腹腔鏡與開腹脾切除加斷流術(shù)的療效對比

馮夢龍 錢玉元 潘定宇 劉志蘇

腹腔鏡與開腹脾切除加斷流術(shù)的療效對比

馮夢龍 錢玉元 潘定宇 劉志蘇

目的對比腹腔鏡與開腹行脾切除加斷流術(shù)的療效。方法選擇武漢大學(xué)中南醫(yī)院2014年1月至2015年12月期間住院的肝硬化門靜脈高壓癥病人60例，均行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，腹腔鏡治療組35例，開腹治療組25例。運用統(tǒng)計學(xué)方法，對比兩組病人手術(shù)時間、切口長度、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院費用及并發(fā)癥等。結(jié)果腹腔鏡組手術(shù)時間為（189.3±58.4）min，切口長度為（9.3±3.3）cm，術(shù)后平均禁食時間為（68.33±24.57）h，術(shù)中出血量為（120.3±40.4）ml，住院時間為（12.4±0.8）d，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)為（1.3±0.3）次，無一例術(shù)后并發(fā)癥；開腹組手術(shù)時間為（203.5±61.4）min，切口長度為（22.4± 5.5）cm，術(shù)后平均禁食時間為（108.25±32.48）h，術(shù)中出血量為（485.6±115.2）ml，住院時間為（15.8±1.2）d，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)為（2.9±0.8）次，術(shù)后并發(fā)癥4例，以上指標腹腔鏡組均少于開腹組（P＜0.05）。但在住院費用方面腹腔鏡組高于傳統(tǒng)開腹組［（54 200.5±98.5）元比（39 985.5± 120.8）元，P＜0.05］。結(jié)論隨著科技進步及術(shù)者水平的不斷積累，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證越來越廣，腹腔鏡行脾切除加斷流術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，具有安全性及可行性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；開腹手術(shù)；脾切除加斷流術(shù)

在門靜脈高壓癥多學(xué)科協(xié)作診治模式中，目前傳統(tǒng)外科手術(shù)仍具有重要意義［1］，外科手術(shù)包括腹腔鏡及開腹行脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù)等，操作難度大，出血風(fēng)險和危險性較高，一直被視為腹腔鏡的相對禁忌證［2］。隨著腔鏡外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，以及新型止血器械的發(fā)明進步，在術(shù)者具備開腹巨脾切除術(shù)和賁門周圍血管離斷術(shù)豐富經(jīng)驗下，腹腔鏡脾切除術(shù)越來越多地應(yīng)用于臨床。我院于2014年1月至2015年12月期間開展脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)60例，現(xiàn)對其進行效果評價，并總結(jié)目前腹腔鏡手術(shù)相對適應(yīng)證及禁忌證，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2014年1月至2015年12月期間住院的肝硬化門靜脈高壓癥及脾功能亢進病人60例，60例手術(shù)病人均行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組，開腹治療組25例，其中男性14例，女性11例，年齡28～70歲，平均年齡為（39.6±12.4）歲；腹腔鏡治療組35例，其中男性20例，女性15例，年齡40～63歲，平均年齡為（39.7±13.3）歲。60例病人均無明顯手術(shù)禁忌證，滿足手術(shù)適應(yīng)證，兩組病人一般基本情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

二、手術(shù)方法

兩組病人均行術(shù)前檢查及術(shù)前預(yù)防性抗生素治療。開腹組病人行開腹脾切除＋賁門周圍血管離斷術(shù)；腹腔鏡組病人根據(jù)術(shù)前增強CT及B超等影像學(xué)檢查，確定脾臟血管、大小形狀及形態(tài)、毗鄰關(guān)系等，制定置入Trocar位置及詳細手術(shù)方案。

病人均取靜吸全身麻醉方式，開腹治療組行傳統(tǒng)方式脾切除＋賁門周圍血管離斷。腹腔鏡治療組病人，常規(guī)建立CO2氣腹，并根據(jù)病人基本情況調(diào)整最適宜的氣壓，根據(jù)脾臟大小確定Trocar位置，于臍與左側(cè)肋緣中點連線之中點做一切口為主操作孔，置入Trocar、超聲刀、電凝分離鉤等。再于臍與右側(cè)肋緣中點連線之中點做一切口，左側(cè)肋下緣腋前線和右肋下緣中點處各做一切口為副操作孔，置入Trocar等。打開網(wǎng)膜囊，首先離斷脾胃韌帶，結(jié)扎脾動脈主干縮小其體積，以利于切除；其次依次分離結(jié)扎脾結(jié)腸、脾腎和脾膈韌帶；第三步處理脾蒂，行脾切除術(shù)，術(shù)后沿胃大彎上半的脾胃韌帶和胃大彎血管全部離斷，僅保留胃網(wǎng)膜右動脈和靜脈；第四步打開并切斷膈下食管賁門前漿膜，顯露食管下段曲張的賁門周圍血管叢，結(jié)扎胃左動脈，離斷肝胃韌帶；第五步，緊靠食管壁結(jié)扎離斷沿膈肌進入胸腔的食管旁邊支靜脈，再結(jié)扎食管壁的穿支靜脈；第六步，上抬胃顯露胃后壁，結(jié)扎并離斷胃后動靜脈和左膈下靜脈，完成賁門周圍血管離斷。完成上述操作后縫合胃大、小彎前后壁漿膜，于主操作孔處做長約5cm適宜切口，將脾裝標本袋后取出。

