創(chuàng)建?？漆t(yī)聯(lián)體：中日醫(yī)院敢為天下先

文/本刊記者 劉文生

創(chuàng)建?？漆t(yī)聯(lián)體：中日醫(yī)院敢為天下先

文/本刊記者 劉文生

中日醫(yī)院：醫(yī)聯(lián)體維新

規(guī)避“普及型”傳統(tǒng)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的弊端，并不是中日醫(yī)院組建“提高型”?？漆t(yī)聯(lián)體的全部理由。

這是“目前國內(nèi)最優(yōu)秀的呼吸疾病專科團(tuán)隊在我國醫(yī)療資源組織整合方面的一次大膽的創(chuàng)新和探索”。

多年來，中國工程院院士、中日友好醫(yī)院（以下簡稱“中日醫(yī)院”）院長王辰從未放棄對呼吸學(xué)科發(fā)展和呼吸疾病防治的奔走呼吁與建言。在他和同道不知疲倦的努力下，肺功能首次被列入縣級醫(yī)院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)、在國家“十三五”衛(wèi)生規(guī)劃中被建議納入常規(guī)體檢，慢性呼吸疾病被列入國家慢病防控規(guī)劃、進(jìn)入國家慢病防控示范區(qū)考核內(nèi)容，慢阻肺首次被納入國家慢病監(jiān)測體系并將首次列入國家分級診療試點疾病，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)（PCCM）?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為首批試點專科啟動，呼吸學(xué)界大力推動基層的呼吸疾病規(guī)范化診治，國家加大對呼吸疾病防治的科研立項與投入……

王辰并不滿足于目前取得的進(jìn)展，在不斷呼吁與建言的同時，他更是推陳出新、敢為天下先，把理念落實到具體實踐中。2016年8月14日，由王辰院士發(fā)起、中日醫(yī)院牽頭與首批全國各地三甲、二級及縣級共170余家各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合構(gòu)建的“國家呼吸臨床研究中心·中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體”（以下簡稱“呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體”）在京舉行了成立大會。

在現(xiàn)有醫(yī)療資源存量下，通過整合與管理，促進(jìn)呼吸疾病的分級診療，提升呼吸?？萍膊☆A(yù)防、診斷和治療水平，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的?？漆t(yī)生人才培養(yǎng)體系，開展基于現(xiàn)實數(shù)據(jù)的大數(shù)據(jù)臨床研究，從而全面推動我國呼吸學(xué)科發(fā)展和提升呼吸疾病防治水平，是呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體建立的目的。低調(diào)成立的呼吸專科醫(yī)聯(lián)體是王辰帶領(lǐng)中日醫(yī)院推動呼吸學(xué)科發(fā)展的力作，也是推動分級診療的全新嘗試和果敢探索。據(jù)了解，這是我國第一個具有明確理論體系和建設(shè)構(gòu)架方案，系統(tǒng)性地整合全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定針對某一學(xué)科的?？漆t(yī)聯(lián)體。

王辰和中日醫(yī)院開了先河。

國家衛(wèi)生計生委、中國醫(yī)院協(xié)會、中國社會保障學(xué)會的重要領(lǐng)導(dǎo)出席成立大會，表明國家有關(guān)部門和行業(yè)協(xié)會對呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體成立的重視與支持。國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局局長張宗久稱呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體是“目前國內(nèi)最優(yōu)秀的呼吸疾病?？茍F(tuán)隊在我國醫(yī)療資源組織整合方面的一次大膽的創(chuàng)新和探索”。

在當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的大潮之下，這次“大膽的創(chuàng)新和探索”以怎樣的姿態(tài)呈現(xiàn)，又將在實踐中以怎樣的方式發(fā)揮作用？

傳統(tǒng)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體難解專科問題

當(dāng)前，分級診療無疑是醫(yī)改的重中之重，而各地普遍開展的醫(yī)聯(lián)體則是落實分級診療的具體形式。醫(yī)聯(lián)體主要有兩種形式：一種是松散型的，主要以技術(shù)幫扶為主，通常有多家醫(yī)院參與；另一種是緊密型的，以托管、兼并、聯(lián)合或集團(tuán)化的形式存在。

為落實北京市建設(shè)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的政策，中日醫(yī)院于2013年底牽頭成立了朝陽區(qū)東部醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體包括4家三級醫(yī)院、2家二級醫(yī)院以及12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，服務(wù)范圍覆蓋了朝陽區(qū)東部150多萬人口，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位床位數(shù)累計達(dá)到4460張。這是中日醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體的最初探索。

醫(yī)聯(lián)體成立后，中日醫(yī)院通過專家出診、查房、病例討論、帶教、培訓(xùn)等方式，提升醫(yī)聯(lián)體成員的業(yè)務(wù)水平；通過制定雙向轉(zhuǎn)診流程和制度，讓患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理流動；通過建立醫(yī)聯(lián)體影像診斷中心和醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)平臺，開展放射檢查遠(yuǎn)程會診，通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。

