女性乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎1例臨床病理分析

高紅玲 周世英 沈艷麗 張夢嵐

結(jié)節(jié)性筋膜炎是一種形成腫物的纖維增生性病變，一般發(fā)生在皮下，由肥胖一致的肌纖維母細胞構(gòu)成，全身各部位均可受累，但以上肢、軀干和頭頸部最常見[1]，發(fā)生于乳腺者罕見。國內(nèi)外文獻僅有個案報道，乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎有時因細胞豐富、可見較多核分裂像和生長迅速等而被誤診為乳腺癌[2]。本文報道1例育齡期女性乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，對其臨床病理特點、免疫表型、診斷與鑒別診斷進行討論。

病例資料

患者，女性，23歲，已婚，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊半年余，自訴于半年前無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺皮下有一腫塊，呈類圓形，約黃豆大小，壓痛陽性，局部無紅腫及破潰流膿，近半年來患者自覺腫塊大小無明顯變化，疼痛較前加重，于2015年10月8日入住青海省人民醫(yī)院。系統(tǒng)檢查未見明顯異常。?？茩z查：雙側(cè)乳腺發(fā)育正常，形態(tài)對稱，雙側(cè)乳腺未見乳頭內(nèi)陷及異常溢液，左側(cè)乳腺皮下3點鐘方向可捫及一枚約1.0 cm×1.0 cm大小腫物，質(zhì)韌，邊界清，活動度好，壓痛陽性，右側(cè)乳腺未捫及正常，雙側(cè)腋窩未捫及異常。彩超示雙側(cè)乳腺未見明顯異常，左乳皮下低回聲結(jié)節(jié)，考慮炎性病變。乳腺核磁提示左側(cè)乳腺內(nèi)異常信號，多考慮小纖維瘤，BI-RADS(Breast Imaging-Reporting And Data System，BI-RADS)分級3級。

方法：10%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察，免疫組化采用EnVision兩步法，所用抗體包括波形蛋白(Vimentin)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、結(jié)蛋白(Desmin)、CD34、S-100，Bcl-2抗體全部購自上海邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書進行。

巨檢結(jié)果：皮膚及皮下組織一塊，大小3 cm×2.8 cm×1.2 cm，梭形皮瓣面積2.5 cm×1.2 cm，切開皮膚下方可見一灰白區(qū)，大小1.5 cm×1.5 cm，實性、質(zhì)中。

鏡檢結(jié)果：(1)低倍鏡下。病變主要位于皮下，邊界不清，局灶呈浸潤性生長，部分區(qū)域細胞豐富，增生的肌纖維母細胞呈不規(guī)則交織狀排列，類似纖維組織細胞瘤或纖維肉瘤，肌纖維母細胞周圍可見淋巴細胞浸潤和血管外紅細胞，基質(zhì)間可見裂隙(圖A)，本例病變中無水腫、無黏液樣變及玻璃樣變區(qū)域。

(2)高倍鏡下。肌纖維母細胞的形態(tài)和大小較一致，無異型性，胞質(zhì)淡染，核染色質(zhì)細致，可見小核仁，未見病理性核分裂像，但可見生理性核分裂像(圖B)。

免疫表型：Vimentin、SMA陽性(圖C、圖D)，Bcl-2、CD34、S-100、Desmin均為陰性。

病理診斷：(左側(cè)乳腺)結(jié)節(jié)性筋膜炎

討論

結(jié)節(jié)性筋膜炎又稱假肉瘤性筋膜炎，是一種發(fā)生于皮下或淺筋膜的結(jié)節(jié)狀肌纖維母細胞性增生，常在局部形成腫塊[3]，發(fā)病機制不明，少數(shù)病例曾有外傷史[4]，大多數(shù)病例并無明確病因。結(jié)節(jié)性筋膜炎是一種獨特而又極重要的病變，患者多為20～40歲間的年輕人，本例23歲。最常見的發(fā)病部位是上肢、軀干和頸部，但可發(fā)生于任何部位，極少數(shù)病例還可發(fā)生于膀胱、乳腺、外陰、神經(jīng)內(nèi)、淋巴結(jié)包膜和關(guān)節(jié)內(nèi)等處[5-7]。發(fā)生于乳腺的結(jié)節(jié)性筋膜炎極其少見，一般發(fā)生在女性，男性患者偶有報道[8]。結(jié)節(jié)性筋膜炎的特征為生長較快，體積較小，病變的邊界常為浸潤性。光鏡下特點為由增生的肌纖維母細胞組成，細胞呈梭形或胖梭形，肌纖維母細胞的形態(tài)和大小基本一致，無明顯的多形性和異型性，核染色質(zhì)細致，可見小核仁，并可見核分裂像，但不見病理性核分裂。增生的肌纖維母細胞多呈不規(guī)則的短束狀或交織狀排列，可呈S形或C型，也可排列紊亂無方向性，局灶可有席紋狀結(jié)構(gòu)[9]。豐富的梭形細胞，淋巴細胞浸潤、紅細胞外滲是結(jié)節(jié)性筋膜炎的診斷特點[10]。免疫表型：SMA，Vimentin陽性，Bcl-2、CD34、S-100、Desmin均為陰性。

