何國(guó)梅
宮頸病變?yōu)閶D科臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病,近年來(lái)發(fā)病年齡日趨年輕化,如不及時(shí)徹底治愈,可能發(fā)展為宮頸癌,嚴(yán)重威脅女性身心健康。人類(lèi)乳頭狀瘤病毒(HPV)感染在宮頸病變的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中具有重要作用,而宮頸病變有能夠?yàn)镠PV提供的生長(zhǎng)環(huán)境,兩者相互影響,從而導(dǎo)致病情加重甚至加速宮頸癌前病變、宮頸癌的發(fā)生[1]。宮頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)是臨床治療中、重度宮頸病變的新型微創(chuàng)技術(shù),對(duì)于本病的臨床病理學(xué)診斷與治療均具有確切效果。但對(duì)于重度宮頸病變伴HPV感染者,單純LEEP切除往往難以獲得HPV轉(zhuǎn)陰。本文對(duì)HPV感染重型宮頸病變應(yīng)用LEEP治療聯(lián)合重組人干擾素α-2b栓局部用藥治療,旨在探討快速清除病變并控制HPV感染的方法。
1.一般資料:選取2012年3月—2014年12月湖北鐘祥市人民醫(yī)院婦科門(mén)診收治的HPV感染重型宮頸病變患者116例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀(guān)察組58例,年齡22~65歲,平均(36.79±3.12)歲;孕次0~6次,平均(3.42±0.29)次;宮頸病變類(lèi)型包括12例宮頸肥大并Ⅲ度宮頸糜爛,18例宮頸贅生物,18例宮頸內(nèi)瘤樣病變(CIN)Ⅱ級(jí),10例CIN Ⅲ級(jí)。對(duì)照組58例,年齡24~62歲,平均(37.46±3.39)歲;孕次0~8次,平均(3.19±0.34)次;宮頸病變類(lèi)型為11例宮頸肥大并Ⅲ度宮頸糜爛,21例宮頸贅生物,17例宮頸內(nèi)瘤樣病變(CIN)Ⅱ級(jí),9例CIN Ⅲ級(jí)。兩組年齡、孕次、疾病類(lèi)型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.病例選擇的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以及陰道鏡檢查證實(shí)為重度宮頸病變;均經(jīng)液基薄層細(xì)胞檢測(cè)技術(shù)(TCT)證實(shí)HPV感染;近3個(gè)月內(nèi)未接受任何的宮頸治療;患者自愿參與本次研究,且簽署書(shū)面醫(yī)療知情同意書(shū);本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎等重要臟器功能不全者;合并造血系統(tǒng)疾病及凝血功能異常者;合并生殖器官炎癥病變或器質(zhì)性病變者;確診為宮頸癌及合并其他惡性腫瘤者;處于妊娠期、哺乳期婦女;既往具有盆腹腔放療、化療史者;合并白色念珠菌以及滴蟲(chóng)感染者。
3.治療方法:(1)術(shù)前準(zhǔn)備。兩組均于月經(jīng)干凈后3~7 d進(jìn)行手術(shù),術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、白帶常規(guī)、心電圖以及出凝血時(shí)間檢查,排除手術(shù)禁忌癥。術(shù)前3 d禁性生活,術(shù)前30 min予以0.5 mg阿托品肌注。
(2)手術(shù)方法?;颊呷“螂捉厥?,消毒鋪巾后,經(jīng)陰道鏡定位,在靜脈全麻下進(jìn)行LEEP術(shù)治療。LEEP刀頭型號(hào)根據(jù)宮頸病變范圍與程度選擇。①宮頸肥大伴宮頸糜爛者,在距離糜爛面外緣0.5 cm部位進(jìn)刀,按照逆時(shí)針?lè)较蚓徛苿?dòng)電刀,將病變組織均勻、連續(xù)性切割下直至對(duì)側(cè)糜爛面外緣的0.5 cm部位出刀,切割深度為0.3~1.5 cm之間,創(chuàng)面予以球形電極進(jìn)行電凝止血,殘留宮頸出血明顯者應(yīng)用可吸收縫線(xiàn)實(shí)施間斷性縫合,如無(wú)明顯出血?jiǎng)t不予以縫合。②宮頸贅生物以及宮頸息肉。在宮頸口將贅生物環(huán)切下,盡量達(dá)到病變根部,創(chuàng)面予以電凝止血。③CIN。術(shù)前應(yīng)用2%碘化鉀液進(jìn)行病變范圍標(biāo)記,并根據(jù)病變范圍以及程度選擇相應(yīng)型號(hào)的LEEP刀進(jìn)行治療,連續(xù)、緩慢地移動(dòng)電刀將病變組織均勻切除,再改用小號(hào)電刀經(jīng)部分宮頸管組織切除,創(chuàng)面予以電凝止血。切除范圍為病變邊緣0.5 cm,切除深度為2.0~2.5 cm。
(3)術(shù)后治療。兩組術(shù)后均應(yīng)用抗生素口服治療5 d,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁陰道沖洗、盆浴及性生活。觀(guān)察組LEEP術(shù)畢予以1枚重組人干擾素α-2b栓(安徽安科生物高技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn),規(guī)格:10萬(wàn)IU/粒,生產(chǎn)批號(hào):20140312)置入陰道深部,并予以紗布填塞,4~6 h后將紗布取出。此后隔日1次予以干擾素α-2b栓于晚睡前經(jīng)陰道置藥,1粒/次,用藥14次為1療程,連續(xù)治療2療程。
