兒童顱咽管瘤全切術(shù)后并發(fā)癥的防治措施

馬茂華

[摘 要] 目的：分析兒童顱咽管瘤全切術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，探討其防治措施。方法：2012年1月至2016年1月接受全切的37例顱咽管瘤患兒，對其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行回顧性分析，總結(jié)防治措施及干預(yù)效果。結(jié)果：37例患兒中，33例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為89.19%，其中最常見的并發(fā)癥依次為尿崩癥（86.49%）、電解質(zhì)紊亂（75.68%）及垂體功能低下（54.05%）。4例未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患兒術(shù)后6個月時Karnofsky生活質(zhì)量評分均為生活自理級；33例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患兒中，術(shù)后6個月時生活自理級22例（66.67%），生活半自理級7例（21.21%），其余4例（12.12%）為生活幫助級。結(jié)論：兒童顱咽管全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極高，且可對患兒生活質(zhì)量造成影響，應(yīng)重視術(shù)前評估、術(shù)中操作技巧、對術(shù)后并發(fā)癥積極處理可改善患兒預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 兒童；顱咽管瘤；全切術(shù)；并發(fā)癥；防治

中圖分類號：R726.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-063-03

DOI：10.11876/mimt201701025

顱咽管瘤是胚胎期顱咽管組織殘余導(dǎo)致的先天性良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的1%～7%，是兒童常見的鞍區(qū)腫瘤與顱內(nèi)非膠質(zhì)細胞源性腫瘤，且具有侵襲性生物行為[1]。手術(shù)全切是治療兒童顱咽管瘤的首選方法，但顱咽管特殊的解剖位置及生長方式往往導(dǎo)致腫瘤難以完全暴露，加之腫瘤與視神經(jīng)、前交通動脈等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，如何取得腫瘤全切與手術(shù)安全性的平衡，一直是臨床關(guān)注的重點[2]。

近年來成人顱咽管瘤全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已得到有效控制，但兒童器官發(fā)育尚不完全，圍術(shù)期明顯的應(yīng)激反應(yīng)往往導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高且處理難度較大[3]。鑒于這一現(xiàn)狀，本研究回顧性分析74例顱咽管瘤患兒，旨在明確術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年1月至2016年1月接受全切的37例顱咽管瘤[4]患兒，患兒隨訪時間均≥6個月且隨訪資料完整。37例患兒中，男26例，女11例，年齡3個月～14歲，平均（6.69±1.18）歲；影像學(xué)檢查結(jié)果：腫瘤直徑：小型（<2 cm）2例，中型（2～4 cm）16例，大型（4～6 cm）18例，巨型（>6 cm）1例；腫瘤位置：鞍內(nèi)鞍上型11例，鞍上型9例，鞍上三腦室型7例，鞍上鞍旁8例，腦室內(nèi)型2例；臨床表現(xiàn)：顱高壓癥狀24例，視神經(jīng)壓迫癥狀19例，內(nèi)分泌癥狀15例。

1.2 手術(shù)方法

37例患兒均接受顱咽管瘤全切術(shù)治療，根據(jù)患兒腫瘤大小、部位、發(fā)展方向選擇入路，開顱后于顯微鏡下解剖視交叉池、頸動脈池等腦底諸池，于頸內(nèi)動脈間隙內(nèi)切開腫瘤，將囊液吸出，行囊內(nèi)取瘤，而后分離腫瘤包膜，電凝腫瘤供血血管，需避免損傷周圍血管、穿通動脈及腦神經(jīng)，分塊切除腫瘤直至全切，常規(guī)關(guān)顱，結(jié)束手術(shù)。全切判斷標準[5]：術(shù)中肉眼所見腫瘤全部切除，術(shù)后近期頭顱CT掃描未見腫瘤鈣化灶，MRI檢查顯示腫瘤無殘存。37例患兒中，19例經(jīng)額底縱裂入路，16例經(jīng)翼點入路，其余2例經(jīng)眶上鎖孔入路。術(shù)后病理組織學(xué)檢查均判斷為造釉細胞型顱咽管瘤[6]。

1.3 分析方法

記錄患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察其術(shù)后6個月Karnofsky生活質(zhì)量評分的結(jié)果，生活質(zhì)量分級標準[7]：

生活自理級：Karnofsky評分>70分；生活半自理級：Karnofsky評分60～70分；生活幫助級：Karnofsky評分<60分。以SPSS18.0進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析術(shù)后并發(fā)癥對患兒生活質(zhì)量的影響，探討其防治措施。

2 結(jié)果

37例患兒中，33例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為89.19%，其中最常見的并發(fā)癥依次為尿崩癥（86.49%）、電解質(zhì)紊亂（75.68%）及垂體功能低下（54.05%），其并發(fā)癥發(fā)生情況及恢復(fù)情況見表1。4例未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患兒術(shù)后6個月時Karnofsky生活質(zhì)量評分均為生活自理級；33例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患兒中，術(shù)后6個月時生活自理級22例（66.67%），生活半自理級7例（21.21%），其余4例（12.12%）為生活幫助級。

