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    輸尿管軟鏡鈥激光治療腎鑄型結(jié)石效果及應(yīng)用技巧

    2017-03-29 15:31:25劉榮新曹信宇楊金麗姜颯張欣榮
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2017年1期
    關(guān)鍵詞:鈥激光輸尿管軟鏡技巧

    劉榮新 曹信宇 楊金麗 姜颯 張欣榮 張志超 王裕中

    [摘 要] 目的:分析輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石的臨床效果,總結(jié)其應(yīng)用技巧。方法:選取我院2013年7月~2016年7月收治的符合手術(shù)適應(yīng)證的122例腎內(nèi)鑄型結(jié)石患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組,每組61例,分別實施經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療,比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后3月結(jié)石清除率及不良反應(yīng)發(fā)生情況,總結(jié)輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石的應(yīng)用技巧。結(jié)果:觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),患者并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn),均未見感染、遲發(fā)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者結(jié)石清除情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石可達(dá)到與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?,其手術(shù)時間、住院時間更短,不良反應(yīng)發(fā)生率更低,安全性更為理想,注重術(shù)前評估、麻醉與體位選擇、激光功率及碎石技巧的掌握,有助于提高手術(shù)安全性、保證碎石效果。

    [關(guān)鍵詞] 輸尿管軟鏡;鈥激光;腎內(nèi)鑄型結(jié)石;技巧

    中圖分類號:R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:2095-5200(2017)01-040-03

    DOI:10.11876/mimt201701016

    腎內(nèi)鑄型結(jié)石為結(jié)石占據(jù)大部分腎盂且結(jié)石棱角進(jìn)入部分或全部腎盞,結(jié)石一旦生長到腎盂輸尿管連接部或自腎內(nèi)掉落至輸尿管,即引發(fā)輸尿管阻塞癥狀,需接受手術(shù)治療[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石(PCNL)是當(dāng)前臨床治療腎結(jié)石的首選方案,但PCNL治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石易導(dǎo)致腎出血、輸血風(fēng)險上升,安全性不夠理想[2]。近年來,輸尿管軟鏡、鈥激光技術(shù)的不斷成熟,為腎內(nèi)鑄型結(jié)石的臨床治療提供了更多的選擇空間,前者可利用人體自然解剖通道,保證治療的微創(chuàng)性與安全性,后者可提高結(jié)石清除率、縮短手術(shù)時間[3]。本文總結(jié)輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石的效果及應(yīng)用技巧。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),自2013年7月~2016年7月經(jīng)泌尿系平片、靜脈腎盂造影及CT檢查確診[4] 腎內(nèi)鑄型結(jié)石患者中選取結(jié)石填充2個腎盞以上或延伸至腎盂者。排除:1)合并腎內(nèi)積膿;2)合并腎重度積水,積水深度≥3cm;3)腎結(jié)石直徑>4 cm(結(jié)石的直徑以其長徑為標(biāo)準(zhǔn),分支型結(jié)石按各分支長度相加)。患者均知情同意并簽署知情同意書,按照隨機(jī)數(shù)字表法將入選的122例患者分為觀察組、對照組各61例。觀察組結(jié)石最大直徑(3.18±1.06)cm,輕度腎積水23例、中度腎積水26例。對照組結(jié)石最大直徑(3.22±0.99)cm,輕度腎積水25例、中度腎積水25例。兩組患者年齡、病程、性別、腎積水程度等一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 治療方法