“中日醫(yī)院派專家下社區(qū)，做管理工作和培訓(xùn)工作，執(zhí)行較嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診，社區(qū)看不了的病才轉(zhuǎn)到中日醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體運行3年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都實現(xiàn)轉(zhuǎn)型、增加了病房。中日醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和實踐方面積累了一些經(jīng)驗。”中日醫(yī)院醫(yī)改和醫(yī)療發(fā)展辦公室主任賈存波告訴《中國醫(yī)院院長》。

中日醫(yī)院建立的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體取得不俗成績，多次受到國家相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門的表揚。但王辰卻越來越認(rèn)識到，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體并不能解決所有問題?！皡^(qū)域醫(yī)聯(lián)體能夠解決部分統(tǒng)籌、幫扶的問題，但一方面只針對周邊地區(qū)，輻射能力有限，另一方面以常見病和慢性病為主，囿于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)自身?？扑降南拗?，難以解決某專科疑難危重疾病的診治問題。因為牽頭醫(yī)院不可能所有專科都強(qiáng)?！?/p>

關(guān)于綜合區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體存在的不足和問題，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院長趙作偉在“第十屆中國醫(yī)院院長年會”上有過精辟的表述。趙作偉指出，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體存在的主要問題有五方面：一是主動性不強(qiáng)，醫(yī)聯(lián)體多是政府指定性任務(wù)，不完全出于上級醫(yī)院整合區(qū)域醫(yī)療資源的主觀意愿；二是體系性不強(qiáng)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)相對獨立，未能從區(qū)域宏觀層面進(jìn)行整體的系統(tǒng)規(guī)劃；三是規(guī)范性不強(qiáng)，各機(jī)構(gòu)之間僅憑一紙協(xié)議，未能在內(nèi)部形成規(guī)范制度和科學(xué)的協(xié)調(diào)機(jī)制；四是全面性不強(qiáng)，幫扶和支援工作局限于醫(yī)療、管理、人才培養(yǎng)等方面；五是先進(jìn)性不強(qiáng)，技術(shù)幫扶主要依靠專家現(xiàn)場指導(dǎo)，沒有充分利用信息化手段。

王辰認(rèn)為，區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體基本是“普及型”醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各方利益訴求不盡相同，分級診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭，難以滿足各成員單位對各?？萍膊〉臉I(yè)務(wù)需求。而?？漆t(yī)聯(lián)體是“提高型”醫(yī)聯(lián)體，既能發(fā)揮優(yōu)勢專科單位的業(yè)務(wù)引領(lǐng)作用，又能發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用，使基層在某?？祁I(lǐng)域的發(fā)展獲益，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體單位的協(xié)同發(fā)展，高度符合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各方利益訴求。

實際上，規(guī)避區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的弊端、解決區(qū)域醫(yī)聯(lián)體難以解決的問題還不是中日醫(yī)院組建?？漆t(yī)聯(lián)體的全部理由。?？漆t(yī)聯(lián)體承載的意義也遠(yuǎn)比表象更大、更深遠(yuǎn)。

一脈傳承：從現(xiàn)實出發(fā)的探索

早在2000年11月，當(dāng)時還在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院-北京呼吸疾病研究所工作的王辰倡導(dǎo)并發(fā)起過一個北京呼吸疾病研究所業(yè)務(wù)合作計劃。從形式和功能來看，該計劃正是?？漆t(yī)聯(lián)體的最初模型。

早在2000年王辰就倡導(dǎo)并發(fā)起過一個北京呼吸疾病研究所業(yè)務(wù)合作計劃。該計劃正是?？漆t(yī)聯(lián)體的最初模型。

北京呼吸疾病研究所業(yè)務(wù)合作計劃以當(dāng)時北京呼吸疾病研究所和北京地區(qū)呼吸界專家為依托，聯(lián)合各省區(qū)市呼吸專家與單位組成?？漆t(yī)療網(wǎng)絡(luò)，其目的在于優(yōu)化衛(wèi)生資源組合，建立高效便捷的呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)療體系，促進(jìn)各單位呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)?？频陌l(fā)展和人才培養(yǎng)，互助合作，資源共享。

“業(yè)務(wù)合作計劃就是要充分發(fā)揮有?？茖W(xué)術(shù)優(yōu)勢及特長醫(yī)院的技術(shù)輻射作用，通過轉(zhuǎn)診、進(jìn)修、交流等多種合作方式，帶動全國呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)?？频陌l(fā)展，使各醫(yī)院的呼吸?？扑降玫焦餐岣??！蓖醭秸f。

16年后的2016年，中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)早已今非昔比。王辰敏銳地認(rèn)識到，雖然中國醫(yī)療取得了長足進(jìn)步，但一些問題卻越來越嚴(yán)峻?！艾F(xiàn)階段我國醫(yī)療資源存在著四大問題：量不足（特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足）、碎片化（未形成科學(xué)的體系）、不均衡（各地區(qū)之間差異大）和非同質(zhì)（由于缺乏畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)體系，醫(yī)師之間水平過于參差）?！彼诙鄠€場合反復(fù)強(qiáng)調(diào)。

數(shù)據(jù)佐證了王辰的洞察。

國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《2015年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2015年中國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為303.9萬人，注冊護(hù)士324.1萬人。300萬醫(yī)生要承擔(dān)13.6億人口的醫(yī)療健康工作，而且中國醫(yī)師數(shù)量年增長率不及患者增長率的一半，以2014年為例，當(dāng)年中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)增長了3.5%，而患者卻增加了8.4%。

