腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的臨床體會

王帥 孫振綱 喻曉 霍成龍 王兵 楊志奇

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的臨床體會

王帥 孫振綱 喻曉 霍成龍 王兵 楊志奇

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的臨床可行性與安全性。方法回顧性分析2013年1月至2015年1月華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院收治的90例因復(fù)發(fā)膽管結(jié)石施行腹腔鏡下膽總管探查、膽道鏡取石病人的臨床資料。結(jié)果90例病人中86例成功施行腹腔鏡手術(shù)，其中4例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間為（123.0±34.6）min，術(shù)中膽道取石時間為（64.0±12.4）min，術(shù)中出血量為（31.4±13.5）ml，術(shù)后平均住院時間為（6.8±2.5）d。圍手術(shù)期主要并發(fā)癥是膽漏。所有病人隨訪期內(nèi)無結(jié)石復(fù)發(fā)，無膽管狹窄發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)發(fā)膽管結(jié)石是安全有效的，應(yīng)作為復(fù)發(fā)膽管結(jié)石再手術(shù)的首選手術(shù)方式。

腹腔鏡檢查；膽道鏡；膽管結(jié)石；再手術(shù)

復(fù)發(fā)膽管結(jié)石是膽道外科需要處理的棘手問題之一，其發(fā)生率可高達20%［1］。近年來，隨著微創(chuàng)理念的不斷更新及外科技術(shù)的日臻成熟，許多原本只能選擇開腹手術(shù)處理的復(fù)發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石亦可采用腹腔鏡手術(shù)治療［2］。對比經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）＋十二指腸鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST），腹腔鏡下膽總管探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）聯(lián)合膽道鏡技術(shù)除具有微創(chuàng)的優(yōu)點外，還能同時處理肝內(nèi)膽管結(jié)石且不損傷十二指腸乳頭括約肌功能，是目前微創(chuàng)治療復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的首選方法［1－3］。但因該術(shù)式的操作難度較大，臨床開展尚處于探索階段［3］。2013年1月至2015年1月我科以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)共治療復(fù)發(fā)膽管結(jié)石90例，現(xiàn)結(jié)合病人的臨床資料及文獻，初步探討此手術(shù)的操作要點及臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

90例病人中，男性36例，女性54例。年齡35～73歲，平均年齡（47.3±10.7）歲。均有上腹部膽道手術(shù)史，本次手術(shù)距最近一次手術(shù)1.5～13年，平均（3.8±2.6）年。既往有1次膽道手術(shù)史者54例，2次者25例，≥3次者11例。末次手術(shù)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)31例；開腹膽囊切除術(shù)14例；腹腔鏡下膽囊切除＋膽總管探查＋T管引流10例；開腹膽囊切除＋膽總管探查＋T管引流23例；開腹膽囊切除＋膽總管探查＋膽管一期縫合術(shù)7例；開腹肝左外葉切除＋膽總管探查＋T管引流3例；開腹肝右后葉切除＋膽總管探查＋T管引流1例；開腹橫結(jié)腸癌根治術(shù)1例。所有病例均依據(jù)病史、癥狀、體征、肝膽彩超、肝臟CT和（或）磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）檢查確診為復(fù)發(fā)膽管結(jié)石，其中41例病人伴有不同程度的肝硬化。

二、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡再次膽道手術(shù)納入標準

手術(shù)適應(yīng)證為：①無肝臟萎縮和膽管狹窄的復(fù)發(fā)肝內(nèi)外膽管結(jié)石者；②局限性肝左外葉或肝左葉膽管結(jié)石合并膽管狹窄或肝臟萎縮擬同時行腹腔鏡肝左外葉或肝左葉切除者；③有肝切除禁忌證或手術(shù)風(fēng)險極高的復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石選擇行腹腔鏡膽總管切開取石者。

