚囊部位局部隆起，或紅或伴同側(cè)眼瞼皮膚青紫、腫脹可至鼻根部，碰到紅腫嬰兒有痛苦反應(yīng)；（3）輕壓淚囊部有膿性樣分泌物流出；（4）淚道行低壓少量沖洗診斷為嬰兒鼻淚管阻塞。

1.3 方法

對照組等炎癥控制后行淚道探通法，試驗組立即行淚道探通法。兩組探通方法相同，具體如下：（1）淚囊區(qū)紅、腫，局部進行消炎抗感染，淚道沖洗治療。（2）如果紅、腫且有波動感時，用直的沖洗針頭從下淚點行負壓抽吸術(shù)，先將膿液抽出，后用抗生素生理鹽水進行反復(fù)抽吸沖洗，大部分患兒1～2 d即可基本消腫，淚囊區(qū)紅腫消失后，再用含有抗生素的生理鹽水進行淚道沖洗，1次/d；2～3 d無分泌后行淚道探通術(shù)。（3）嬰兒淚道探通術(shù)：取仰臥，患眼滴表麻愛爾凱因1滴，固定患兒面部及手腳，暴露上淚小點，上淚小點狹小的用淚小點擴張器擴張淚小點。方法：用棉簽稍向上向外側(cè)拉開上眼瞼，暴露上淚點，同時使上淚小管拉直，用淚點擴張器垂直插入淚點后，再水平轉(zhuǎn)向鼻側(cè)，小心旋轉(zhuǎn)擴張器使淚點擴大。再根據(jù)年齡，體重來選擇不同型號的探通針（常規(guī)選擇5、6、7、8號的探通沖洗一體式空心探針）。用金霉素眼膏潤滑探通針前端后垂直插入上淚點，再轉(zhuǎn)向水平向內(nèi)慢慢進針，此時宜用棉簽向顳側(cè)拉緊上瞼皮膚，以拉直上淚小管，防止淚小管黏膜出現(xiàn)皺折，以避免探針損傷淚小管黏膜或造成假道。當探針已進入約10 mm，會碰到堅硬的骨壁，表示探針已進入淚囊。如進針時不順利，有阻力，可能淚小管或淚總管狹窄，可以輕輕地推一推探針，看是否能通過。但不能強行進針，以免造成假道。待碰到骨壁時即把探針作90°轉(zhuǎn)動，推向額際，垂直向下進針，在轉(zhuǎn)動時應(yīng)保持探針不后退。如進針阻力不大，通常表示鼻淚管正常。如進針有阻力，通常表示鼻淚管阻塞，可以稍用力推針，但不能用暴力。探針插入深度以探針中央的心狀小柄位于眉弓前為合適。后接有生理鹽水注射器，邊慢慢沖洗邊拔出探針，若拔出全過程鹽水無返流，表示探通成功。（4）第2天淚道沖洗復(fù)查，局部用托百士眼藥水，4次/d，共3 d。

1.4 療效判定標準

通過治愈平均時間、治愈率和有無并發(fā)癥來比較兩組患兒的療效。治愈為淚囊區(qū)紅、腫消退，無溢淚，無分泌物，行淚道沖洗通暢。

1.5 統(tǒng)計學處理

用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患兒均全部治愈，治愈率100%；對照組17只患眼平均治療時間（6.5±2.3）d，試驗組16只患眼平均治療時間（1.6±0.5）d，兩組平均治療時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患兒均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