3 討論

顱咽管瘤是兒童鞍區(qū)常見良性腫瘤，其解剖位置與下丘腦、視神經(jīng)、垂體、頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)相鄰，腫瘤的浸潤性生長及全切術(shù)中造成的上述結(jié)構(gòu)損傷可引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥，并對患兒生活質(zhì)量造成嚴重影響甚至導(dǎo)致術(shù)后死亡[8]。本研究結(jié)果示，37例患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達89.19%，與Dlouhy等[9]報道一致，且發(fā)生并發(fā)癥的患兒，其術(shù)后6個月生活質(zhì)量不夠理想，進一步體現(xiàn)出防治術(shù)后并發(fā)癥的重要性與必要性。

尿崩癥是患兒術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達86.49%，該并發(fā)癥的發(fā)生多由術(shù)中垂體柄損傷所致，亦有學(xué)者指出，下丘腦視上核及室旁核的損害也可導(dǎo)致尿崩癥出現(xiàn)[10]。本研究多數(shù)患兒經(jīng)對癥治療后尿崩癥均有效緩解，說明術(shù)中垂體柄及垂體后葉所受刺激引發(fā)的暫時性尿崩癥可得到恢復(fù)，但Lo等[11]指出，合并術(shù)前內(nèi)分泌癥狀的患兒，其永久性尿崩癥發(fā)生風(fēng)險較高，因此，術(shù)中垂體柄的仔細辨認與保護尤為重要。一般而言，腫瘤囊性病變及周圍組織的粘連往往導(dǎo)致垂體柄辨認率不足60%，且部分患兒腫瘤與垂體柄連接的緊密性較高，難以避免術(shù)中刺激或損傷[12]，

此時亦應(yīng)在保證腫瘤切除效果的前提下，盡量保留部分垂體柄，降低術(shù)后尿崩癥發(fā)生風(fēng)險。

本研究患兒術(shù)后電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率僅次于尿崩癥，包括低鈉低氯、高鈉高氯等類型，多與血液濃縮有關(guān)，部分患兒可出現(xiàn)血清鉀異常并伴有意識障礙、癲癇等癥狀。該類并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)中機械刺激所致中樞滲透壓感受器、下丘腦相關(guān)核團及垂體后葉的缺血改變有關(guān)，針對該類患兒的臨床治療以控制電解質(zhì)攝入與排出為主，以維持穩(wěn)定的電解質(zhì)水平，降低繼發(fā)肺部感染、腦水腫風(fēng)險[13]。同時，術(shù)中應(yīng)注重操作的精細性，盡可能降低術(shù)中操作對下丘腦造成的損傷，從而降低電解質(zhì)紊亂發(fā)生風(fēng)險。此外，Merchant等[14]指出，電解質(zhì)紊亂的發(fā)生往往伴隨著尿崩癥的出現(xiàn)，故積極控制尿量與血漿滲透壓對電解質(zhì)紊亂的防治亦具有積極意義。

術(shù)后發(fā)生垂體功能低下患兒，其術(shù)前多有垂體功能異常表現(xiàn)，這與腫瘤向鞍內(nèi)生長造成的垂體破壞與術(shù)中垂體損傷有關(guān)，垂體功能低下可導(dǎo)致患兒精神萎靡、腹脹、腹瀉、嘔吐甚至低血壓、意識障礙、垂體危象，雖然給予激素替代治療能夠在一定程度上扭轉(zhuǎn)垂體功能，但此間垂體功能不足可能對患兒生長發(fā)育造成明顯影響[15]。因此，對于術(shù)前垂體功能異?；純簯?yīng)早期補充激素，術(shù)后密切監(jiān)測激素水平變化，必要時可大量補充激素以糾正休克[16]。

除尿崩癥、電解質(zhì)紊亂、垂體功能低下外，患兒術(shù)后雙額硬膜下積液、高熱、意識障礙、生命體征異常等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險亦較高，考慮與腦組織正常形狀恢復(fù)較慢、丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、顱內(nèi)繼發(fā)出血、自主神經(jīng)功能皮質(zhì)下高級中樞侵擾有關(guān)[17-18]，經(jīng)引流、降溫、吸氧等對癥處理后，患兒并發(fā)癥均可得到有效控制，但其生活質(zhì)量已受到一定影響，因此，在今后的臨床實踐中，應(yīng)強調(diào)顯微外科手術(shù)入路的重要性，術(shù)中注重垂體、下丘腦的保護，盡量使用鈍性分離并減少電凝強度，從根本上預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，兒童顱咽管全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險極高，各類并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展具有一定關(guān)聯(lián)并對患兒術(shù)后生活質(zhì)量存在不良影響，規(guī)范手術(shù)操作、及時對癥處理有望控制術(shù)后并發(fā)癥，改善患兒預(yù)后。

參 考 文 獻

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