多學科協(xié)作：打通“分”與“合”的通道

編輯整理/本刊記者 吳佳男

多學科協(xié)作：打通“分”與“合”的通道

編輯整理/本刊記者 吳佳男

醫(yī)院規(guī)模越來越大，?？圃椒衷郊?，患者要求越來越高，多學科協(xié)作診療顯得愈發(fā)重要。近年來，眾多醫(yī)院就此做了諸多探索，但未有成熟、“固化”的成功模式引發(fā)行業(yè)效仿。在年會的“夢想改變醫(yī)療：多學科協(xié)作”論壇上，多家醫(yī)院帶來自己的學科協(xié)作經(jīng)驗，或可給其他醫(yī)院以啟示。

伍冀湘：“分”為縱深發(fā)展“合”為相鄰整合

自1995年摸索開展腹腔鏡技術(shù)開始，20年過去，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院原院長伍冀湘在整合醫(yī)學和微創(chuàng)外科這兩方面做了些研究。前些年，他曾對微創(chuàng)外科往何處去尚有疑惑，但后來聽了樊代明院士以《整合醫(yī)學》為主題的報告后，得到很大啟發(fā)。

樊院士曾“賣關(guān)子”——就整合醫(yī)學概念而言，是“心中有了”，但“紙上難明”。讀了相關(guān)書籍后伍冀湘明白了什么叫整合醫(yī)學。整合醫(yī)學就是指相鄰，乃至相距甚遠的學科之間的相互交叉，相互滲透，相互融合。從而打破原有學科之間的界限，形成許多邊緣性的綜合性學科。

伍冀湘認為，“分“與“合”均是醫(yī)學發(fā)展的需要。醫(yī)院越大，分科越細，一級學科、二級學科、三級學科，再到若干個亞?？疲椒衷郊?。分是為什么？是為了向縱深發(fā)展和深入醫(yī)學研究與實踐?！胺帧钡搅艘欢〞r候，一定會出現(xiàn)許多個以疾病為主的診療中心的建立，這又是“合”。該分的時候就分，該合的時候就合，這是醫(yī)學發(fā)展的自然規(guī)律。

伍冀湘

陳爾真

孔晴宇

受樊院士影響，伍冀湘提出了“整合微創(chuàng)外科”概念。這個整合，包括概念的整合、技術(shù)的整合、學科的整合、培訓的整合和學術(shù)交流的整合。

什么叫概念的整合？微創(chuàng)外科涵蓋很廣，是從腹腔鏡外科出現(xiàn)以后出現(xiàn)的名詞。微創(chuàng)外科應該是包括內(nèi)鏡微創(chuàng)外科、腔鏡微創(chuàng)外科、介入微創(chuàng)外科、物理微創(chuàng)外科、化學微創(chuàng)外科等在內(nèi)的“一棵樹”，樹干是微創(chuàng)外科，樹上有很多分支，就是內(nèi)鏡微創(chuàng)外科、腔鏡微創(chuàng)外科等。而每一個樹枝上又長出了很多樹葉，例如腔鏡微創(chuàng)外科，它可以有腹腔鏡、胸腔鏡、顱腔鏡、頸腔鏡，甚至關(guān)節(jié)鏡等，這就是概念的整合。

什么叫技術(shù)的整合？大家知道有腹腔鏡、還有內(nèi)鏡。內(nèi)鏡過去常常掌握在內(nèi)科醫(yī)生手里，現(xiàn)在則出現(xiàn)了“內(nèi)鏡外科”和“膽道外科”等名詞。有時，把腹腔鏡和膽道鏡融合在一起，把腹腔鏡和胃鏡以及腸鏡融合在一起，這實際上就是一種技術(shù)的整合。

伍冀湘在安貞醫(yī)院工作時曾一不留神掉進婦產(chǎn)科這個圈子。一天，婦產(chǎn)科的主任問他，“伍院長你能不能給我一段腸子？”伍冀湘開玩笑說，“你婦產(chǎn)科要腸子干什么？”他說：“我們有一種患者叫‘石女’，先天無陰道，我們希望用腸管來代替”。結(jié)果，這個插曲讓醫(yī)院的婦產(chǎn)科和普外科融合在了一起，也讓醫(yī)院做了全世界最大的一組病例：300多例腹腔鏡腸道陰道成形術(shù)。伍冀湘后來到了同仁醫(yī)院，做了普外科和胸外科及消化內(nèi)科的整合。因為伍冀湘發(fā)現(xiàn)同仁醫(yī)院的胸外科不大，但有特點，專搞食道疾病、良性食管疾病和惡性食管疾病。在和胸外科撞出火花后，結(jié)合內(nèi)科，成立了胃食管病反流中心。