嬰兒急性淚囊炎是在先天鼻淚管阻塞基礎(chǔ)上發(fā)生細菌感染而致。急性淚囊炎是否能夠治愈，在于阻塞解除與否[4]。阻塞解除了就有引流的渠道，就不會發(fā)生急性細菌感染，常規(guī)的淚囊切開引流術(shù)也是基于此理論切開引流減壓的，常規(guī)的淚囊切開引流術(shù)因可能形成瘢痕影響外觀，現(xiàn)在已經(jīng)基本不再使用了。而目前公認的最為有效的解除先天性鼻淚道阻塞的方法是淚道探通術(shù)，但探通時機的選擇上仍然存有爭議。有學者認為，先天性鼻淚管阻塞往往會自行恢復(fù)，嬰兒的眼部組織又非常嬌嫩和脆弱，瞼裂較窄，淚小管及淚小點細小且不容易暴露出來，探通不易，并發(fā)癥多，淚道探通術(shù)的最佳時機是出生3個月后。但是因為急性淚囊炎持續(xù)存在炎癥，使得淚道黏膜的損傷和修復(fù)反復(fù)地進行，導(dǎo)致淚道的膜性阻塞，纖維化增厚，淚囊長期持久的擴張，淚囊璧的彈性下降，時間長了即使淚道探通成功仍然會流淚。有不少研究學者認為嬰兒急性淚囊炎的致病菌主要為鏈球菌和肺炎雙球菌，其對抗生素非常敏感，可使用頭孢類或喹諾酮類抗生素來控制炎癥后再行淚道探通法，以免擴散引起發(fā)生周圍蜂窩織炎、海綿竇感染甚至顱內(nèi)感染[5-7]。本研究是利用現(xiàn)有淚道作為引流的通道，早期行淚道探通，以盡早建立引流通道，加上應(yīng)用有效的抗生素，有利于引流淚囊內(nèi)的膿液，可以減少張力，防止炎癥的擴散，以達治愈的目的。本次試驗結(jié)果可見，對照組17只患眼平均治療時間（6.5±2.3）d，試驗組16只患眼平均治療時間（1.6±0.5）d，雖然兩組均獲得痊愈，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，但兩組平均治療時間進行比較試驗組明顯比對照組縮短3～7 d。試驗組除了1例急性淚囊炎時間太長，紅腫已達18 d才來醫(yī)治，淚囊長期持久的擴張，淚囊璧的彈性下降，第2天淚道沖洗時雖通暢，淚囊區(qū)還有隆起，溢淚外，其他的病例第2天淚道阻塞完全消除，紅腫基本消退，治愈率達100%，有效縮短療程，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪無復(fù)發(fā)。對照組雖然也能夠治愈，但療程比較長，紅腫可反復(fù)出現(xiàn)。比試驗組平均治療時間多了5 d左右，而且嬰兒急性淚囊炎大部分是新生兒，眼部組織嬌嫩，瞼裂較窄，淚小點很小又不易暴露，反復(fù)地淚道沖洗容易形成假道和淚小點撕裂傷。實踐證明，只要解除淚道阻塞的問題，嬰兒急性淚囊炎馬上治愈。因此正確把握和選擇淚道探通的時機，是治療嬰兒急性淚囊炎的關(guān)鍵問題。即可以盡早建立引流通道，使淚道通暢，又可防止炎癥擴散，危及生命。

探通成功的關(guān)鍵在于：（1）熟練的探通手法和技術(shù)。由于嬰兒的組織嬌嫩，管道細小，淚小點和淚小管發(fā)育都不完善，容易造成醫(yī)源性損傷。探通時盡量選擇上淚小點，因為上淚小管短，和淚總管為鈍角，探針易滑入淚囊；急性淚囊炎時淚囊區(qū)紅腫局部隆起，下淚小管和淚總管角度更小，從下淚小管探通易產(chǎn)生假道和出血[8]。（2）探通針的選擇也很重要：一般根據(jù)年齡、體重來選擇不同型號的探通針（常規(guī)選擇5、6、7、8號的探通沖洗一體式探針）。一般1～2個月可選擇5號的探通沖洗一體式空心探針，3個月可選擇5號的探通針，4個月及以上可選擇7～8號的探通針，嬰兒急性淚囊炎本身具有炎癥，淚道的膜性阻塞纖維化增厚，如果探通針選擇過小，會使鼻淚管下端的胚胎殘膜破裂不夠完全，造成再次阻塞或通而不暢。如果探通針選擇過大，會易損傷淚小點或鼻淚道。（3）治療時需注意：①淚道探通或沖洗前1 h內(nèi)禁止喂水、喂奶，避免嬰兒在治療過程中哭鬧時出現(xiàn)嘔吐，發(fā)生窒息現(xiàn)象。②淚道探通或沖洗時，要求術(shù)者熟練掌握淚道解剖結(jié)構(gòu)特點，操作要謹慎、細心，手法要準確、輕柔，避免強行插入，粗暴進針。將患兒頭部固定妥當，防止淚小點撕裂，或是損害淚道黏膜。③淚道探通或沖洗時注水的速度應(yīng)該緩慢，若患兒嗆水，則馬上停止注水，避免出現(xiàn)吸入性肺炎，窒息。沖洗的力度應(yīng)掌握好，不可盲目加壓，避免淚囊過度擴張而導(dǎo)致破裂，引起炎癥擴散。

綜上所述，兩種治療方法均是治愈嬰兒急性淚囊炎的有效方法，但兩組平均治療時間進行比較，試驗組明顯比對照組縮短3～7 d。說明越早行淚道探通術(shù)，療程越短。本研究結(jié)果表明，一旦發(fā)現(xiàn)嬰兒有急性淚囊炎應(yīng)盡早行淚道探通術(shù)，無需等炎癥控制后再做淚道探通術(shù)，以期早期建立引流通道，迅速控制淚囊黏膜及淚道的急性炎癥，避免形成或加重周圍蜂窩織炎；同時避免淚道的膜性阻塞纖維化增厚，淚囊長期持久的擴張，淚囊璧的彈性下降，即使淚道探通成功仍然會流淚，影響治療效果。

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（收稿日期：2016-10-20）