近年來，三級醫(yī)院不斷擴(kuò)張，從2010年的106萬張床位增加至2015年的204萬張，年增長率達(dá)14%。相比之下，本應(yīng)解決大部分醫(yī)療需求的二級醫(yī)院，年增長率尚不及三級醫(yī)院的一半；而以社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為代表的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增長率更是低至3.5%。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量上也呈現(xiàn)相似趨勢：三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）增長率13.1%，二級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師增長率1.1%，相差13倍。

此外，中國雖然有一支300萬人數(shù)的醫(yī)師隊伍，但接受符合醫(yī)學(xué)科學(xué)要求的正規(guī)化醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生比例不高，由于長期以來沒有建立國家住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，經(jīng)過規(guī)范化、正規(guī)化臨床訓(xùn)練的醫(yī)師比例也不高。不同地域、不同醫(yī)院之間的巨大差異造成醫(yī)生非同質(zhì)現(xiàn)象嚴(yán)重，同時，醫(yī)師的非同質(zhì)化又導(dǎo)致醫(yī)院之間醫(yī)療能力與水平的巨大差異。

王辰思索著如何順應(yīng)規(guī)律地解決現(xiàn)存問題，并有效促進(jìn)國家某?？频恼w發(fā)展、推動國家對某?？萍膊〉姆乐?，他想到了16年前便開始的嘗試和探索，有了答案。答案是充分利用現(xiàn)代手段，基于現(xiàn)有資源存量，構(gòu)建具有更加緊密信息結(jié)構(gòu)的專科醫(yī)聯(lián)體，有效率地解決?？漆t(yī)療資源量不足、碎片化、不均衡和非同質(zhì)的問題。

呼吸專科醫(yī)聯(lián)體發(fā)軔

毫不遲疑，王辰和中日醫(yī)院的同道們把?？漆t(yī)聯(lián)體落到了實處。中日醫(yī)院呼吸中心是國家呼吸臨床研究中心的核心單位和主任單位，其呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科、中醫(yī)肺病科均是國家臨床重點專科。鑒于此，中日醫(yī)院把呼吸中心拿出來率先成立“國家呼吸臨床研究中心·中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體”。

這是一種全新的形式，從理論提出到方案設(shè)計再到具體實施無不需要付出心力。王辰表示，?？漆t(yī)聯(lián)體不同于以往已有固定程式的區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體，屬于專門解決某?？祁I(lǐng)域醫(yī)療和學(xué)科建設(shè)問題的“提高型”醫(yī)聯(lián)體，其覆蓋范圍可以擴(kuò)展至全國。

?？漆t(yī)聯(lián)體由在某一?？凭哂型怀鰞?yōu)勢、居國內(nèi)領(lǐng)銜地位的醫(yī)院牽頭，充分發(fā)揮其學(xué)科優(yōu)勢和技術(shù)輻射作用，集合國內(nèi)相關(guān)醫(yī)院，成立旨在促進(jìn)?？萍膊》旨壴\療、推動學(xué)科發(fā)展的?？漆t(yī)聯(lián)體。除牽頭單位外,?？漆t(yī)聯(lián)體在各地聯(lián)合學(xué)術(shù)與技術(shù)實力較強(qiáng)的醫(yī)院作為協(xié)作單位，與牽頭單位共同實施技術(shù)輻射和雙向轉(zhuǎn)診；邀請各級基層醫(yī)院作為成員單位，幫助其解決專科醫(yī)療和學(xué)科建設(shè)問題。如此，可望有效統(tǒng)籌、整合、優(yōu)化、合理配置專科醫(yī)療資源，分層級引導(dǎo)、安排?？萍膊』颊呔歪t(yī)，將有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在最需要的疑難危重癥診療上，使患者獲得科學(xué)、便捷、經(jīng)濟(jì)、高效、連續(xù)的醫(yī)療照護(hù)。

“資源整合最有效的方式是讓在某專科居國內(nèi)領(lǐng)銜地位的醫(yī)院，團(tuán)結(jié)起一批亦具有優(yōu)質(zhì)?？瀑Y源的醫(yī)院作為協(xié)作單位，把全國盡可能多的有這個?？频尼t(yī)院聯(lián)合起來作為成員單位?！蓖醭綄Α吨袊t(yī)院院長》說，牽頭單位是?？漆t(yī)聯(lián)體在技術(shù)上和管理上的主要負(fù)責(zé)單位，其作用是提出?？漆t(yī)聯(lián)體的理論和設(shè)計構(gòu)想，拿出實施方案，構(gòu)建?？漆t(yī)聯(lián)體并實施日常運營。協(xié)作單位是全國和各省在本?？频膬?yōu)勢單位，可在當(dāng)?shù)匕l(fā)揮地域性的業(yè)務(wù)牽頭和技術(shù)輻射作用，解決當(dāng)?shù)鼗鶎訉？平鉀Q不了的問題。當(dāng)協(xié)作單位有疑難危重疾病無法解決時把患者轉(zhuǎn)到牽頭單位。換個角度說，?？漆t(yī)聯(lián)體分兩個業(yè)務(wù)層級：牽頭單位聯(lián)合各協(xié)作單位發(fā)揮醫(yī)療、教學(xué)、研究的輻射作用，負(fù)責(zé)疑難危重癥呼吸患者的診療；成員單位則完成一般常見呼吸疾病的防診治工作，遇有疑難問題可求助于牽頭和協(xié)作單位。

