無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)在婦科子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

王春玲 于江 俸珊 廖云霞 田韻

子宮肌瘤是女性常見(jiàn)的一種良性腫瘤，腹腔鏡技術(shù)是治療子宮肌瘤的常用手段。盡管傳統(tǒng)的CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)在不斷改進(jìn)，但氣腹針盲穿存在一定難度和危險(xiǎn)，且CO2氣體通過(guò)腹膜吸收后可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)和代謝改變，引發(fā)一系列術(shù)后不良反應(yīng)，這些缺點(diǎn)限制了該技術(shù)的使用。無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)在一定程度上彌補(bǔ)了氣腹腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)，該技術(shù)安全、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便，受到越來(lái)越廣泛的認(rèn)可[1-3]。本文納入120例行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者，隨機(jī)分成無(wú)氣腹腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)組和CO2氣腹腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)組，比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況，進(jìn)而探討無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤的有效性、安全性和臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選擇2014年12月—2015年12月期間在本院行子宮肌瘤切除術(shù)的患者共120例，患者年齡24 ～ 51歲，平均38.7歲。所有患者隨機(jī)分至無(wú)氣腹腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)組和CO2氣腹腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)組，每組各60例，無(wú)氣腹組患者年齡(37.9 ± 10.6)歲，CO2氣腹組患者年齡(39.5 ± 11.0)歲。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查均無(wú)手術(shù)禁忌癥，腫瘤4項(xiàng)無(wú)異常，兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意，所有入選患者均簽署了知情同意書。

2.手術(shù)方法：CO2氣腹組按常規(guī)術(shù)式采取氣管內(nèi)插管全麻方式進(jìn)行CO2氣腹腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；無(wú)氣腹組采取硬膜外麻醉，取患者膀胱截石位，腹部消毒鋪巾，用骨科Kirschner Wire針在臍下2 cm腹正中線左右沿腹白線方向向下由恥骨聯(lián)合上4 cm左右穿出。固定Kirschner Wire針兩端，用吊鏈將其掛于懸吊棒橫桿，通過(guò)吊鏈調(diào)節(jié)腹壁懸吊高度，以形成良好的手術(shù)空間。其余操作與氣腹腹腔鏡手術(shù)方法相同。

3.觀察指標(biāo)：記錄兩組患者年齡、體重指數(shù)、子宮肌瘤直徑大小和數(shù)量等基本臨床資料，主要觀察指標(biāo)為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱(>38.5℃)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及住院時(shí)間，比較兩組以上指標(biāo)有無(wú)差異。另外，動(dòng)態(tài)監(jiān)控記錄患者麻醉前、手術(shù)開(kāi)始5 min、手術(shù)開(kāi)始15 min以及手術(shù)后3 min的血壓及心率，分別比較兩組同一時(shí)相，各組不同時(shí)相與麻醉前的血壓和心率。同時(shí)記錄每組患者蘇醒時(shí)間(最后一次加麻醉藥至蘇醒)。

結(jié)果

1.兩組基線比較:所有患者肌瘤數(shù)目1～ 4個(gè)，直徑大小3.3 ～ 10.6 cm。兩組間年齡、BMI、子宮肌瘤數(shù)目和直徑大小比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.兩組術(shù)中情況比較:無(wú)氣腹組的手術(shù)時(shí)間和出血量均顯著低于CO2氣腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

注：*P<0.05

3.術(shù)后情況比較:兩組術(shù)后均未有出血或腹腔臟器損傷發(fā)生。無(wú)氣腹組有5例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，分別為腹脹3例，肩部酸脹2例，腹脹1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%；CO2氣腹組有14例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，分別為腹脹4例，肩部酸脹3例，7例皮下氣腫，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%。無(wú)氣腹組的住院時(shí)間、蘇醒時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于CO2氣腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組間術(shù)后排氣時(shí)間和發(fā)熱持續(xù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況的比較

注：*P<0.05

4.麻醉前后血壓和心率比較:兩組患者麻醉前血壓和心率基線值無(wú)顯著差異，而麻醉后各時(shí)相兩組間血壓和心率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)無(wú)氣腹組各時(shí)相的收縮壓、舒張壓和心率均較穩(wěn)定，與基線無(wú)顯著差異。而CO2氣腹組各時(shí)相的收縮壓、舒張壓和心率與麻醉前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者各時(shí)相血壓和心率的比較

組別手術(shù)開(kāi)始15min收縮壓舒張壓心率術(shù)后3min收縮壓舒張壓心率無(wú)氣腹組1202±218#697±66#792±64#1184±194#692±81#798±63#CO2氣腹組1298±307?769±74?731±59?1301±203?782±95?775±60?

注：與麻醉前基線值比較，*P<0.05；與同一時(shí)相CO2氣腹組比較，#P<0.05

討論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，多數(shù)患者需行肌瘤切除術(shù)治療。70年代開(kāi)始，腹腔鏡技術(shù)就用于肌瘤切除術(shù)，有效地縮短了住院時(shí)間，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。傳統(tǒng)的CO2氣腹法腹腔鏡手術(shù)主要通過(guò)注入CO2氣體擴(kuò)大腹壁空間，從而創(chuàng)造充足的手術(shù)空間。然而，由于CO2氣體本身可破壞腹腔壁內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而引起血液動(dòng)力學(xué)的改變，以及中心靜脈壓和平均動(dòng)脈壓的升高等一系列不良反應(yīng)[5]。同時(shí)手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)因CO2氣體不足而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者疼痛。

無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)通過(guò)一個(gè)腹壁提升系統(tǒng)創(chuàng)造足夠的手術(shù)空間和清晰的腹內(nèi)術(shù)野。手術(shù)過(guò)程中無(wú)需制造人工氣腹，避免了氣腹針盲目穿刺的危險(xiǎn)和CO2氣腹帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)操作過(guò)程中無(wú)需擔(dān)心人工氣腹的漏氣問(wèn)題，且允許使用傳統(tǒng)的開(kāi)腹器械和技術(shù)，這不僅降低了對(duì)腹腔鏡手術(shù)專用器械的依賴程度，也可縮短手術(shù)時(shí)間，降低出血量，減輕患者疼痛[6-7]。本文結(jié)果顯示，與CO2氣腹腹腔鏡技術(shù)相比，無(wú)氣腹腹腔鏡技術(shù)顯著，降低患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中無(wú)氣腹腹腔鏡組均使用硬膜外麻醉，不僅避免了全身麻醉所帶來(lái)的昂貴費(fèi)用問(wèn)題，而且無(wú)氣腹組患者麻醉前后血壓和心率更穩(wěn)定，蘇醒時(shí)間也更短。

另外，有報(bào)道指出，傳統(tǒng)的氣腹腹腔鏡肌瘤切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高于無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)[8]，主要原因是氣腹腹腔鏡技術(shù)難以觸診到一些小肌瘤而導(dǎo)致小肌瘤的殘留，而無(wú)氣腹腹腔鏡技術(shù)則可以通過(guò)直接觸診避免小肌瘤的殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。因具有以上優(yōu)點(diǎn)，無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)受到婦科醫(yī)生越來(lái)越廣泛的認(rèn)可。

總之，與傳統(tǒng)的氣腹腹腔鏡技術(shù)相比，無(wú)氣腹腹腔鏡技術(shù)可有效提高子宮肌瘤切除術(shù)的安全性和有效性，提高患者生活質(zhì)量，具備良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。隨著臨床醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及手術(shù)器械和腹壁提升系統(tǒng)的完善，無(wú)氣腹腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)將會(huì)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可。

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