在陸續(xù)整合并成立了代謝病中心等更多中心后，同仁醫(yī)院開始更重視教育平臺的整合，先后成立了腔鏡內(nèi)鏡培訓中心和微創(chuàng)外科培訓中心，同時注重學術(shù)交流平臺的整合。美國有一個腔鏡內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會，中國過去沒有，現(xiàn)在也成立了這種協(xié)會，還先后舉辦了多屆“微創(chuàng)論壇”，成立了腔鏡內(nèi)鏡專家委員會。2015年和2016年，舉辦了兩屆華夏微創(chuàng)論壇。

分久必合，合久必分。分也罷，合也罷，有時只是世人的眼光不同，角度各異而已。分合循環(huán)，分合適宜，才是事物發(fā)展的真正本質(zhì)。

裘云慶

張威

施秉銀

陳爾真：“分分”“合合”都以患者為中心

醫(yī)學模式的改變，隨著整個社會健康需求的改變而改變。對一個患者人來說，他是一個整體，我們要用整體觀來對待他，而不能把患者分在不同的地方來解決他面臨的問題。

很多到醫(yī)院看病的人都會埋怨，因為掛號時不知道掛哪個科，尤其對于在其他基層醫(yī)院診斷過，比較復雜的患者來說更是如此，找不到方向。患者會埋怨醫(yī)院環(huán)節(jié)太多，等候時間過長，而醫(yī)生有時也會覺得你的病并非“我科”的問題，建議去找“某某科”，這加重了醫(yī)患關(guān)系的不和諧，甚至釀成諸多醫(yī)院的“大事件”。

近年來，三級甲等醫(yī)院的綜合評審標準當中都提出過要建立一整套MDT團隊，以解決疑難患者的多學科綜合診治問題。

在此問題上，上海大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院最早針對患者提供的是便利門診，之后再從“高級預警”到普通門診、專病門診，最后放入整合門診。在多學科整合過程中，以患者為中心建立診療模式是重點，因為只有醫(yī)護團隊圍繞著解決病患這一中心工作，才能真正達到醫(yī)療的目的。

在癌癥的治療過程中，除了手術(shù)、化療、放療等，其中還牽涉到其他一些科的術(shù)前評估，例如麻醉科等共同制定最佳的診療方案。當下所說的個性化治療和精準治療，其實也與以上所言有關(guān)。但相關(guān)認知，在我國還不是非常普遍。

多學科協(xié)作和醫(yī)院的綜合實力、各個相關(guān)?？频膶嵙τ泻艽箨P(guān)系。整合團隊，從醫(yī)院的角度，需要激勵辦法，要有相應的領(lǐng)導機構(gòu)來推進。團隊建設(shè)過程中，必須先整合資源，匹配人員，資源互動。最關(guān)鍵的是設(shè)立協(xié)調(diào)員，這個角色能夠把團隊負責人、專業(yè)人員、附屬人員，包括志愿者納入，進行良好的組織溝通與協(xié)調(diào)，以完成患者的整個診療，這非常關(guān)鍵。

有效溝通，指的是患者前期病案信息提供后，通過手機APP軟件，告知相關(guān)學科的相關(guān)人員，預約時間，同時建立多學科的專家?guī)?。需要時，專家可以在手機上移動辦公，及時掌握何時參加某個會診。

相應地，醫(yī)院也建立了相關(guān)的工作流程和管理。醫(yī)院在門診專門騰出一個地方，打造一個特殊的科室?，F(xiàn)在，醫(yī)院一共有27個綜合門診，其中含7個專用的診間。

為提高效率，必須流程再造。對一些患有復雜病癥的患者，欲快速解決問題，需要將超聲等公共平臺做進一步提升，輔以相關(guān)的會診操作流程提升，利用有限資源，來為這些患者提供最佳服務。

此外，政策激勵很重要，利益分配績效肯定要傾斜。此過程中，要有考核指標。而這些做法，恰恰有利于醫(yī)生綜合能力的提升?，F(xiàn)在很多醫(yī)生，比如ICU的醫(yī)生，遇到患者心臟跳動過快，去找心臟科會診；患者呼吸不好，去找呼吸科會診；患者小便少了，去叫腎臟科會診——這樣的醫(yī)生就不是合格的ICU醫(yī)生。好的醫(yī)生，必須要有“整體觀”。

