以流程優(yōu)化帶動醫(yī)療質(zhì)量提升

編輯整理/本刊編輯 唐超

以流程優(yōu)化帶動醫(yī)療質(zhì)量提升

編輯整理/本刊編輯 唐超

醫(yī)院需要利用現(xiàn)代化的技術手段和理念來促進醫(yī)療流程的優(yōu)化及流程再造，從而極大地提高醫(yī)院的診療質(zhì)量和患者的就醫(yī)體驗。

隨著社會經(jīng)濟和環(huán)境的改變，醫(yī)院之間競爭也日益加劇，目前醫(yī)院之間的競爭不再是“惟技術論”，如何更加經(jīng)濟有效地提供醫(yī)療服務，已成為醫(yī)院除設備和醫(yī)療技術以外最主要的競爭策略之一。醫(yī)院管理者也越來越深刻地認識到，需要利用現(xiàn)代化的技術手段和理念來促進醫(yī)療流程的優(yōu)化及流程再造，從而極大地提高醫(yī)院的診療質(zhì)量和患者的就醫(yī)體驗。在第十屆中國醫(yī)院院長年會的主題為“流程優(yōu)化與效率提升”的分論壇上，多位醫(yī)院管理者為大家?guī)硪粓鼍实乃枷胧⒀纭?/p>

余波

王新生

周崇臣

劉宏

余波：構(gòu)建醫(yī)療服務質(zhì)量安全文化管理體系

習近平總書記提出的“健康中國”規(guī)劃，這不但是醫(yī)院院長和醫(yī)務人員的夢想，也是患者的夢想。而現(xiàn)在患者在醫(yī)院就醫(yī)仍存在諸多不便，如排隊時間長、人多擁擠等，面對此現(xiàn)象，復旦大學附屬浦東醫(yī)院（以下簡稱“浦東醫(yī)院”）院長余波認為，醫(yī)院管理者應實現(xiàn)管理變革，即以“患者導向”“流程導向”替代原有的“職能導向”。

浦東醫(yī)院通過三個層面來加強業(yè)務流程建設，第一層面是基于品管圈（QCC）持續(xù)改進流程改善，也就是創(chuàng)始階段，建立規(guī)范化的流程，使工作倒行化，并減少不增值的活動。QCC流程改善的特點是，由相同、相近或互補工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱QC小組）。按照一定的活動程序，四個階段十個步驟，活用流程圖、帕拉圖、甘特圖、魚骨圖等品管七大手法，來解決工作現(xiàn)場、管理和文化等方面所發(fā)生的問題及課題。品管圈強調(diào)領導、技術人員和員工三結(jié)合，實現(xiàn)全員、全過程、全方位管理，具有自主性、民主性、科學性、群眾性特點。浦東醫(yī)院自2009年起建立QC小組平臺，但仍存在上熱下冷，且無法量化及考核成果。因此，醫(yī)院在2012年全面升級QCC，從2013年導入品管圈后，醫(yī)院探索出質(zhì)量管理的真諦，就是要形成自下而上和自上而下的雙軌管理，動員全員職工自發(fā)進行質(zhì)量管理的控制，這就是浦東醫(yī)院做QCC所得到的最大的成果。

第二層面是基于JCI評審評價流程改善，也就是量產(chǎn)階段，評估現(xiàn)有流程的績效，優(yōu)化流程，提高流程的運作效率，降低流程成本。JCI流程改善的特點是堅持以患者為中心，構(gòu)建質(zhì)量與安全體系；重視制度流程建設，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進；發(fā)揮部門管理職能，實現(xiàn)跨部門整體戰(zhàn)略；強化醫(yī)院環(huán)節(jié)管理，提升醫(yī)療服務質(zhì)量；構(gòu)建教育培訓體系，合理配置人力資源。浦東醫(yī)院通過實行各種舉措，在2015年成功通過JCI認證。

第三層面是基于卓越績效管理流程變革，也就是戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型階段，全面評估流程，根據(jù)戰(zhàn)略新設計和整合流程，適應新的戰(zhàn)略和變化。中國質(zhì)量獎是2012年6月設立的，該獎項由國家質(zhì)檢總局負責組織實施，是目前國內(nèi)質(zhì)量領域的最高政府性榮譽，每兩年評選一次。我國已有28個?。▍^(qū)、市）、超過100個市（地、州）設立政府質(zhì)量獎。余波認為從戰(zhàn)略層面上，卓越績效標準是要醫(yī)院員工上下協(xié)調(diào)一致來進行整合，要均衡學科的評價，過程和結(jié)果并重。浦東醫(yī)院已搭建好卓越績效標準的框架，從領導作用到經(jīng)營結(jié)果兩個層面進行推進。另外還需要補短板，根據(jù)木桶原理，七個類目構(gòu)成（經(jīng)營結(jié)果、資源、顧客與市場、領導、測量分析與改進、戰(zhàn)略、過程管理）需要每塊板都必須足夠長，使所有職能部門圍繞患者在轉(zhuǎn)動，進行流程再造，由繁至簡。