    1.2.1 手術(shù)方法 觀察組:患者完善術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)采用WOLF眼鏡蛇雙通道一體式輸尿管軟鏡,鏡體外徑9.9 Fr,艾科凱能60W鈥激光,配合200 μm細(xì)光纖。靜吸復(fù)合全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉,截石頭低位,先以F8/9.8輸尿管硬鏡探查輸尿管并留置COOK超滑導(dǎo)絲,退出硬鏡后順導(dǎo)絲推入軟鏡導(dǎo)引鞘,根據(jù)男女及身高不同選擇35 cm或45 cm長度及F12/14口徑導(dǎo)引鞘,順導(dǎo)絲進(jìn)鏡,進(jìn)入腎盂后撤出導(dǎo)絲,置入軟鏡,探查各腎內(nèi)情況,找到結(jié)石,200 μm細(xì)光纖,激光單次激發(fā)能量0.8~1.5 J,頻率20~30 Hz,以“蠶蝕法”將結(jié)石逐漸擊碎,個別下盞難以觸及結(jié)石采用改變體位(頭低、患側(cè)抬高位)、套石籃轉(zhuǎn)移、體外敲打腎區(qū)、導(dǎo)絲撬撥(雙通道軟鏡,可光纖、導(dǎo)絲同時插入)等方式將結(jié)石轉(zhuǎn)移至能夠觸及的位置后將結(jié)石擊碎,如手術(shù)平穩(wěn),可采用“低頻、高能”法將結(jié)石擊碎成小塊,應(yīng)用套石網(wǎng)籃將結(jié)石取出,減小術(shù)后排石負(fù)荷。術(shù)中常規(guī)給予地塞米松10 mg,速尿10 mg以預(yù)防寒戰(zhàn)、發(fā)熱、感染性休克等并發(fā)癥[5]。術(shù)后留置雙J管。如手術(shù)時間≥3小時,終止手術(shù),防止術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,待病情恢復(fù)1~2周后再次治療,或配合體外沖擊波碎石治療。術(shù)后嚴(yán)密觀察尿量、尿液顏色。術(shù)后3天復(fù)查,觀察排石情況。雙管留至術(shù)后1個月,3個月復(fù)查平片,觀察結(jié)石清除情況。若存在直徑超過4 mm的結(jié)石殘余,則視為未清除。

    對照組采用微通道經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)(MPCNL),手術(shù)方式同文獻(xiàn)[6]。術(shù)后隨訪同觀察組。

    1.2.2 術(shù)后處理 兩組患者均于術(shù)后3~5 d接受腹部平片檢查,若仍見較大塊結(jié)石,則于術(shù)后7 d行二期碎石或體外沖擊波碎石(ESWL),必要時實施三期碎石。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,并囑患者術(shù)后1個月、3個月時來我院復(fù)查,對其術(shù)后3個月結(jié)石清除情況進(jìn)行觀察,若患者無梗阻癥狀且殘余結(jié)石直徑<4 mm,則可判斷為無臨床意義殘余結(jié)石。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析,計數(shù)資料以(n/%)表示,并采用χ2檢驗,計量資料以(x±s)表示,滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗,若方差不齊,則采用校正t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。觀察組術(shù)后發(fā)生低熱4例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%,對照組術(shù)后發(fā)生低熱5例、血尿2例、腎造瘺管通道出血1例,并發(fā)癥發(fā)生率為13.11%,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn),均未見感染性休克、遲發(fā)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    觀察組46例一期清除、15例二期清除,對照組42例一期清除、16例二期清除、3例三期清除。兩組患者結(jié)石清除情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    腎內(nèi)鑄型結(jié)石可引起腎盂梗阻造成腎積水后可引發(fā)腰痛、血尿等臨床癥狀,甚至誘發(fā)嚴(yán)重感染與反復(fù)發(fā)熱[7]。開放腎切開取石與MPCNL是過往臨床治療癥狀性腎內(nèi)鑄型結(jié)石的常用手段,但其均存在手術(shù)操作復(fù)雜、取石困難等弊端,且安全性不夠理想[8]。