4.觀(guān)察指標(biāo):(1)術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)。記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、以陰道出血時(shí)間、陰道排液量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
(2)HPV轉(zhuǎn)陰及復(fù)發(fā)情況。術(shù)后每4周復(fù)查1次,常規(guī)進(jìn)行HPV以及TCT檢查,必要時(shí)進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以及陰道鏡檢查,統(tǒng)計(jì)術(shù)后3、6個(gè)月HPV轉(zhuǎn)陰與病情復(fù)發(fā)情況。
5.療效標(biāo)準(zhǔn):參照《婦產(chǎn)科學(xué)》擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈為病灶及臨床癥狀均完全消失,各項(xiàng)檢查恢復(fù)正常,宮頸光滑且色澤與周?chē)】祵m頸組織無(wú)異,肥大子宮頸體積縮小且恢復(fù)至正常。顯效為臨床癥狀基本消失,病灶縮小≥2/3,且肥大宮頸體積明顯縮小。有效為臨床癥狀明顯減輕,病灶縮小≥1/3,CIN分級(jí)降低,肥大子宮頸體積有所縮小。無(wú)效為臨床癥狀無(wú)改善或者加重,病灶縮小不足1/3,CIN分級(jí)無(wú)降低甚至升高??傆行?(痊愈+顯效+有效)/58 ×100%。
1.兩組臨床療效比較:觀(guān)察組的痊愈率和總有效率均較對(duì)照組顯著提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。
表1 兩組臨床療效比較[例(%)]
注:兩組比較,*P<0.05
2.兩組治療后 HPV轉(zhuǎn)陰率及復(fù)發(fā)率比較:術(shù)后3、6個(gè)月比較,觀(guān)察組的HPV轉(zhuǎn)陰率均顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后3個(gè)月兩組復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀(guān)察組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。
表2 兩組治療后 HPV轉(zhuǎn)陰率及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]
注:兩組比較,*P<0.05
3.兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較:兩組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀(guān)察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、陰道出血時(shí)間及陰道流液時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。
表3 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較
注:兩組比較,*P<0.05
4.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:觀(guān)察組術(shù)后大出血、創(chuàng)面感染以及宮頸粘連率均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組盆腔疼痛率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表4。
表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]
注:兩組比較,*P<0.05
流行病學(xué)以及生物學(xué)研究表明,HPV感染在宮頸疾病的發(fā)生及發(fā)展中具有重要作用,尤其是CIN及宮頸癌[3]。良性宮頸病變雖無(wú)生命威脅,但存在較高的癌變風(fēng)險(xiǎn),早期如未引起高度重視可能會(huì)發(fā)展成為宮頸癌,嚴(yán)重威脅女性身心健康。局部治療是目前臨床治療宮頸病變的主要手段,但對(duì)于重度宮頸病變而言,傳統(tǒng)激光、微波或冷凍等局部物理療法往往難以獲得理想效果,且無(wú)法為臨床病理診斷提供材料,不利于宮頸癌的篩查診斷[4]。宮頸病變臨床診治指南指出[5],CINⅠ可采取隨訪(fǎng)觀(guān)察或局部物理治療的方式,而對(duì)于CINⅡ~CIN Ⅲ則多提倡LEEP切除甚至子宮切除。諸多臨床研究證實(shí)高危型HPV感染與宮頸癌的發(fā)生及發(fā)展具有直接關(guān)系,故對(duì)于感染HPV的重度宮頸病變,施行LEEP術(shù)治療已成為主流方式。