陳晉東

沈曉速

孫濤

王新生：創(chuàng)新“無障礙就醫(yī)”患者流理念

過去，青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院的門診患者就醫(yī)存在著諸多問題：如來院就診患者眾多，車輛嚴重擁堵，就診區(qū)人滿為患，看病難亟須解決。為此，醫(yī)院多次調(diào)研、召開專題會議，醫(yī)院領導現(xiàn)場辦公，針對群眾就醫(yī)過程中的突出問題，經(jīng)過反復探索實踐，于2013年初，在全院推出了“無障礙就醫(yī)”理念，實施“無障礙就醫(yī)”系統(tǒng)工程。

院長王新生認為，“無障礙就醫(yī)”系統(tǒng)工程是以患者需求為出發(fā)點，從醫(yī)院學科布局、設備配置、就醫(yī)環(huán)境及信息化建設等多個方面入手，全方位、深層次改善服務流程，多角度清理患者就醫(yī)過程中的障礙，全面提升醫(yī)療服務水平，改善患者就醫(yī)體驗推出的系列舉措。主要舉措有：第一，全面加強導醫(yī)、導診服務。第二，門診窗口敞開式服務。門診收款掛號處、藥房進行開放式窗口改造，實現(xiàn)面對面無障礙、敞開式貼心服務。第三，破解限號難題。調(diào)配門診力量，增設午間門診，取消限號。第四，成立客戶服務部。設置入院準備中心服務大廳，服務廣大患者。開設醫(yī)院百事通“96166”客服專線，24小時公開熱線。第五，改善院內(nèi)停車秩序。職工主動騰讓院內(nèi)停車位，車位管理外包，引進規(guī)范化管理，車位使用率明顯提高。第六，開通健康送萬家服務百姓健康愛心專車。

青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院通過實行“無障礙就醫(yī)”工程，初步獲得了成效。如門診患者平均就診時間明顯縮短，實施前為132分鐘，實施后縮短為80分鐘。住院患者平均住院日降至8.6天等。

王新生還介紹了醫(yī)院進行全過程服務流程再造的四項舉措：預約診療服務體系建設、全面推行自助服務、推行“二次分診”、推行“一站式”檢查服務模式。另外，青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院還致力于打造全方位信息化平臺，建設現(xiàn)代化網(wǎng)絡醫(yī)院。目前醫(yī)院已建成了統(tǒng)一的“基于電子病歷醫(yī)院信息平臺”，實現(xiàn)了臨床業(yè)務信息系統(tǒng)與檢查、檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技業(yè)務信息系統(tǒng)及商業(yè)智能系統(tǒng)、運營管理系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)信息集成。建立了以臨床業(yè)務信息系統(tǒng)為中心的包含人力管理、成本核算、財務管理等多系統(tǒng)集成的運營管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)不同信息系統(tǒng)之間的信息共享和業(yè)務協(xié)同。

王新生認為，高效患者流意味著醫(yī)院全環(huán)節(jié)的高效暢通，需要各層面、全方位開展精益化管理，利用信息化手段，優(yōu)化流程、改進服務。他透露，下一步青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院要大力推進院前、院中、院后服務一體化，通過標準化系統(tǒng)管理、精益化運營管理、智能化醫(yī)療管理，著力轉(zhuǎn)變醫(yī)學模式、推進醫(yī)療服務多元化，實現(xiàn)從“高效率、功能化”向“多維度、智能化”患者流管理轉(zhuǎn)型。

周崇臣：利用信息化互聯(lián)互通提升綜合服務水平

“總體規(guī)劃，分步實施，理念超前，實用有限，貫穿‘以患者為中心’的服務理念，兼顧臨床與管理兩條主線”。這是鄭州市兒童醫(yī)院（以下簡稱“兒童醫(yī)院”）院長周崇臣對醫(yī)院信息化建設思路的高度概括。2010年，兒童醫(yī)院領導班子和醫(yī)管人員，通過對上海、廣州、北京很多醫(yī)院進行考察，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定了“十二五”信息化戰(zhàn)略部署，并且進行分布實施，于2016年完成了互聯(lián)互通建設。

互聯(lián)互通建設，契合國家互聯(lián)互通建設步伐引導。以互聯(lián)互通為基礎，推進信息化建設，深化醫(yī)改，推進分級診療實施；實現(xiàn)集團院區(qū)數(shù)據(jù)融合、信息共享，是醫(yī)院集團化發(fā)展的實際需要。可以打通院區(qū)間的信息孤島，打造集團同質(zhì)化管理，可以更好地服務于臨床，提高患者就醫(yī)滿意度。從而進一步提升信息化水平，提高工作效率，降低運營成本。