三、手術(shù)方法

手術(shù)操作步驟：病人取頭高足低30°、右側(cè)傾斜15°、臥位，全身麻醉，一般采用“四孔法”進行操作。于臍周盡量遠離原手術(shù)切口建立第1穿刺孔，對少數(shù)病人必要時以“開放法”作小切口直視下放置套管，建立氣腹，套管內(nèi)置入30°腹腔鏡全面觀察腹腔內(nèi)粘連情況，于右上腹粘連較少空曠區(qū)置入第2枚套管，此時可選用超聲刀或電鉤直視下仔細分離切斷影響手術(shù)操作的上腹部粘連帶，通常于右肋緣下與腋前線交界處及劍突下置入第3、4枚套管。進一步分離視野內(nèi)影響手術(shù)操作的粘連帶，對于粘連腹壁的腸管，由助手協(xié)助牽拉腸管保持一定張力，術(shù)者分離時盡量靠近腹壁側(cè)，避免損傷腸管，暴露肝臟邊緣。沿肝臟面分離膽囊床上的粘連，盡量多暴露溫氏孔，以肝圓韌帶根部，肝十二指腸韌帶及膽囊窩作為標記定位膽總管位置。解剖出膽總管，縱行分離膽總管約2～3cm，注意不要損傷門靜脈。腔鏡下經(jīng)穿刺證實為膽總管后，剪刀縱行剪開膽總管1.0～1.5cm切口。選用取石鉗、取石網(wǎng)籃等器械且助手配合推擠膽總管下段，大部分松動結(jié)石甚至直徑較大結(jié)石可直接取出。而對于膽管內(nèi)嵌頓結(jié)石，肝內(nèi)鑄狀結(jié)石及大結(jié)石取出困難者，可經(jīng)膽道鏡下液電、鈥激光擊碎結(jié)石后，以沖洗器沖刷和（或）用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取凈。視術(shù)中具體情況選擇行膽管一期縫合或留置T管，用3-0/4-0可吸收線縫合，檢查縫合處無膽汁滲漏后，于溫氏孔處放置腹腔引流管。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

86例病人成功施行LCBDE聯(lián)合膽道鏡檢手術(shù)治療，其中行LCBDE＋膽管一期縫合術(shù)34例，LCBDE＋T管引流術(shù)33例，LCBDE＋肝左外葉除術(shù)6例，LCBDE＋左半肝除術(shù)1例，LCBDE＋殘余膽囊切除＋T管引流術(shù)5例，LCBDE＋小腸修補術(shù)5例，LCBDE＋十二指腸腸修補術(shù)1例，殘余膽囊切除＋經(jīng)膽囊管殘端膽道鏡檢取石術(shù)1例。

4例病人中轉(zhuǎn)開腹，其中1例因在外院行ERCP＋EST＋膽管支架置入術(shù)，腔鏡下無法取出膽管內(nèi)放置的2根膽管支撐管；1例因形成殘余膽囊管、十二指腸肝總管瘺，膽管缺損面積較大，中轉(zhuǎn)開腹行肝總管壁缺損肝圓韌帶修補，十二指腸瘺修補術(shù)；2例病人因左肝內(nèi)膽管結(jié)石并左肝萎縮，腹腔鏡下完成左半肝切除有困難而中轉(zhuǎn)開腹。

術(shù)中腸壁損傷共7例，發(fā)生率為7.78%，均發(fā)生在既往膽道手術(shù)史≥2次的病人，其中5例小腸損傷及1例十二指腸損傷經(jīng)腹腔鏡下行腸修補術(shù)，1例十二指腸合并小腸損傷經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹修補，均無腸瘺發(fā)生。手術(shù)時間為（123.0±34.6）min，術(shù)中膽道取石時間為（64.0±12.4）min，術(shù)中出血量為（31.4 ±13.5）ml，術(shù)中均未輸血。

二、術(shù)后情況

本組34例行膽管一期縫合者，術(shù)后膽漏發(fā)生率為52.94%（18/34），術(shù)后1～3 d膽汁引流量為（230.4±80.5）ml，保持腹腔引流管流通暢，17例病人于5 d內(nèi)自愈后拔除腹腔引流管。1例病人因膽漏并發(fā)腹腔感染，術(shù)后繼行ERCP鼻膽管引流后治愈。余病人術(shù)后均未發(fā)生出血、膽漏、腸梗阻、腸漏、感染及肝衰竭等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后平均住院時間為（6.8±2.5）d。膽總管內(nèi)留置T管者，術(shù)后8周來院經(jīng)T管膽道造影、膽道鏡檢查取石，結(jié)石取凈后拔除T管術(shù)后3～6個月復(fù)查1次，復(fù)查1年。

三、隨訪

本組病人隨訪率為100%，隨訪時間為4～31個月，隨訪期間均無道感染和膽管狹窄的發(fā)生，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