三、觀察指標

對比兩組病人住院時間、住院費用、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后用血量、術(shù)后禁食時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)等。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)指標

腹腔鏡治療組平均手術(shù)時間、平均切口長度、術(shù)后平均禁食時間明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

二、住院時間、費用及鎮(zhèn)痛情況

腹腔鏡組較開腹手術(shù)組術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)少，術(shù)后住院時間短，病人的住院費用少，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 肝硬化門靜脈高壓病人手術(shù)相關(guān)指標比較

表2 兩組肝硬化門靜脈高壓癥病人術(shù)后相關(guān)指標比較

三、術(shù)后用血及并發(fā)癥情況

腹腔鏡組與開腹手術(shù)組在血漿、血小板、紅細胞用量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是腹腔鏡組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹手術(shù)組病人（P＜0.05，表3）。開腹組并發(fā)癥：術(shù)后胰腺損傷1例，術(shù)后第2天血淀粉酶228 U/L（somogyi）；術(shù)后切口感染2例，表現(xiàn)為愈合時間延長；1例病人因腹腔引流管引流不暢致局部感染，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱及血象升高，引流管細菌培養(yǎng)陽性并行相應(yīng)治療。

表3 術(shù)后用血及并發(fā)癥相關(guān)指標比較

討 論

本研究回顧性分析60例肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進病人，對比腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)療效，通過手術(shù)時間、術(shù)中出血、住院費用、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、住院天數(shù)、切口長度及術(shù)后并發(fā)癥情況等指標，得出腹腔鏡組在手術(shù)時間短于開腹組，切口長度、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于開腹組。但腹腔鏡組在住院費用方面明顯高于開腹組病人。繼發(fā)于肝硬化門靜脈高壓癥的脾功能亢進不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，隨著現(xiàn)代腔鏡技術(shù)不斷提高，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗的積累和醫(yī)療器械的不斷研發(fā)，腹腔鏡脾切除＋賁門周圍血管離斷術(shù)是安全、有效、可行的。

自從1991年Delaitre和Maignien［3］介紹了腹腔鏡脾臟切除術(shù)，腹腔鏡脾切除術(shù)逐漸成為中重度脾腫大及良性血液疾病脾相關(guān)性脾切除的手術(shù)方式的選擇。肝硬化門靜脈高壓往往會導(dǎo)致脾臟巨大、脾功能亢進，病人術(shù)前檢查常伴有“三系”減少及凝血功能障礙，由于脾臟周圍滲出，出現(xiàn)脾臟與周圍臟器發(fā)生粘連，并出現(xiàn)側(cè)支血管［4］，導(dǎo)致術(shù)中分離結(jié)扎脾動靜脈及脾周韌帶時容易出血。長期以來，肝硬化門靜脈高壓因為脾臟增大及血管增粗、脆性增加等，腹腔鏡手術(shù)一直列為禁忌證。有學(xué)者［5］研究了2003年6月至2012年6月間80例手術(shù)病人，腹腔鏡脾切除67例，開腹組13例，通過比較脾臟大小、手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥等，得出：在腔鏡技術(shù)及科學(xué)技術(shù)提高的當(dāng)今，腹腔鏡脾切除術(shù)對于巨大脾及惡性脾腫瘤等脾相關(guān)切除手術(shù)，目前已經(jīng)具有很高的安全性及可行性，并逐漸成為選擇性脾切除手術(shù)的金標準，手術(shù)相對禁忌證越來越少。亦有學(xué)者［4］認為腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證包括：繼發(fā)于肝硬化門靜脈高壓的脾大，受到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院技術(shù)條件限制的病人，有良好的脾臟周圍血管側(cè)支循環(huán)，以及出血風(fēng)險增大。但隨著技術(shù)的不斷進步，這一觀點逐漸在轉(zhuǎn)變。Zhan等［6］研究認為，腹腔鏡脾切除是科學(xué)、可行、安全、有效的手術(shù)方式，對于繼發(fā)于肝硬化門靜脈高壓脾大有效可行，能減少術(shù)中出血，縮短住院時間，并且對肝功能有更少的影響。筆者認為，增粗的胃短血管及脾臟周圍形成的側(cè)支循環(huán)應(yīng)該由血管結(jié)扎方式離斷，脾動靜脈應(yīng)該由血管閉合器離斷，這樣可以減少手術(shù)出血，縮短手術(shù)時間及手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。Bo等［7］研究表明，技術(shù)及器械等的不斷進步，使得腹腔鏡脾切除術(shù)適應(yīng)證越來越寬，而由肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓脾功能亢進，在一些情況下例如側(cè)支循環(huán)良好、出血風(fēng)險高等，仍然被視為腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證。因急診手術(shù)病死率可達50%［8］，故臨床上暫不把急診手術(shù)視為急性出血病人治療方案的首選。