賈存波介紹，呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體建立了完整的業(yè)務(wù)體系，開展的業(yè)務(wù)主要為以下幾點。

一是建立呼吸?？迫瞬排嘤?xùn)體系，提升呼吸疾病診療水平。中日醫(yī)院舉辦各級別、各專業(yè)組的線上或線下呼吸?？婆嘤?xùn)班，推廣普及呼吸?？圃\療規(guī)范；中日醫(yī)院呼吸中心面向醫(yī)聯(lián)體成員單位招收呼吸相關(guān)學(xué)科專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修學(xué)習(xí)；中日醫(yī)院通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，開展線上教學(xué)查房、教學(xué)病例討論和學(xué)術(shù)交流。

二是建立呼吸疑難危急重癥會診中心。呼吸專科醫(yī)聯(lián)體在中日醫(yī)院成立呼吸疑難危急重癥會診中心，醫(yī)聯(lián)體單位及各地區(qū)呼吸疑難危急重癥患者可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行線上專家會診，也可到呼吸疑難危急重癥會診中心進(jìn)行多專家、多學(xué)科會診。

三是建立呼吸?？萍膊》旨夀D(zhuǎn)診制度。通過呼吸醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作交流，形成呼吸疾病患者基層首診、急慢分治、層級轉(zhuǎn)診的分級診療模式。慢性、常見呼吸疾病確定診療方案后就近在各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療康復(fù)，當(dāng)?shù)卦\療條件不足、診斷不明確或治療效果不佳的疑難危急重癥呼吸疾病患者可轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或中日醫(yī)院呼吸中心進(jìn)行診療，確診或病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療及康復(fù)。中日醫(yī)院對經(jīng)過初診且符合條件的呼吸疑難危急重癥患者開通門診和住院綠色通道。此外，醫(yī)聯(lián)體在必要時將建立呼吸危急重癥轉(zhuǎn)運中心，方便周邊地區(qū)呼吸危急重癥患者轉(zhuǎn)至中日醫(yī)院呼吸中心治療。

四是推進(jìn)戒煙及呼吸疾病預(yù)防工作。中日醫(yī)院將發(fā)揮“世界衛(wèi)生組織戒煙與呼吸疾病預(yù)防合作中心”的技術(shù)優(yōu)勢，推進(jìn)戒煙與呼吸疾病預(yù)防工作。

五是建立呼吸?？漆t(yī)師交流平臺。借助互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺，建立呼吸專科醫(yī)師交流平臺，加強(qiáng)呼吸專科醫(yī)師間橫向聯(lián)系，開展病例討論、學(xué)術(shù)交流等活動，同商共管呼吸系統(tǒng)疾病。

六是開展呼吸疾病臨床研究。通過呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體廣泛收集呼吸?？撇±?，為呼吸臨床研究項目提供詳實的數(shù)據(jù)資料，開展多中心合作臨床研究項目，推動中國呼吸學(xué)科發(fā)展。

七是探索遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)保異地轉(zhuǎn)診付費協(xié)同機(jī)制。發(fā)揮呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體影響力，以呼吸系統(tǒng)疾病為試點,探索遠(yuǎn)程醫(yī)療轉(zhuǎn)診與醫(yī)保付費協(xié)同機(jī)制,建立規(guī)范有序的異地轉(zhuǎn)診流程和醫(yī)保支付機(jī)制,以促進(jìn)建立基層首診、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診的跨省份分級診療模式。

除此之外，中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體還建立了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊呻y危重癥轉(zhuǎn)診流程、疑難危重癥會診流程和疑難危重癥遠(yuǎn)程會診流程，對轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診條件、申請方式、轉(zhuǎn)診流程、質(zhì)量要求、報告撰寫、會診費用、隨訪等作出了明確規(guī)定。

賈存波告訴記者，每家加入呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體的醫(yī)院都將獲得寫有“國家呼吸臨床研究中心·中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體單位”的牌子，中日醫(yī)院有固定的負(fù)責(zé)人和固定電話負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體工作。目前，中日醫(yī)院已經(jīng)接收呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體上轉(zhuǎn)患者30多人，遠(yuǎn)程醫(yī)療130多例。

張宗久

解決資源不足等四大問題

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心副主任孫陽在中日醫(yī)院呼吸專科醫(yī)聯(lián)體成立大會上表示，“中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體的成立，有望快速提升呼吸疾病臨床科研教學(xué)水平，有效優(yōu)化就醫(yī)流程，使患者獲得經(jīng)濟(jì)、高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。這無疑是在新一輪醫(yī)改過程中，對解決看病難、看病貴問題進(jìn)行的一次有意義的探索?！?/p>