討 論

LCBDE術(shù)由Fletcher及Stoker等醫(yī)師于20世紀90年代首次報道［4］，國內(nèi)于1993年開展該術(shù)式，我院于1997年開展LCBDE術(shù)［5］。近年來，隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷成熟，以及腹腔鏡器械的改進，LCBDE術(shù)已成為治療膽總管結(jié)石的首選術(shù)式。但對于復(fù)發(fā)膽管結(jié)石病人，因既往有手術(shù)治療史，行再次膽道手術(shù)時面臨腹腔內(nèi)廣泛粘連，增加了腔鏡手術(shù)的不確定性及手術(shù)的操作難度，以往被認為是LCBDE術(shù)的相對禁忌證［6］。腹腔鏡再次膽道手術(shù)面臨諸多技術(shù)挑戰(zhàn)，如粘連的解剖、膽管的顯露、腔鏡下結(jié)石的取出等。因此腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡檢在再次膽道手術(shù)中的應(yīng)用是膽道外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，也是目前膽道外科領(lǐng)域最富挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一［5－6］。

一、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡面臨的挑戰(zhàn)與優(yōu)勢

腹腔鏡手術(shù)的禁忌證是相對的，隨著技術(shù)條件的改進和手術(shù)技巧的提高，越來越多的腹腔鏡手術(shù)的禁忌證逐漸被突破。更多的研究已經(jīng)表明腹部手術(shù)后腹腔粘連不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，腹腔鏡再次膽道手術(shù)是安全可行的［7］。

粘連松解術(shù)是再次膽道手術(shù)策略中一個不可避免的組成部分，尤其是對于有多次腹部手術(shù)史的復(fù)發(fā)膽管結(jié)石病人［8］。由于不同初始手術(shù)造成的手術(shù)區(qū)域炎性粘連，腹腔臟器解剖結(jié)構(gòu)的改變，以及考慮到初次手術(shù)打擊，結(jié)石復(fù)發(fā)、反復(fù)膽管炎發(fā)作，病人一般情況的衰退，上述原因均致使腹腔鏡再次膽道手術(shù)難度加大［9］，因此腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡再次膽管探查技術(shù)上更具有挑戰(zhàn)性［10］。但我們也注意到腹腔鏡下粘連分離是有優(yōu)勢的，氣腹可使粘連帶保持一定的張力，更有利于粘連松解過程中的精準解剖。此外，由于高分辨率的高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)的發(fā)展大大提高了操作者術(shù)中的視覺識別能力，尤其是在分離富血管的致密粘連。根據(jù)Becker等［11］的粘連等級分級評定，本組90例病人術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連程度：4級粘連14例，3級粘連40例，2級粘連22例，1級粘連14例，均依靠適當?shù)臍飧箟?，高清攝像系統(tǒng)及精細解剖操作技術(shù)使我們精準分離腹腔粘連。

我們的數(shù)據(jù)及既往研究證實，既往行膽囊切除術(shù)的病人腹腔內(nèi)粘連多為易分離的網(wǎng)膜粘連（1級）。而既往行膽總管探查手術(shù)尤其是開腹施行者，多次腹部手術(shù)史者，肝葉切除術(shù)的病人腹腔和肝門部粘連以腸粘連多見（3級和4級）。而腹腔鏡膽道再手術(shù)時粘連分離的難度主要在于肝門部腸粘連的分離，本組中1例中轉(zhuǎn)開腹者即因為肝門部粘連致密，十二指腸與肝總管內(nèi)瘺形成。但是總體而言腹壁粘連和既往膽道手術(shù)次數(shù)并不增加手術(shù)的難度［12］。而且腹腔鏡另一個明顯優(yōu)勢是因攝像系統(tǒng)視角及放大作用，膽道再手術(shù)時肝門區(qū)需分離粘連面積比開腹手術(shù)要求范圍更小，即可達到暴露足夠長膽總管的目的［6，12］。

二、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡面臨的決策與體會

恰當?shù)牟±x擇及完善的術(shù)前評估將大大提高腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡檢治療復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的成功率。對于所有復(fù)發(fā)膽管結(jié)石病人術(shù)前均應(yīng)借助于彩超、CT及MRI評估：腹腔粘連，腸管及肝門部管道解剖結(jié)構(gòu)，膽管結(jié)石分布，膽管樹走行及肝臟病損情況，此有助于規(guī)劃最佳手術(shù)入路及方案［13］。通過學(xué)習(xí)相關(guān)文獻資料［14－15］，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證為：①本次手術(shù)距上次手術(shù)時間最短間隔應(yīng)半年以上；②膽總管直徑＞1.0cm；③膽總管單發(fā)結(jié)石且結(jié)石直徑＜2cm或多發(fā)結(jié)石、結(jié)石數(shù)量＜3枚，直徑＜1.5cm。但是，結(jié)合我們自己的臨床數(shù)據(jù)，我們認為上述適應(yīng)證并不是絕對的，我們的經(jīng)驗是只要病人心肺功能良好，能夠耐受氣腹壓力，凝血機制正常，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡無疑是復(fù)發(fā)膽管結(jié)石再手術(shù)的首選手術(shù)方式。