賁門周圍血管離斷術(shù)首先由Hassab提出，又叫Hassab手術(shù)，他認為此項手術(shù)止血率可達100%，適應(yīng)證較寬，目前在我國應(yīng)用得最廣泛也最有效，不僅減少了門靜脈壓力，也保證了門靜脈入肝血流，這一手術(shù)方式不僅適用于沒有適合體靜脈吻合的通暢靜脈，肝功能Child-Pugh C級，及既往分流術(shù)失敗或者不適宜行分流術(shù)的病人［9］。有學(xué)者［10］在對比了212例簡化手術(shù)與309例傳統(tǒng)手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，簡化手術(shù)主要因減輕手術(shù)創(chuàng)傷及縮短手術(shù)時間，更優(yōu)于傳統(tǒng)賁門周圍血管離斷術(shù)。

在之前的研究中表明，腹腔鏡手術(shù)時間長于開腹手術(shù)時間［11］，而本組資料表明，腹腔鏡手術(shù)時間少于開腹手術(shù)時間，這可能與技術(shù)的不斷進步，手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新及先進醫(yī)療設(shè)備例如超聲刀、血管縫合器、連發(fā)鈦夾，雙極電凝刀等的臨床應(yīng)用［12］有關(guān)。另外，本組數(shù)據(jù)還表明，腹腔鏡手術(shù)的出血量、手術(shù)時間、手術(shù)切口長度及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)等均優(yōu)于開腹治療組，在術(shù)后創(chuàng)傷、炎癥表現(xiàn)及術(shù)后并發(fā)癥方面明顯低于開腹治療組，這些均有助于病人術(shù)后的康復(fù)，可能與腹腔鏡手術(shù)的精細操作，術(shù)中放大手術(shù)視野，損傷較小，解剖更精細等相關(guān)。

在具體腹腔鏡脾切除手術(shù)過程中，筆者有以下幾點體會：①在置入Trocar操作孔時，應(yīng)根據(jù)術(shù)前體檢及影像學(xué)評估，確定合適的位置，適當(dāng)增加手術(shù)操作空間，擁有合適的視野，便于手術(shù)的精細操作。②根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備條件［13］及手術(shù)者的操作經(jīng)驗水平，選擇合適的病例進行操作，不可過于激進的追求腹腔鏡方式，給病人帶來不必要的負擔(dān)。③手術(shù)過程中慎重處理脾蒂血管，直到分離至二級血管后才使用血管閉合器，分別結(jié)扎脾動脈及脾靜脈，注意脾變異血管，分離脾門處時，盡可能精細，防止損傷胰尾。④在分離脾周、吻合血管時，采取先易后難，勿激進操作，防止術(shù)中出血，影響手術(shù)進行。⑤正確妥善處理胃網(wǎng)膜左靜脈，胃后靜脈，左膈下靜脈，胃冠狀靜脈胃支（胃右靜脈）和食管支（胃左靜脈），離斷上述靜脈時一并離斷其伴行動脈。而手術(shù)關(guān)鍵在于注意處理高位食管支及膈靜脈，此為防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。⑥切不可一味追求腹腔鏡，如術(shù)中不慎損傷血管出現(xiàn)大出血，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，確保病人生命安全。⑦加強術(shù)后病人護理［14］，提倡營養(yǎng)支持治療與加速康復(fù)外科［15］聯(lián)合，使病人從手術(shù)打擊中逐漸康復(fù)。相信隨著科技的進步及術(shù)者經(jīng)驗的繼續(xù)積累，腹腔鏡脾切除＋賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進會日趨完善，在臨床上得到更大的推廣。

1 楊鎮(zhèn).門靜脈高壓癥外科治療的原則：精準、微創(chuàng)和個體化.腹部外科，2016，29：153-155.DOI：10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.001.

2 蔣國慶，錢建軍，姚捷，等.改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù).中華普通外科雜志，2013，28：149-150.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-631X.2013.02.021.