解決學(xué)科發(fā)展問題，就是解決學(xué)科資源總量不足、碎片化、不均衡和非同質(zhì)的問題。這是王辰反復(fù)強(qiáng)調(diào)的?？漆t(yī)聯(lián)體的功能。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“內(nèi)蒙古醫(yī)院”）是中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體在內(nèi)蒙古的協(xié)同單位，一方面承擔(dān)著向基層輻射優(yōu)質(zhì)資源的任務(wù)，另一方面也希望通過中日醫(yī)院提高自身技術(shù)水平?！拔覀兪鞘〖夶堫^醫(yī)院，人員、技術(shù)、設(shè)備都不能落后，我們要向國家級醫(yī)學(xué)中心看齊?！眱?nèi)蒙古醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任云春梅說，該院過去的呼吸科只有兩個病區(qū)，共97張床位，在王辰院士“沒有重癥病房就不叫呼吸科”的呼吁下，醫(yī)院2015年建立了呼吸重癥病房，呼吸科更名為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。內(nèi)蒙古醫(yī)院根據(jù)呼吸重癥病房的標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置了20張重癥病床，配備了單獨的醫(yī)療護(hù)理單元，引進(jìn)了大量人才。

“現(xiàn)在我們已經(jīng)把大批量的人員送到中日醫(yī)院培訓(xùn)，2017年要繼續(xù)送出去，我們的目標(biāo)是把所有呼吸重癥的醫(yī)生和護(hù)士分期分批送出去培訓(xùn)?；貋砗笤\斷和治療就規(guī)范了?！痹拼好氛f。

內(nèi)蒙古醫(yī)院通過中日醫(yī)院的培訓(xùn)解決人員非同質(zhì)的問題，而自身人員水平提高后又可以向下輻射，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的問題。云春梅告訴《中國醫(yī)院院長》，內(nèi)蒙古醫(yī)院原來已經(jīng)和12個盟市的162家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)療聯(lián)盟，但聯(lián)盟并沒有做太多事情，“也就是定點下下鄉(xiāng)，做做義診，沒有實質(zhì)上的意義”。

具體到呼吸?？祁I(lǐng)域，云春梅介紹，目前基層只有幾個稍微大一點的醫(yī)院才有呼吸科，多數(shù)醫(yī)院沒有呼吸科，叫大內(nèi)科，專業(yè)性比較差，人員、設(shè)備都欠缺。加入呼吸專科醫(yī)聯(lián)體后，內(nèi)蒙古醫(yī)院呼吸科就可以通過下去培訓(xùn)、接收進(jìn)修、帶去設(shè)備幫基層建立呼吸科。

“尤其是慢阻肺，基層沒有肺功能儀，早期發(fā)現(xiàn)不了，我們通過培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員和支援設(shè)備，幫助他們建立慢阻肺篩查體系。遇到解決不了的疑難問題也不用擔(dān)心，因為有中日醫(yī)院做后盾。我們開設(shè)了遠(yuǎn)程診治中心，可以實時地把患者信息傳過去，減少了很多麻煩，大多數(shù)問題在我們這里就解決了，我們的水平也提高了。”云春梅說。

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院同樣是當(dāng)?shù)氐膮f(xié)同醫(yī)院，該院呼吸內(nèi)科A區(qū)主任付秀華表示呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體2016 年8月成立，到現(xiàn)在已經(jīng)有護(hù)士、醫(yī)生從中日醫(yī)院參加內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)回來。通過遠(yuǎn)程平臺，醫(yī)生可以學(xué)習(xí)中日醫(yī)院的大查房。而通過雙向轉(zhuǎn)診，醫(yī)生可以學(xué)習(xí)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)?！稗D(zhuǎn)診回來的患者會有一個小結(jié)單，患者在中日醫(yī)院做了什么檢查、診斷結(jié)果是什么、后續(xù)需要什么樣的治療寫得非常清楚。”

賈存波表示，對于上轉(zhuǎn)的典型疑難病例，基層醫(yī)生特別想知道診斷結(jié)果和治療結(jié)果。所有從中日醫(yī)院出院的患者都有一個完整的病歷小結(jié)，中日醫(yī)院會把它寄給基層醫(yī)生，“他們很高興，每轉(zhuǎn)一次患者就提高一次水平”。

付秀華認(rèn)為?？漆t(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢在于專業(yè)疾病的規(guī)范化診療。她表示，醫(yī)學(xué)生在大學(xué)學(xué)到的內(nèi)容很膚淺，很多專業(yè)知識根本學(xué)不到。比如呼吸內(nèi)鏡，是技術(shù)活，大學(xué)根本不涉及，該項技術(shù)不是一天兩天就能學(xué)到的，需要在工作實踐和培訓(xùn)中不斷積累，只有掌握了這項技術(shù)才能開展相關(guān)工作?！巴ㄟ^呼吸專科醫(yī)聯(lián)體的培訓(xùn)就可以解決這個問題。如果是泛泛的綜合醫(yī)聯(lián)體，就不可能細(xì)化到這個程度?！?/p>