我們的結(jié)果表明，目前復(fù)發(fā)膽管結(jié)石病人行腹腔鏡手術(shù)的難點主要取決于腹腔粘連程度及病損肝切除的范圍［12，16］。對于單純的復(fù)發(fā)肝外膽管結(jié)石病人，只要腹腔粘連分離難度不大，腹腔鏡膽道再手術(shù)均可順利完成。而既往有多次膽道手術(shù)史者腹腔內(nèi)臟器粘連嚴重，雖腸壁損傷的發(fā)生率為7.78%，但經(jīng)腔鏡下修補處理，圍手術(shù)期恢復(fù)順利。因腹腔內(nèi)粘連需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者主要原因是肝門部粘連嚴重并內(nèi)瘺形成，膽管及腸管缺損較大，腔鏡下修補困難。此外肝膽管結(jié)石合并肝萎縮需同時行病損肝葉切除，也使腹腔鏡膽道再手術(shù)應(yīng)用受限［17］。本組中轉(zhuǎn)開腹4例病人中有2例是因為腹腔鏡下不能安全行左半肝切除術(shù)。考慮到復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石病人尤其是既往多次膽道手術(shù)史的病人伴有肝萎縮和肝門部致密粘連，腹腔鏡下聯(lián)合行肝切除術(shù)時血管性意外事件發(fā)生風(fēng)險遠高于開腹肝切除。但是，我們相信隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)水平的日益提升，將來一定會使病人受益［16－17］。

對于LCBDE術(shù)后留置T管，目前仍有待商榷［18］。我們研究表明，對全身一般情況可，無明顯貧血、低蛋白血癥，膽總管直徑＞1.0cm，膽管壁無明顯炎性水腫，術(shù)中纖維膽道鏡檢查確認肝內(nèi)外膽管無殘留結(jié)石，膽總管下段無狹窄，Oddi括約肌舒縮功能正常者，以可吸收縫線行膽總管一期縫合。但對于膽總管直徑＜0.8cm，膽管壁炎癥重，十二指腸乳頭水腫，肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石反復(fù)取石不能確定取凈者，為確保手術(shù)的安全，需留置管徑恰當?shù)腡管。與留置T管相比，顯然膽總管一期縫合的創(chuàng)傷更小，病人痛苦更少，恢復(fù)更快［18－19］。雖然一期縫合有較高的膽漏發(fā)生，但只要保持腹腔引流通暢，均可自愈。

總之，預(yù)期的腹腔內(nèi)粘連不應(yīng)是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)發(fā)膽管結(jié)石的手術(shù)禁忌?？紤]到腹腔鏡手術(shù)對病人機體的內(nèi)環(huán)境影響小，病人應(yīng)激狀態(tài)輕，腸粘連及切口疝的發(fā)生率小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，我們認為在術(shù)者經(jīng)驗豐富、病例選擇恰當?shù)那疤嵯拢骨荤R聯(lián)合膽道鏡應(yīng)作為治療復(fù)發(fā)膽管結(jié)石再手術(shù)的首選手術(shù)方式，值得推廣。

1 Cheng YF，Lee TY，Sheen-Chen SM，et al.Treatment of complicated Hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture by ductal dilatation and stenting：long-term results.World J Surg，2000，24：712-716.DOI：10.1007/s002689910114.

2 屈順喜，孟曉東，付慶江，等.腹腔鏡在肝外膽道結(jié)石再手術(shù)中的應(yīng)用價值.世界華人消化雜志，2016，24：601-606.

3 萬東，艾劍楓，毛云高.腹腔鏡下膽道再手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石122例.中華腔鏡外科雜志：電子版，2012，5：25-27.DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2012.02.008.

4 Gurusamy K，Sahay SJ，Burroughs AK，et al.Systematic review and meta analysis of intraoperative veysus preoperative endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladder and suspected common bile duct stones.Br J Surg，2011，98：908-916.DOI：10.1002/bjs.7460.