3 Delaitre B，Maignien B.Splenectomy by the laparoscopic approach.Report of a case.Presse Med，1991，20：2263.

4 Odabasi M，Abuoglu HH，Arslan C，et al.Asymptomatic partial splenic infarction in laparoscopic floppy Nissen fundoplication and brief literature review.Int Surg，2014，99：291-294.DOI：10.9738/INTSURG-D-13-00250.1.

5 Somasundaram SK，Massey L，Gooch D，et al.Laparoscopic splenectomy is emerging＇gold standard＇treatment even for massive spleens.Ann R Coll Surg Eng，2015，97：1-4.DOI：10.1308/003588414X14055925060479.

6 Zhan X，Ji Y，Wang Y.Laparoscopic splenectomy for hypersplenism secondary to liver cirrhosis and portal hypertension.World J Gastroenterol，2014，20：5794-5800.DOI：10.3748/wjg.v20.i19.5794.

7 Bo W，He-Shui W，Guo-Bin W，et al.Laparoscopy splenectomy for massive splenomegaly.J Invest Surg，2013，26：154-157.10.3109/08941939.2012.691604.

8 Liu S.Management of upper gastrointestinal bleeding from portal hypertension：Elective or emergency operation？.Pak J Med Sci，2014，30：574-577.DOI：10.12669/pjms.303.4520.

9 Liu Y，Li Y，Ma J.A modified Hassab＇s operation for portal hypertension：experience with562 cases.J Surg Res，2013.185：463-468.DOI：10.1016/j.jss.2013.05.046.

10 Lu H，Liu S，Zhang Y.Therapeutic effects and complications of simplified pericardial devascularization for patients with portal hypertension.J Clin Med，2015，8：1436-1441.

11潘孟，赫軍，蔡小勇，等.完全腹腔鏡與開腹改良Sugiura手術(shù)治療門靜脈高壓癥的臨床對比研究.中華外科雜志，2013，51：746-747.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2013.08.019.

12 莫鋒，蔡輝華，陳學(xué)敏，等.超聲刀聯(lián)合雙極電凝在腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)中的應(yīng)用.中華肝膽外科雜志，2014，20：756-757.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2014.10.019.

13 劉彬.腹腔鏡脾臟切除術(shù)在基層醫(yī)院中的應(yīng)用.中國醫(yī)師進修雜志，2013，36：45-47.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2013.32.016.

14 覃梅，李洪艷，馮歡.門靜脈高壓癥病人行全腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術(shù)的圍手術(shù)期護理.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19：2417-2419.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2013.20.021.

15 中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識（2016版）.中華消化外科雜志，2016，15：527-533.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2016.06.001.

Effectiveness between laparoscopy and laparotomy in combination with splenectomy and disconnection

Feng Menglong，Qian Yuyuan，Pan Dingyu，Liu Zhisu.Department of Hepatobiliary ＆Pancreatic Surgery，Zhongnan Hospital，Wuhan University，Wuhan 430071，China

Liu Zhisu，Email：liuzs53@sina.com

ObjectiveTo make a comparison between laparoscopy and laparotomy combined with splenectomy and disconnection.MethodsSixty cases of liver cirrhosis with portal hypertension in our hospital from January 2014 to December 2015 were divided into two groups according to the surgical procedures.All the patients were subjected to splenectomy and disconnection.Patients in the control group（25 cases）were treated with conventional laparotomy，and those in the study group（35 cases）were treated with laparoscopy.Statistically，the average operation time，the average length of incision，the average postoperative fasting time，the average amount of bleeding，the average length of hospital stay，the postoperative times of stopping pain，and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsThe average operation time in the study group（189.3±58.4 min）was significantly shorter than that in the control group（203.5±61.4 min）（P＜0.05）.The average length of incision（9.3±3.3cm），and the average postoperative fasting time（68.33±24.57 h）were significantly shorter in the study group than those in the control group（22.4±5.5cm and 108.25± 32.48 h）（P＜0.05）.The average amount of bleeding（120.3±40.4 mL）and the average length of hospital stay（12.4±0.8 days）were significantly reduced in the study as compared with those in the control group（485.6±115.2 mL and 15.8±1.2 days）（P＜0.05）.The postoperative times of stopping pain（1.3±0.3）were significantly less in the study group than in the control group（2.9±0.8）（P＜0.05）.The incidence of complications showed statistically significant difference between the control group（4 cases）and study group（0case）（P＜0.05）.ConclusionsWith the development of technology and surgeon＇s skills，indications of laparoscopic surgery become more and more widely.Laparoscopic treatment of liver cirrhosis-induced portal hypertension may have a less trauma and lower inci-dence of postoperative complications.Laparoscopy is feasible and safe，and worth popularizing in clinical application.

Laparoscopy；Laparotomy；Splenectomy and disconnection

R657.6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.016

2016-08-15）

430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科

劉志蘇，Email：liuzs53@sina.com