胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折

楊治　楊順

[摘 要] 目的：觀察胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折的臨床效果與安全性。方法：2013年2月至2016年2月收治多發(fā)肋骨骨折患者272例，158例接受胸腔鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療，114例患者行傳統(tǒng)開胸肋骨接骨板內(nèi)固定。比較兩組患者手術(shù)情況、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及圍術(shù)期血?dú)庵笜?biāo)變化。結(jié)果：胸腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、機(jī)械通氣時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、胸引流管留置時間低于開放組，其切口利用率低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。胸腔鏡組患者疼痛程度低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者手術(shù)療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。胸腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.13%低于開放組18.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后12 h 的PaO2、SaO2、PaO2/ FiO2均較術(shù)前升高，PaCO2均較術(shù)前降低，胸腔鏡組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：較傳統(tǒng)術(shù)式而言，胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折能夠在保證治療效果的前提下有效降低手術(shù)創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對患者術(shù)后早期恢復(fù)具有積極意義。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡；多發(fā)肋骨骨折；內(nèi)固定；療效；安全性

中圖分類號：R683.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）01-043-03

DOI：10.11876/mimt201701017

Treatment of multiple rib fractures with video-assisted thoracoscopic surgery YANG Zhi1，YANG Shun2. （1.Department of orthopedics，And obviously in guangyuan city Hospital of traditional Chinese Medicine，Guangyuan 628003 China；2.Department of orthopedics，Sichuan Province orthopedics Hospital，Chengdu 610041 China）

[Abstract] Objective： This study was designed to observe the clinical effect and safety of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of multiple rib fractures. Methods： 272 cases of patients with multipleribfractures treated from February 2013 to February 2016， 158 patients underwent thoracoscopic assisted restoration and internal fixation， 114 patients underwent rib bone plate internal fixation after thoracotomy. Surgery situation， curative effect of treatment， complications and perioperative blood gas indexes changes were compared between the two groups of patients. Results： The bleeding amount and duration of the operation， mechanical ventilation， ICU monitoring， chest drainage， and incision utilization in the thoracoscopic group were lower than in the open group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The degree of pain in patients of thoracoscopic group was lower than in the open group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the curative effect （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in the thoracoscopic group was 10.13% lower than 18.42% in the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. PaO2， SaO2， PaO2/FiO2 of the two groups of patients after operation were higher than those before operation， PaCO2 of the two groups after operation were lower than those before operation， and the change of thoracoscopy group was more significant （P<0.05）. Conclusions： When compared with the traditional surgery， video-assisted assisted thoracoscopic treatment of multiple rib fractures can reduce surgical trauma and reduce the risk of complications in the premise to ensure the treatment effect， is of positive significance for early recovery of patients after operation.

[Key words] thoracoscopy； multiple rib fractures； internal fixation； efficacy； safety

肋骨骨折約占胸部創(chuàng)傷的50%～76%，多數(shù)患者經(jīng)保守治療后可自行恢復(fù)，但多發(fā)肋骨骨折患者胸壁穩(wěn)定性明顯下降，可合并嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能障礙，甚至因急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致死亡[1]。因此，實施外科手術(shù)以完善胸腔探查、有效控制反常呼吸可改善多發(fā)肋骨骨折患者預(yù)后，但傳統(tǒng)治療方案創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，安全性不夠理想[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來胸腔鏡輔助下復(fù)位和內(nèi)固定在多發(fā)肋骨骨折日漸增多[3]。為了解該方案的療效與安全性，本研究對272例患者進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月至2016年2月收治多發(fā)肋骨骨折[4]患者272例，患者肋骨骨折數(shù)>3根，且骨折斷端完全錯位的肋骨骨折數(shù)≥2根。158例接受胸腔鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定治療，114例患者行傳統(tǒng)開胸肋骨接骨板內(nèi)固定。胸腔鏡組骨折（7.05±1.33）根、受傷至手術(shù)時間（3.05±0.82）d，開放組骨折（6.89±1.27）根，受傷至手術(shù)時間（3.10±0.64）d，兩組年齡、肋骨骨折數(shù)、受傷至手術(shù)時間等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方案

開放組患者接受傳統(tǒng)開胸肋骨接骨板內(nèi)固定治療，術(shù)中采取重點(diǎn)固定法，按照骨折程度、骨折范圍選擇合適的純鈦爪形接骨板，將主要支撐肋骨固定，對合兩側(cè)骨折斷端并以可吸收縫線行8字縫合加固，術(shù)畢常規(guī)縫合切口[5]。

胸腔鏡組選擇骨折斷端相對集中的中心區(qū)域入路，并自主切口旁作一直徑約1 cm小切口，用于支撐斷肋及解剖復(fù)位。若患者骨折斷端為粉碎性、節(jié)段塌陷或斜劈形，可直接使用純鈦爪形接骨板固定，無需將肋骨骨膜切開；若患者骨折斷端整齊，以可吸收肋骨釘固定即可[6]。