醫(yī)院通過互聯(lián)互通建設（圖1），在患者就醫(yī)方面，使診療流程優(yōu)化、服務模式拓展、服務能力提升、就醫(yī)體驗大大改善。如通過統(tǒng)一賬戶和自助服務，將多院區(qū)賬戶進行統(tǒng)一管理。移動醫(yī)療服務平臺的上線，為患者提供便捷的就診服務，節(jié)省了患者就診排隊時間，改善了就醫(yī)環(huán)境和患者就醫(yī)感受?；颊?60視圖，實現(xiàn)跨院區(qū)患者診療數(shù)據(jù)共享，為醫(yī)生診斷、治療提供了更完善的依據(jù)?；颊呖缭簠^(qū)轉(zhuǎn)科功能，實現(xiàn)了患者診療數(shù)據(jù)、財務數(shù)據(jù)的無縫銜接等。

在管理方面的成效則是管理模式的創(chuàng)新、質(zhì)量監(jiān)管的強化、內(nèi)涵質(zhì)量的提升，從而使運營成本降低。而在臨床方面，提升了工作效率、規(guī)范了診療行為、減少了差錯事故、降低了醫(yī)療費用。

周崇臣透露，兒童醫(yī)院未來將以平臺建設為核心，進行服務新模式創(chuàng)新，同時以打造“智慧醫(yī)院”為目標，構(gòu)建醫(yī)院集團化發(fā)展的信息化建設體系。但周崇臣認為，“信息化建設永遠在路上。沒有最好，只有更好”。醫(yī)院管理者必須要重視到位、認識到位、支持到位和配合到位。

圖1 兒童醫(yī)院互聯(lián)互通平臺建設

劉宏：閉環(huán)管理在醫(yī)院經(jīng)營中的創(chuàng)新

青島市海慈醫(yī)療集團（以下簡稱“海慈醫(yī)療”）總院長劉宏認為，信息化管理不是萬能的，不可能100%代替人的管理。為此，他提出了醫(yī)院“三級閉環(huán)管理”理念，高級閉環(huán)圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略目標設計，在分解目標的基礎上形成閉環(huán)。中級閉環(huán)圍繞分解后的每個分目標設計，制定考核流程形成閉環(huán)。圍繞每一項子目標在每個科室的落實設計，制定考核標準和方法形成閉環(huán)。

閉環(huán)的日常運轉(zhuǎn)是自下而上，各職能科室推動初級閉環(huán)運轉(zhuǎn)，當月所有考核任務完成，1日-5日科主任匯總，6日前上報分管領導審核，過時系統(tǒng)自動上報，推動中級閉環(huán)運轉(zhuǎn)。分管領導完成各項工作后，點擊匯總成績，推動高級閉環(huán)運轉(zhuǎn)。考核領導小組當月閉環(huán)管理完成后，發(fā)布成績，考核兌現(xiàn)。通過初、中、高級閉環(huán)的有效運轉(zhuǎn)，推動醫(yī)院整體工作呈螺旋式上升。

海慈醫(yī)療自推行閉環(huán)管理以來，醫(yī)院整體工作取得了顯著成效。全體科室均被納入到精準績效考核體系，構(gòu)建起了全覆蓋、無縫隙、無死角的精準績效考核網(wǎng)絡。借助互聯(lián)網(wǎng)、無線路由器、IPAD等硬件設施，考核實現(xiàn)了移動端、動態(tài)化、實時化，極大地提高了考核的時效性、規(guī)范性和準確性。通過閉環(huán)管理的貫徹推行，促使全體職能科室不斷審視自己的工作職能，有效地提高了職能科室的履職能力。通過閉環(huán)管理的貫徹推行，集團總體目標得到了有效分解，各科室工作任務具體明確，考核結(jié)果與績效、評優(yōu)、聘任掛鉤，充分調(diào)動了干部和職工的工作積極性。

海慈醫(yī)療通過閉環(huán)管理的貫徹推行，集團醫(yī)療質(zhì)量與安全、患者滿意度、關鍵運行指標都得到了顯著提高。其中出院患者同比增長8.74%，手術例數(shù)同比增長11.04%，業(yè)務收入在零差率的情況下同比增長5.23%，結(jié)余同比增長了22.11%。同時，各項關鍵指標得到有效控制，藥占比從41%降至34%，下降7個百分點；醫(yī)用耗材占比下降20%以上；非藥物療法使用率達61.28%，增長35%。