核心單位和協(xié)同單位的輻射能力解決優(yōu)質(zhì)資源不足和不均衡的問題，分級轉(zhuǎn)診制度的建立解決碎片化的問題，呼吸?？迫瞬排嘤?xùn)體系解決學(xué)科人才非同質(zhì)的問題。實際上，資源不足、碎片化、不均衡和非同質(zhì)四大問題是一個系統(tǒng)問題，相互牽連、相輔相成，而專科醫(yī)聯(lián)體正是通過聯(lián)合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)解決?？瓢l(fā)展問題，所以從這個層面講，呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體解決資源不足等四大問題有著天然優(yōu)勢。

王辰

有效解決動力和利益問題

眾所周知，醫(yī)聯(lián)體能否健康運行的關(guān)鍵是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部能否解決動力不足問題和利益分配的問題。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立指出，在發(fā)展“醫(yī)藥衛(wèi)生體系學(xué)”的過程中，有一個影響任何一個體系運轉(zhuǎn)績效的“三力理論”，即：作為提高組織績效之必要條件的“能力”（技術(shù)能力、管理能力等等）以及作為提高組織績效之充分條件的“動力”（激勵機(jī)制）和“壓力”（約束機(jī)制）?！澳撤N醫(yī)聯(lián)體運行是否良好，其背后的原因可以從以上三個方面加以分析，這是我通常分析任何一個體制改革與創(chuàng)新問題的框架和思路?！眲⑦h(yuǎn)立說。

劉遠(yuǎn)立向《中國醫(yī)院院長》分析，在目前各醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)仍然以“各自為政”為特征（很容易成為競爭對手）、支付方式仍然以“按項目付費”（多勞多得）為主的情況下，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體出現(xiàn)大、小醫(yī)院“爭搶患者”的現(xiàn)象不足為怪。

趙作偉認(rèn)為發(fā)展醫(yī)聯(lián)體必須要堅持四條非常重要的紐帶，如果不堅持，醫(yī)療聯(lián)盟就形同虛設(shè)。第一條是行政紐帶。國家鼓勵醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療聯(lián)盟以大帶小、以強(qiáng)扶弱，近期又發(fā)出各種行政文件，鼓勵醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。第二條是技術(shù)紐帶。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)必須有一些高精尖的技術(shù)，能夠帶動基層醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力的提升。第三條是信息化紐帶。醫(yī)聯(lián)體運用信息化紐帶，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高分級診療運行效率。第四條是利益紐帶。要追求多方共贏的結(jié)果，包括社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

中日醫(yī)院創(chuàng)立的專科醫(yī)聯(lián)體顯然擁有趙作偉所說的四條紐帶。尤其是技術(shù)紐帶和信息化紐帶，都是中日醫(yī)院的強(qiáng)項。

劉遠(yuǎn)立表示，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個重要趨勢就是專業(yè)化，某個專業(yè)領(lǐng)域愿意提高其影響力的“龍頭老大”與若干個愿意不斷提高該專業(yè)領(lǐng)域技術(shù)水平的機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院和診所）形成專業(yè)技術(shù)聯(lián)合體，一方面可以幫助患者獲得在聯(lián)合體內(nèi)科學(xué)、有序、及時的分級診療服務(wù)，另一方面又可以幫助提高合作雙方的技術(shù)能力。

“合作方可以從領(lǐng)銜醫(yī)院獲得技術(shù)指導(dǎo)和品牌覆蓋不言而喻，而領(lǐng)銜醫(yī)院也可以通過獲得更多‘疑難雜癥’的診治機(jī)會促進(jìn)其臨床科研使命的拓展?！眲⑦h(yuǎn)立說，“因此，?？祁I(lǐng)域醫(yī)聯(lián)體各成員單位的利益訴求互補性很強(qiáng)，也就是說他們合作的動力充足，有利于形成可持續(xù)發(fā)展的‘利益共同體’和‘命運共同體’?！?/p>

王辰也強(qiáng)調(diào)，中日醫(yī)院呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體所有利益相關(guān)方都是共贏的關(guān)系，符合醫(yī)療規(guī)律，也符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律，“?？漆t(yī)聯(lián)體是醫(yī)患等各方利益共同體”?！皩？漆t(yī)聯(lián)體不只牽頭單位是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，協(xié)作單位在當(dāng)?shù)匾彩莾?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，牽頭單位可以接收疑難危重患者，協(xié)作單位同樣可以。甘肅的患者可以轉(zhuǎn)診到西安，也可以轉(zhuǎn)診到別的地方，不一定是中日醫(yī)院?！?/p>

王辰更長遠(yuǎn)的打算是通過?？漆t(yī)聯(lián)體繪制出一張?？瀑Y源分布圖。通過這張資源圖可以看到哪里有床位、哪個地方擅長何種疾病的診治，牽頭單位對整個國家的?？瀑Y源分布情況有清楚的掌握。有了這張圖，可以建立各地不同復(fù)雜程度、疑難程度、危急程度和危重程度的患者的資源匹配機(jī)制。

“?？漆t(yī)聯(lián)體是一張網(wǎng)，常見病、多發(fā)病在縣醫(yī)院完成，有一定復(fù)雜程度的疾病到地區(qū)醫(yī)院，更復(fù)雜的在省里，最復(fù)雜到牽頭單位。也許各省之間各有擅長，各有千秋，比如A省適合肺間質(zhì)病，B省長于肺栓塞。B省的間質(zhì)患者可以到A省，A省的肺栓塞患者到B省。一旦形成這樣的網(wǎng)絡(luò)，專科醫(yī)聯(lián)體就可以完成醫(yī)療資源的統(tǒng)籌。”王辰對?？漆t(yī)聯(lián)體的未來有著更高設(shè)想。