LEEP是一種新型治療較大宮頸病灶的電切療法之一,能夠較大范圍地切除病灶。同時(shí),LEEP術(shù)能夠達(dá)到一定的深度,通過(guò)調(diào)整電圈功率能夠在切除病灶組織的同時(shí)不破壞轉(zhuǎn)化區(qū)組織,獲取完整且邊緣無(wú)碳化的宮頸病灶組織,為病理組織檢查提供完整的病灶材料[6]。LEEP刀能夠產(chǎn)生高頻電波,在接觸病灶組織的后能夠產(chǎn)生瞬時(shí)高熱,實(shí)現(xiàn)快速切割以及止血效果。臨床研究證實(shí)[1,3],LEEP刀治療宮頸病變具有創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時(shí)短、患者痛苦少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),患者較容易接受。但HPV可能潛伏于深部組織或者相鄰組織中,單純的物理治療或手術(shù)切除往往不能徹底清除HPV,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。
重組人干擾素α-2b栓是一種廣譜抗病毒藥物,同時(shí)還具有免疫調(diào)節(jié)以及抑制細(xì)胞增殖作用,能夠通過(guò)提高淋巴細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等的殺傷、吞噬作用而自身抗病毒能力[7]。重組人干擾素α-2b栓還具有緩解組織充血、水腫以及滲出等作用,還可降低血液中孕酮以及雌激素含量,從而減少宮頸分泌物,有利于減少宮頸手術(shù)后陰道流液量,進(jìn)而促進(jìn)鱗狀上皮組織的新生,有效減少創(chuàng)面出血量,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合,這在很大程度上彌補(bǔ)了單純LEEP術(shù)存在的缺陷[8]。重組人干擾素α-2b栓具有較好的組織穿透性,能夠?qū)ι畈拷M織產(chǎn)生作用,直接在病灶局部以及相鄰正常組織細(xì)胞中生成抗病毒蛋白,有效抑制潛伏在深部組織中的HPV病毒復(fù)制,還可抑制其他病原菌的增殖,從而降低術(shù)后創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn),降低HPV復(fù)發(fā)率[9]。唐乾坤等[10]對(duì)宮頸病變患者在LEEP術(shù)后配合重組人干擾素α-2b栓治療,總有效率達(dá)100%,雖然與單純LEEP術(shù)治療的91%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但應(yīng)用干擾素α-2b栓組的術(shù)后1個(gè)月內(nèi)大出血發(fā)生率明顯降低,陰道出血時(shí)間多在5 d內(nèi)(60%),陰道流液量多小于月經(jīng)量(93%);而單純LEEP術(shù)后陰道流血時(shí)間多在5~10 d左右(51%),且有15%的患者陰道流液量超過(guò)月經(jīng)量。由此可見(jiàn),LEEP術(shù)后配合重組人干擾素α-2b栓治療能夠促進(jìn)術(shù)后康復(fù),減少出血等并發(fā)癥,更好地改善臨床預(yù)后。本研究中,兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而觀(guān)察組術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、陰道出血時(shí)間及陰道流液時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短,與上述報(bào)道相似。此外,觀(guān)察組術(shù)后創(chuàng)面感染、大出血以及宮頸粘連率均較對(duì)照組明顯降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為L(zhǎng)EEP術(shù)后配合重組人干擾素α-2b栓治療能夠減少陰道排液量并縮短陰道出血時(shí)間,有利于創(chuàng)面愈合及病情康復(fù),減少術(shù)后出血、感染及宮頸粘連風(fēng)險(xiǎn),改善臨床預(yù)后。張曉農(nóng)[11]研究表明,重型宮頸糜爛應(yīng)用LEEP術(shù)聯(lián)合重組人干擾素α-2b栓治療的總有效率高達(dá)97.30%,較單純LEEP術(shù)治療的89.19%明顯提高,且術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)創(chuàng)面愈合率均較單純LEEP術(shù)明顯提高。本研究中,觀(guān)察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)HPV轉(zhuǎn)陰率均較對(duì)照組顯著性降低,且術(shù)后第6個(gè)月,觀(guān)察組復(fù)發(fā)率僅為1.72%,與對(duì)照組的15.52%相比顯著性降低。本研究療效評(píng)估顯示,觀(guān)察組的總有效率達(dá)98.28%,較對(duì)照組的87.93%顯著性降低,證實(shí)LEEP術(shù)后配合重組人干擾素α-2b栓治療重度宮頸病變能夠提高臨床療效,降低復(fù)發(fā)率,改善遠(yuǎn)期預(yù)后。
綜上所述,LEEP術(shù)聯(lián)合重組人干擾素α-2b栓治療重度宮頸病變能促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合,減少陰道出血時(shí)間并縮短陰道流液量,提高臨床療效,減少術(shù)后并發(fā)癥,降低復(fù)發(fā)率,改善遠(yuǎn)期預(yù)后,具有較高的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。
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