陳晉東：妥善處理關鍵患者 構(gòu)建和諧醫(yī)患關系

中南大學湘雅二院（以下簡稱“湘雅二院”）副院長陳晉東認為，處理關鍵少數(shù)患者的舉措，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關系至關重要的環(huán)節(jié)。他對關鍵的少數(shù)患者定義進行了解釋，即在醫(yī)療行為中存在病情緊急或復雜、醫(yī)療行為不當、醫(yī)患溝通不暢、患者經(jīng)濟能力有限或文化風俗差異等因素，有可能導致移交不良事件、醫(yī)患利益受損、危及醫(yī)務人員安全甚至影響社會穩(wěn)定的患者。

湘雅二院對關鍵的少數(shù)患者進行了以下舉措：一是暢通急診“綠色通道”。如設立急性心肌梗死、主動脈夾層、重癥創(chuàng)傷等急危重癥疾病的救治“綠色通道”。二是設立疑難病門診及疑難病病房。實行疑難病診斷“三圈法”，即責任臟器疾病以癥狀學出發(fā)，通過病歷框架模式確定疾病關鍵詞，圈定責任臟器。臨近臟器疾病通過系統(tǒng)診察注意責任臟器周圍臨近臟器功能變化。遠隔器官系統(tǒng)/全身性疾病是系統(tǒng)性排查全身因素所導致特殊改變。三是建立“一站式”投訴接待中心。搭建投訴處理“快車道”，切實保障患者權益，24小時開通投訴電話，一般投訴處理不超過3天。四是實行重大手術風險告知見證制度。實行6年來，重大手術風險見證談話率逐年增加，而糾紛發(fā)生率逐年下降。五是開展“陽光醫(yī)院”建設項目。湘雅二院利用自身精神心理學科的優(yōu)勢，組成工作小組，進行專業(yè)培訓。并首創(chuàng)了移交糾紛心理干預模式，在預防和化解醫(yī)療糾紛及在醫(yī)護人員、患者、家屬的心理輔導等方面發(fā)揮了重要的作用。六是實行醫(yī)療不良事件預警報告制度。醫(yī)院督促臨床科室及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，一旦預警，醫(yī)療安全辦立即介入，耐心傾聽患方訴求，組織會診，改進醫(yī)療措施，避免糾紛發(fā)生，將醫(yī)患矛盾化解在萌芽期，有效防止了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七是多方聯(lián)動妥善處理已發(fā)醫(yī)療糾紛。湘雅二院定期舉行政府、警方、醫(yī)院聯(lián)動會議，率先在省內(nèi)成立警務室。

沈曉速：成本管理是醫(yī)院競爭的核心要素

當前醫(yī)院不僅面臨藥品零差率、醫(yī)?？刭M、分級診療的“外患”，同時面臨如何進行醫(yī)院管理模式的改變、醫(yī)院解決疑難雜癥和急危重癥能力的提升、醫(yī)院內(nèi)部成本控制水平提高的“內(nèi)憂”。盤錦中心醫(yī)院院長沈曉速認為，成本控制是醫(yī)院運營的需要，也是醫(yī)院競爭的核心要素。

盤錦市中心醫(yī)院是五家醫(yī)院整合而成的一家綜合性醫(yī)院，床位多、人員數(shù)量大、結(jié)構(gòu)復雜，這樣規(guī)模的醫(yī)院，如果采取粗放式管理方式，無疑是行不通的。從經(jīng)營角度講，醫(yī)院實行精細化管理、成本控制和績效管理是行之有效的方法。沈曉速認為，從經(jīng)驗上講，一年摸底（數(shù)據(jù)），二年模擬（試運行），三年上線是常規(guī)，盤錦市中心醫(yī)院用了9個月時間就實現(xiàn)線上運營，實現(xiàn)了管理優(yōu)秀、成本低耗、服務高效。

在成本控制方面，醫(yī)院降低采購成本和保管費用與損耗費用，減少浪費。雖然成本核算增強了員工的成本意識，解決了醫(yī)院“大鍋飯”的現(xiàn)象，但是克服不了科室內(nèi)“小鍋飯”的現(xiàn)象。為此，沈曉速提出要轉(zhuǎn)變管理思維，實行精益化績效管理，他認為，最有激勵性的、最適合醫(yī)院績效管理模式就是最好的績效模式。

孫濤：災難救援中的流程優(yōu)化

流程優(yōu)化與效率提升，不僅局限于醫(yī)院的管理中，在災難救援中仍然需要，海軍總院副院長孫濤以菲律賓海嘯災難救援為例，詳細介紹了在救援的醫(yī)院船中，采取三階梯救援方式，通過與不同國家救援隊伍之間的交流，互相得到一些啟發(fā)，從而優(yōu)化救援流程，提高了救援效率。