學(xué)科建設(shè)：?？漆t(yī)聯(lián)體的根基

專科醫(yī)聯(lián)體存在的基礎(chǔ)是核心單位在該?？祁I(lǐng)域無可爭議的領(lǐng)銜地位。

王辰院士是中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會會長、國家呼吸臨床研究中心主任，他任中日醫(yī)院院長后，中日醫(yī)院呼吸學(xué)科的發(fā)展有目共睹。中日醫(yī)院呼吸中心成立于2015年5月。迄今，已建立了較為完備的符合現(xiàn)代呼吸病學(xué)格局的呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)體系，是國家呼吸臨床研究中心的核心單位和主任單位，科技部呼吸與肺循環(huán)研究創(chuàng)新團(tuán)隊帶頭人與主要成員所在單位。2016年3月，呼吸中心被指定為世界衛(wèi)生組織（WHO）戒煙與呼吸疾病預(yù)防合作中心。

呼吸中心主任由王辰擔(dān)任，中醫(yī)呼吸領(lǐng)域唯一的國醫(yī)大師晁恩祥教授擔(dān)任中醫(yī)呼吸學(xué)科帶頭人。呼吸中心匯聚了林江濤、代華平、曹彬、詹慶元等一大批呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科、中醫(yī)呼吸病學(xué)、煙草病學(xué)等多領(lǐng)域國內(nèi)外知名專家及一大批具有國際視野的優(yōu)秀中青年呼吸病學(xué)臨床和研究骨干，形成了良好的學(xué)科人才梯隊。

中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科由四部組成。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一部專業(yè)發(fā)展方向為支氣管哮喘等，是中日醫(yī)院重點建設(shè)學(xué)科和國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目單位。由門診、病房、肺功能室、呼吸內(nèi)鏡室、過敏原診斷和脫敏治療室、睡眠監(jiān)測室、運動心肺功能室、細(xì)胞學(xué)和無創(chuàng)氣道炎癥監(jiān)測室以及血氣室組成?？剖覍ΤＲ姴?、多發(fā)病以及疑難少見病癥的診治已達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

二部成立于2015年8月，開放床位38張，擅長各類呼吸系統(tǒng)感染性疾病的病原學(xué)診斷，并根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行合理化診治，尤其在耐藥細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎診治方面積累了豐富的經(jīng)驗，承擔(dān)了大量院內(nèi)外感染性疾病診治、新發(fā)突發(fā)呼吸道公共衛(wèi)生事件處理、院內(nèi)外疑難復(fù)雜疾病會診工作。

三部開放床位70張，主要收治各種間質(zhì)性肺疾病或彌漫性肺實質(zhì)疾病，慢性氣道疾病，肺結(jié)節(jié)、肺和胸膜惡性腫瘤，睡眠呼吸障礙性疾病，呼吸罕見病或疑難雜癥等患者。

四部是中日醫(yī)院最年輕的科室之一，專業(yè)主要發(fā)展方向為呼吸衰竭與內(nèi)科危重癥，目前已成為以呼吸危重癥規(guī)范化診治為特色的大型內(nèi)科危重患者救治中心及專業(yè)人才培養(yǎng)基地。

除呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科外，呼吸中心還包括胸外科、中醫(yī)肺病科、北區(qū)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科和煙草病學(xué)及戒煙中心。以上建制使呼吸中心集呼吸疾病的預(yù)防、診斷、治療，內(nèi)科與外科，西醫(yī)與中醫(yī)，基礎(chǔ)與臨床研究，研究與開發(fā)，教學(xué)與人才培養(yǎng)等系統(tǒng)功能于一體，搭建了完備的呼吸學(xué)科發(fā)展平臺。

據(jù)了解，中日醫(yī)院呼吸中心已經(jīng)與國內(nèi)外醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)建立了密切的聯(lián)系。與國內(nèi)呼吸病學(xué)領(lǐng)域有關(guān)醫(yī)學(xué)中心建立了良好的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，對基層醫(yī)療單位進(jìn)行了廣泛的技術(shù)輻射和支援。呼吸專科醫(yī)聯(lián)體的成立無疑將為有效解決我國呼吸疾病患者的就醫(yī)問題、探索呼吸疾病的新型防治模式、推動國家呼吸學(xué)科的發(fā)展發(fā)揮重大作用。

遠(yuǎn)程診療中心：醫(yī)聯(lián)體的中樞及神經(jīng)系統(tǒng)

中日醫(yī)院在開展遠(yuǎn)程醫(yī)療方面已經(jīng)有著近20年的經(jīng)歷。1998年，中日醫(yī)院開始遠(yuǎn)程醫(yī)療，兩年后成立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心。在國家衛(wèi)生計生委的支持下，中日醫(yī)院在遠(yuǎn)程醫(yī)療的探索中發(fā)揮著重要作用。中日醫(yī)院現(xiàn)擁有國家衛(wèi)生計生委遠(yuǎn)程醫(yī)療管理培訓(xùn)中心，已先后與國內(nèi)外2000余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了遠(yuǎn)程系統(tǒng)對接，開展了一系列遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)活動，如遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程學(xué)科建設(shè)交流等。