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院MDT建設(shè)廣受關(guān)注。

孔晴宇：從“大?？?、小綜合”到“強?？拼缶C合”

北京安貞醫(yī)院最初設(shè)立的理念，也是北京市屬醫(yī)院普遍的理念，即“大?？?、小綜合”，但發(fā)展多年，逐漸在變化。

多學科協(xié)作，是眾多醫(yī)院追求的方向，要順勢而為。多學科綜合治療團隊的核心理念，實際上是以患者為中心，也就是提供及時有效的治療方案，給患者提供方便，使治療更合理，更充分。

在多學科協(xié)作領(lǐng)域，安貞醫(yī)院的一個特色是高危孕產(chǎn)婦的診斷治療中心。隨著二胎政策的放開和產(chǎn)婦的高齡化現(xiàn)實，危重孕產(chǎn)婦越來越多，出現(xiàn)合并心臟問題的孕產(chǎn)婦越來越多。所有人都知道這種“一個患者兩條生命”的情況意味著什么，我們醫(yī)院的婦產(chǎn)科在這方面做出了一些成績。

具體來說，就是將醫(yī)院所有的和危重孕產(chǎn)婦相關(guān)科室和合并心臟情況相關(guān)的科系整合。由于醫(yī)院單元較多，專家較多，不能隨便找，也因為獨立的、特殊的科系專家找過來會診時意見會不一致，會讓診療過程走彎路，所以要“固定”專家。

此前，醫(yī)院成立了以超聲科為紐帶的多學科協(xié)作團隊，叫做母胎醫(yī)學中心。這個中心如今已成為全國性的機構(gòu)，在全國建立了多個協(xié)作網(wǎng)點，也成為多學科協(xié)作的亮點。

從原來的“大?？?、小綜合”，經(jīng)過多年發(fā)展，現(xiàn)在的理念變成了“強?？啤⒋缶C合”。強?？疲褪菍⒃瓉淼拇髮？谱龃笞鰪?，同時將原來的“小綜合”做大，也可以比喻成“小綜合傍大款”，例如圍繞著心臟內(nèi)科、心臟外科這個“大款”，相關(guān)科室輔助，一起借勢做大。

在“強?？啤焙汀按缶C合”過程中，人才非常重要。除了高級人才的引進，醫(yī)院非常重視年輕醫(yī)生的培養(yǎng)。從2013年開始，安貞醫(yī)院自己出錢，每年讓在醫(yī)院排前幾十名的年輕專家到世界頂級的醫(yī)學單位去進修，一年的時間，所有的費用院里承擔。這些人，將來會為醫(yī)院帶來強大后勁，成為進一步發(fā)展的希望。

裘云慶：建設(shè)兩個團隊在分科中的集合力量

現(xiàn)今，?？圃阶鲈郊殻瑏唽？圃絹碓蕉啵枰鄬W科交叉協(xié)作，以整合優(yōu)勢資源，優(yōu)勢互補。

就實際需求，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院的多學科協(xié)作有兩種模式。其一是組建優(yōu)勢學科MDT團隊。例如大的科室，像感染科、肝膽外科、腫瘤科、血液科等科的專家，每周會在固定時間和固定地方，與放射科、病理科的專家一起討論交流。另外一種模式，就是打造以醫(yī)務部為主導的MDT團隊：也就是一個科室要求MDT，醫(yī)務部會組織專家，選擇一個時間與地點進行MDT 。

這兩個團隊的運行，各有優(yōu)缺點。優(yōu)勢學科的MDT團隊一般有個主要人物，一般是肝膽外科的主任或腫瘤中心的主任帶頭。團隊工作由秘書來組織，一般不通過醫(yī)務部，不通過醫(yī)院。

而醫(yī)務部主導的這支團隊，多為臨時組建，專家成員也是從專家?guī)熘邢鄬潭ǖ膶＜依锩娉橛?，更具針對性和靈活性。

不管哪種模式，首先要做到信息化。亮點之一是流程簡化，其二是無紙化操作，第三是實時的短信溝通。MDT的信息在電子病歷里是公開的，資源共享，哪個病歷要做MDT，所有的醫(yī)生在電子病歷上都一目了然。操作流程是醫(yī)生先在網(wǎng)上看病歷情況，待科主任審核同意，醫(yī)務部收到這個MDT申請后同意，在醫(yī)務部中心網(wǎng)上審核，下面的醫(yī)生收到MDT短信通知，科室組織MDT。最后，再到患者簽字同意、繳費等環(huán)節(jié)。在此過程中，會做PPT，由專家在網(wǎng)上給予建議。