    隨著醫(yī)學(xué)器械與技術(shù)的進(jìn)步,輸尿管軟鏡已從一項診斷方式演變?yōu)橹委熓侄危溏R身細(xì)長,可安全進(jìn)入腎盞、輸尿管上段,在保證復(fù)雜泌尿系結(jié)石治療效果的前提下,降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[9]。本研究結(jié)果示,觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,印證了上述結(jié)論。鈥激光是一種波長為2100 nm的脈沖式激光,經(jīng)能量、脈沖調(diào)節(jié)后,鈥激光通過200 μm的石英光纖傳輸,其產(chǎn)生的能量可汽化光纖末端與結(jié)石間水汽,并有爆破作用,從而將能量傳遞至結(jié)石,達(dá)到良好的結(jié)石粉碎效果[10]。此外,Karadag等[11]指出,水分汽化時吸收的部分能量可在一定程度上降低周圍組織所受損傷,且鈥激光對人體組織的穿透深度不足0.4 mm,故能夠在伴隨處理息肉、狹窄等病理生理改變的同時,進(jìn)一步提高治療的安全性。因此,本研究觀察組結(jié)石清除率與對照組一致,但其安全性更為理想。

    為進(jìn)一步提高輸尿管軟鏡鈥激光治療腎內(nèi)鑄型結(jié)石一期清除率、保證其安全性,本文就研究期間發(fā)現(xiàn)的問題與應(yīng)用技巧進(jìn)行了總結(jié):1)腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角可直接影響輸尿管鏡對結(jié)石的探查效果,國外學(xué)者發(fā)現(xiàn),若腎下盞漏斗部與腎盂間夾角不足90°、下盞漏斗部長度超過3 cm或直徑不足4 cm,結(jié)石排出難度均較高,考慮與輸尿管軟鏡在該狀態(tài)下彎曲角度較小有關(guān)[12-14],因此,應(yīng)注重輸尿管軟鏡鈥激光治療適應(yīng)證的選擇,對于結(jié)石位于腎下盞患者而言,應(yīng)謹(jǐn)慎采取該方案。2)針對患者麻醉方式,應(yīng)選取不同的體位,若采取腰硬聯(lián)合麻醉,需選側(cè)臥位或頭低腳高位,從而在保證實時觀察患者清醒狀態(tài)的同時,避免碎石隨呼吸移動造成的腎盂粘膜損傷與出血;若實施全身麻醉,需取頭低腳高位,從而為呼吸機(jī)呼吸控制、特殊部位結(jié)石的尋找和鈥激光碎石的連續(xù)性奠定良好基礎(chǔ)[15-16]。3)輸尿管軟鏡的彎曲力度、操作通道均較為有限,且術(shù)中光線直徑僅為200 μm,故鈥激光功率不宜過大,以20~30 W為宜[17],避免造成輸尿管軟鏡或鈥激光主機(jī)損壞。4)在激光碎石過程中,可按照結(jié)石直徑選擇單次能量,對于直徑不足3 cm的結(jié)石而言,以小功率、高頻率,自結(jié)石邊緣進(jìn)行切削,可保持結(jié)石形狀穩(wěn)定,避免結(jié)石飛濺造成的手術(shù)風(fēng)險[18],同時,需逐漸加大水壓,充分引流結(jié)石,降低粉末狀結(jié)石對手術(shù)視野的影響;若結(jié)石直徑超過3 cm,可適當(dāng)增加功率并采用鉆孔法將結(jié)石擊碎,以提高結(jié)石清除率,盡量避免二期、三期清除。術(shù)中應(yīng)用套石網(wǎng)籃將結(jié)石取出,可大大減輕患者排石負(fù)擔(dān),避免術(shù)后石街形成,但延長手術(shù)時間,需在術(shù)中病情平穩(wěn)情況下進(jìn)行。5)對于更大及復(fù)雜型腎鑄型結(jié)石而言,輸尿管軟鏡有其局限性,手術(shù)效果不理想、術(shù)后并發(fā)癥多,甚至多次治療,患者治療費用高,近年來有軟鏡結(jié)合微通道經(jīng)皮腎鏡的報道,發(fā)揮其各自優(yōu)點,大大提高治療效果,術(shù)后殘石率更低。

    參 考 文 獻(xiàn)

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