國內(nèi)領(lǐng)先的遠(yuǎn)程醫(yī)療管理規(guī)范為專科醫(yī)聯(lián)體的無邊界運行打下了基礎(chǔ)。中日醫(yī)院遠(yuǎn)程中心積極推動呼吸疾病遠(yuǎn)程診療，開展了常態(tài)化遠(yuǎn)程呼吸病門診、呼吸危重癥會診、呼吸疑難疾病病歷討論等特色業(yè)務(wù)。通過一系列有針對性的業(yè)務(wù)對接，極大地擴(kuò)展了專家服務(wù)范圍。

中日醫(yī)院信息中心副主任兼國家衛(wèi)生計生委遠(yuǎn)程醫(yī)療管理與培訓(xùn)中心辦公室主任盧清君在“第十屆中國醫(yī)院院長年會”上表示，醫(yī)院之間的連接是形式上的外在表象，遠(yuǎn)程會診中心的核心是把專科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)生上下聯(lián)系起來。當(dāng)基層首診的醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診申請時，首先交由地方主治醫(yī)生進(jìn)行處理，如果病情簡單就由主治醫(yī)生盡快回復(fù)，如果病情復(fù)雜，就會預(yù)約醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級負(fù)責(zé)醫(yī)生，通過視頻遠(yuǎn)程給出建議。

盧清君表示，檢查結(jié)果互認(rèn)難一直是困擾上下聯(lián)動的關(guān)鍵因素，其中原因主要是質(zhì)量問題。很多縣級醫(yī)院的醫(yī)生做出的檢查結(jié)果不能滿足?？圃\斷的需求，所以利用遠(yuǎn)程體系進(jìn)行會診的時候，大醫(yī)院的專家會指出縣級醫(yī)院片子拍的哪里不好，下次怎么改進(jìn)?！坝辛诉@樣長期的幫扶，基層技師水平就會達(dá)到臨床專家的需求，檢查結(jié)果互認(rèn)不再是夢?！?/p>

利用遠(yuǎn)程會診中心，中日醫(yī)院可以把醫(yī)聯(lián)體內(nèi)十家醫(yī)院同步在線形成交互式的一體化教學(xué)課堂，一個專家在一到兩個小時之內(nèi)，可以直接培訓(xùn)三百到五百人，效率明顯放大。此外，上級醫(yī)院可以把攝像頭放到專家的工作室里，基層醫(yī)院醫(yī)生不用離開本地，就可以學(xué)習(xí)到專家的整個操作過程。同樣，當(dāng)基層醫(yī)生對自己的工作沒有把握時，他可以把攝像頭放在無影燈下，讓專家按照預(yù)約的時間在遠(yuǎn)程終端對整個手術(shù)過程進(jìn)行指導(dǎo)，這樣醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心單位和協(xié)同單位就可以有效地指導(dǎo)基層醫(yī)生，讓新項目得以順利開展。

談到遠(yuǎn)程醫(yī)療的“溢出價值”，盧清君說：“遠(yuǎn)程教育最終會產(chǎn)生系列大數(shù)據(jù)，這些大數(shù)據(jù)對臨床研究非常有效，通過信息技術(shù)的整理和結(jié)構(gòu)化，可以成為臨床研究的搜索工具和數(shù)據(jù)挖掘工具，有了這個工具，臨床研究中就不用再派很多人到現(xiàn)場、到基層搜集病例了。”

據(jù)了解，中日醫(yī)院將通過云計算和大數(shù)據(jù)技術(shù)支撐遠(yuǎn)程醫(yī)療和分級診療的開展。通過將現(xiàn)有病歷進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，提煉出在臨床上現(xiàn)行的治療經(jīng)驗，形成基于臨床治療的經(jīng)驗，開發(fā)臨床決策輔助系統(tǒng)，開放給基層醫(yī)院使用，不但可以提高大數(shù)據(jù)的應(yīng)用價值，更有可能推廣教育培訓(xùn)等戰(zhàn)略，盡快提升基層醫(yī)師的接診能力。

中日醫(yī)院在遠(yuǎn)程醫(yī)療前期的作用已經(jīng)初步實現(xiàn)，2017年將對院內(nèi)信息化平臺和遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺進(jìn)行對接，形成全電子化轉(zhuǎn)診和信息共享，輔助?？漆t(yī)聯(lián)體工作的開展。

有了呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體的樣板，中日醫(yī)院很快又牽頭成立了“國家重點臨床?？啤ぶ腥蔗t(yī)院疼痛?？漆t(yī)聯(lián)體”和“國家臨床重點專科·中日醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體”。疼痛?？漆t(yī)聯(lián)體和中西醫(yī)結(jié)合腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體復(fù)制了呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體的運作模式，得到全國數(shù)百家醫(yī)院的積極支持和廣泛參與。據(jù)悉，中日醫(yī)院下一步還將結(jié)合自身優(yōu)勢牽頭成立肛腸等專病醫(yī)聯(lián)體。