1.3 療效評定

記錄兩組患者手術(shù)情況、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及圍術(shù)期血?dú)庵笜?biāo)變化。術(shù)后2周參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評價療效及疼痛。疼痛程度[7]：輕度：疼痛相對較輕，可進(jìn)行輕微活動且睡眠不受影響；中度：疼痛持續(xù)存在且影響睡眠，需給予局部鎮(zhèn)痛藥；重度：疼痛劇烈，局部鎮(zhèn)痛藥無法緩解。手術(shù)療效[8]：Ⅰ級：術(shù)后僅見輕度疼痛，可正常呼吸，影像學(xué)結(jié)果雙側(cè)胸廓對稱，斷裂處對位滿意；Ⅱ級：術(shù)后僅見輕度疼痛，可正常呼吸，影像學(xué)結(jié)果雙側(cè)胸廓基本對稱，斷裂處對位較好；Ⅲ級：術(shù)后出現(xiàn)中度疼痛，影像學(xué)結(jié)果胸廓塌陷或不對稱，肋骨對位不佳但移位<3 mm；Ⅳ級：術(shù)后出現(xiàn)重度疼痛，影像學(xué)結(jié)果肋骨移位≥3 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

胸腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、機(jī)械通氣時間、ICU監(jiān)護(hù)時間、胸引流管留置時間低于開放組，其切口利用率低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 治療效果

胸腔鏡組患者共出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥16例，發(fā)生率為10.13%，開放組患者共出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥21例，發(fā)生率為18.42%，胸腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。胸腔鏡組患者疼痛程度低于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者手術(shù)療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 血?dú)庵笜?biāo)

兩組患者術(shù)后12 h PaO2、SaO2、PaO2/ FiO2均較術(shù)前升高，PaCO2均較術(shù)前降低，胸腔鏡組變化更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

多發(fā)肋骨骨折多數(shù)合并連枷胸、氣血胸，呼吸疼痛明顯，呼吸運(yùn)動受到極大限制。胸腔閉式引流、包扎固定等保守治療方案常導(dǎo)致劇烈疼痛，且患者需長期臥床，墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生率較高，近年來已逐漸被外科手術(shù)所取代[9]。

開胸肋骨固定術(shù)是臨床治療多發(fā)肋骨骨折的傳統(tǒng)術(shù)

式[10]，該術(shù)式對于胸廓及肋骨位置的恢復(fù)具有積極意義，但創(chuàng)傷較大、手術(shù)操作復(fù)雜，往往導(dǎo)致出血量升高、術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)速度受到影響[10-11]。本研究結(jié)果示，開放組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)18.42%，高于胸腔鏡組患者的10.13%，與Caragounis等[12]研究結(jié)果相仿，說明傳統(tǒng)術(shù)式的安全性亦不夠理想，考慮與傳統(tǒng)切開復(fù)位需切斷肌肉進(jìn)入胸腔探查，對胸膜的破壞較為明顯有關(guān)，此外，劉福升等[13]指出，傳統(tǒng)術(shù)式將多根肋骨并連的固定方式并不科學(xué)，雖然能夠有效恢復(fù)肋骨穩(wěn)定性，但無法保證呼吸時肋骨間相對運(yùn)動，導(dǎo)致患者術(shù)后早期無法深呼吸運(yùn)動，咳嗽、排痰、鼓肺等生理活動亦受到明顯限制，也是引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加的重要原因。

較傳統(tǒng)術(shù)式而言，胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折具有多種明顯優(yōu)勢：手術(shù)定位準(zhǔn)確，大大提高了切口利用率；創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快；可及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)損傷并實施對癥處理，且對于胸膜腔、縱隔隱匿病變亦具有良好的探查作用[14]；視野開闊，對定位高位骨折、拓展手術(shù)范圍具有積極意義[15]；美觀度佳，且能夠避免2～6前肋骨折患者乳腺組織損傷，安全可靠。本研究結(jié)果還表明，胸腔鏡組患者術(shù)后12 h血?dú)庵笜?biāo)較開放組患者改善更為明顯，與Lin等[16]研究結(jié)論一致，說明胸腔鏡輔助治療對患者呼吸功能、血液循環(huán)早期改善的積極意義。

需要注意的是，若患者已出現(xiàn)胸腔內(nèi)大出血、肺支氣管裂傷或合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)紊亂，應(yīng)及時實施傳統(tǒng)開胸探查，避免盲目追求微創(chuàng)治療導(dǎo)致治療延誤[17]。雖然純鈦爪形肋骨接骨板具有良好的固定效果，但其機(jī)械強(qiáng)度仍無法滿足早期負(fù)重要求，應(yīng)完善術(shù)后外固定及定期復(fù)查評估，保證患者恢復(fù)效果[18]。

綜上所述，胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折有著良好的治療效果與安全性，對患者臨床癥狀、呼吸功能的早期改善均具有積極意義，是一種安全、簡便、可靠、微創(chuàng)的治療方案。

參 考 文 獻(xiàn)

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