臨床上將發(fā)生于經(jīng)典部位的結(jié)節(jié)性筋膜炎誤診為惡性腫瘤的情況明顯減少，但發(fā)生在特殊部位的結(jié)節(jié)性筋膜炎，如位于乳腺等部位者卻常被誤診，容易與乳腺肌纖維母細胞瘤、炎癥性肌纖維母細胞瘤等混淆[11-12]。

乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎需與下列疾病鑒別：(1)乳腺肌纖維母細胞瘤。多發(fā)生于40歲以上的女性，有包膜，邊界清楚的腫塊，鏡下為梭形或卵圓形細胞雜亂排列，間質(zhì)中散在肥大細胞，缺乏炎癥細胞，需做免疫組化鑒別。(2)乳腺炎癥性肌纖維母細胞瘤。境界清楚的質(zhì)硬包塊，伴有大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，免疫組化表達Vimentin，SMA，MSA，ALK。(3)乳腺纖維瘤病。界限不清，浸潤周圍脂肪組織，質(zhì)地偏硬，鏡下梭形細胞和肌纖維母細胞束狀排列，免疫組化表達Vinentin，MSA等。

乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎臨床和影像學(xué)沒有特異性，腫物位于皮下組織是結(jié)節(jié)性筋膜炎的一個特點，可有助于鑒別，但最后診斷依靠病理。

結(jié)節(jié)性筋膜炎是一種良性病變，局部完整切除后多可治愈，有自行消退的報道[3]。極少發(fā)生局部復(fù)發(fā)[13]，常為切除不徹底所致。本例病人手術(shù)后一年來本院復(fù)診，超聲檢查未見明顯異常。

1 Hayashi H,Nishikawa M,Watanabe R,et al.Nodular fasciitis of the breast.Breast Cancer,2007,14:337-339.

2 Ozben V,Aydogan F,Karaca FC,et al.Nodular Fasciitis of the Breast Previously Misdiagnosed as Breast Carcinoma.Breast Care(Basel),2009,4:401-402.

3 王堅，朱雄增.軟組織腫瘤病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:71-75.

4 Bernstein KE,Latters R.Nodular(pseudo sarcomatous)fasciitis,a nonrecurrent leison:clinicopathologic study of 134 cases.Cancer,1982,49:1668-1678.

5 Nikolaidis P,Gabriel HA,Lamba AR,et al.Sonographic appearance of nodular fasciitis.Clin Imaging,2003,27:31-37.

6 Shin JH,Lee HK,Cho KJ,et al.Nodular fasciitis of the head and neck:radiographic findings.J Ultrasound Med,2006,25:281-285.

7 Iwatani T,Kawabata H,Miura D,et al.Nodular fasciitis of the breast.Breast Cancer,2012,19:180-182.

8 唐峰,包蕓,王虹,等.乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎1例及文獻復(fù)習(xí).臨床與實驗病理學(xué)雜志,2006,22:537-539.

9 Squillaci S,Tallarigo F,Patarino R,et al.Nodular fasciitis of the male breast:a case report.Int J Surg Pathol,2007,15:69-72.

10 章美珍,劉紅勝.結(jié)節(jié)性筋膜炎35例臨床病理分析.實用腫瘤雜志,2006,20:296-297.

11 Li J,Yun W,Qin J,et al.Inflammatory myofibroblastic tumor of the breast coexisting with breast cancer:a case report.Breast Care(Basel),2013,8:290-292.

12 Zhou Y,Zhu J,Zhang Y,et al.An inflammatory myofibroblastic tumour of the breast with ALK over expression.BMJ Care Rep,2013,pii:bcr0720114474.

13 陳立群，李奕.結(jié)節(jié)性筋膜炎的病理學(xué)及免疫組織化學(xué)研究.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010,7:138-139.