通過此類做法進行的多學科協(xié)作，可避免很多醫(yī)患糾紛。同時，年輕醫(yī)生在參與旁聽過程中，提高了醫(yī)學視野，啟發(fā)了思路，有利于將其培養(yǎng)成復合型人才。

張威：以專業(yè)后勤保障臨床跨學科協(xié)作

優(yōu)良的多學科的協(xié)作離不開后勤保障，良好的醫(yī)學人文環(huán)境離不開后勤保障。

隨著醫(yī)改的深入和醫(yī)療市場開放，醫(yī)院之間的激烈競爭，除了常規(guī)的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量，每家醫(yī)院也都愈發(fā)重視人文環(huán)境建設(shè)，這也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。

與MDT相關(guān)的一些討論和決策的順暢，與所在醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境息息相關(guān)。經(jīng)過改造，浙江省人民醫(yī)院的所有病房現(xiàn)在都增加了投影，兼容了HIS等相關(guān)系統(tǒng)。醫(yī)生們在討論病例時，電腦打開，投影一放，所有患者的實時數(shù)據(jù)、醫(yī)囑都可以及時顯示。

近年來，醫(yī)院在總體景觀設(shè)計方向下，逐步在各個方面進行了優(yōu)化和提升。比如入院中心，可以將住院繳費、住院前輔助檢查和入院前的宣教等進行一條龍的服務整合。在自行開發(fā)的床位管理軟件輔助下，全院有多少患者，每個科室有多少患者，有多少患者在等待住院，多少患者可能馬上出院，哪些患者可在第二天出院等，都會及時顯示出來。

在入院中心，院方將檢查和預約放在了一起，即將B超、胃鏡、磁共振等特殊檢查以電子化一站式的方式進行預約。這些，都為多學科協(xié)作診療提供了重要支持。

施秉銀：多學科診療核心是首席專家

醫(yī)院開展多學科協(xié)作診療這種特殊模式，一方面是?？瓢l(fā)展越來越快，越來越精，越來越細，導致患者去到某個專科，不能得到全面診斷和治療這一大背景的需求，另一方面，也是發(fā)揮醫(yī)院優(yōu)勢，達到最好治療效果的現(xiàn)實需求。

西安交通大學第一附屬醫(yī)院在2012年制定了相關(guān)文件以引領(lǐng)多學科協(xié)作，但當時做的事情，更接近于多學科會診。后來陸續(xù)發(fā)布新的文件，以進一步規(guī)范。

建立多學科協(xié)作，首先要在技術(shù)上有所保障。多學科診療的核心問題是什么？是必須有首席專家。值得注意的是，現(xiàn)在很多醫(yī)院的會診，主要參與者是年輕醫(yī)生。參與了以后，他的意見就可能代表整個學科的意見。這是不認真嚴肅的。

建立相應首席專家的必要性在于，要讓首席專家做到專業(yè)。否則，難以體現(xiàn)學科優(yōu)勢。在這一點上，全國很多醫(yī)院做得都不好，而這，也正是我們和國外最大的區(qū)別。

國外的情況是什么？一旦一名醫(yī)生參加了工作，他必須對診療完全負全責。患者如何診治，他需要負法律責任。正因此，國外的醫(yī)生壓力比較大，成長比較快。而在中國，是三級醫(yī)生負責制：三線管二線、二線管一線。最后出了問題，三線負最高的責任，就是這個區(qū)別。

未來，中國醫(yī)院需要打造單病種的團隊，也要建立單病種的首席專家團隊。比如說甲狀腺診療過程中，外科誰是首席專家，內(nèi)科誰是首席專家，病理誰是首席專家，都確定下來。唯此，才能建立并管理好一個團隊。

此外，績效也是重中之重。目前，統(tǒng)一的績效標準缺失。如果說普通醫(yī)生按工作量算績效，那在首席專家制度中的專家，則需要在每年固定績效基礎(chǔ)上，將工作做得更好。達不到考核標準的，首席專家稱號將被取消。

未來，相關(guān)評估，絕對不能流于形式，需要保質(zhì)保量，得到有效地執(zhí)行。