5 黃迪宇，蔡秀軍，忻瑩，等.腹腔鏡時代膽總管結(jié)石的治療選擇.中華普通外科雜志，2007，22：691-693.DOI：10.3760/j.issn：1007- 631X.2007.09.016.

6 Tian J，Li JW，Chen J，et al.The safety and feasibility of reoperation for the treatment of hepatolithiasis by laparoscopic approach.Surg Endosc，2013，27：1315-1320.DOI：10.1007/s00464-012-2606-8.

7 Chen B，Hu S，Wang L，et al.Reoperation of biliary tract by laparoscopy.Acta Chir Belg，2009，109：731-734.DOI：10.1080/00015458.2009.11680525.

8 Li L，Cai X，Mou Y，et al.Reoperation of the biliary tract by laparoscopy：an analysis of 39 cases.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18：687-690.DOI：10.1089/lap.2008.0065.

9 Chen B，Hu SY，Wang L，et al.Reoperation of biliary tract by laparoscopy：a consecutive series of 26 cases.Acta Chir Belg，2007，107：292-296.DOI：10.1080/00015458.2007.11680059.

10 Zhang HW，Chen YJ，Wu CH，et al.Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure for management of choledocholithiasis：a retrospective analysis and comparison with conventional T-tube drainage.Am Surg，2014，80：178-181.

11 Becker JM，Dayton MT，F(xiàn)azio VW，et al.Prevention of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate based bioresorbable membrane：aprospective，randomized，double-blind muticenter study.J Am Coll Surg，1996，18：297-306.

12劉戰(zhàn)培.57例有手術(shù)史膽管結(jié)石病人行腹腔鏡膽道手術(shù)的臨床分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014，36：838-841.

13 Vetrone G，Ercolani G，Grazi GL，et al.Surgical therapy for hepatolithiasis：a Western experience.J Am Coll Surg，2006，202：306-312.DOI：10.1016/j.jamcollsurg.2005.09.022.

14 Yoo KS，Lehman GA.Endoscopic management of biliary ductal stones.Gastroenterol Clin North Am，2010，39：209-227.DOI：10.1016/j.gtc.2010.02.008.

15 Dasari BV，Tan CJ，Gurusamy KS，et al.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database Syst Rev，2013，12：CD003327.DOI：10.1002/14651858.CD003327.

16 Jia CK，Weng J，Chen YK，et al.Hepatectomy with primary closure of common bile duct for hepatolithiasis combined with choledocholithiasis.World J Gastroenterol，2015，21：3564-3570.DOI：10.3748/wjg.v21.i12.3564.

17 Jarufe N，F(xiàn)igueroa E，Munoz C，et al.Anatomic hepatectomy as a defi nitive treatment for hepatolithiasis：a cohort study.HPB（Oxford），2012，14：604-610.DOI：10.1111/j.1477-2574.2012.00488.x.

18 Dong ZT，Wu GZ，Luo KL，et al.Primary closure after laparoscopic common bile duct exploration versus T-tube.J Surg Res，2014，189：249-254.DOI：10.1016/j.jss.2014.03.055.

19 Khaled YS，Malde DJ，de Souza C，et al.Laparoscopic bile duct exploration via choledochotomy followed by primary duct closure is feasible and safe for the treatment of choledocholithiasis.Surg Endosc，2013，27：4164-4170.DOI：10.1007/s00464-013-3015-3.

20 Hua J，Lin S，Qian D，et al.Primary closure and rate of bile leak following laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy.Dig Surg，2015，32：1-8.DOI：10.1159/000368326.

Clinical experience of laparoscope combined with choledochoscope in treatment of recurrent bile duct stones

Wang Shuai，Sun Zhengang，Yu Xiao，Huo Chenglong，Wang Bing，Yang Zhiqi.Department of Hepatobiliary Surgery，Jingzhou Hospital Affiliated to Tongji Medical College，Huazhong U-niversity of Science and Technology，Jingzhou434020，China

Sun Zhengang，Email：669210966@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical safety and feasibility of laparoscope combined with choledochoscope in the treatment of recurrent bile duct stones.MethodsThe clinical data of 90 patients with recurrent bile duct stones who received laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscope at the Jingzhou Hospital affiliated to Tongji Medical College，Huazhong U-niversity of Science and Technology from January 2013 to January 2015 were retrospectively analyzed.ResultsEighty-six cases were successfully subjected to laparoscopic operation and 4 cases were required conversion to laparotomy.The operation time was（123.0±34.6）min，the time for biliary stone removal was（64.0±12.4）min，and the volume of intraoperative hemorrhage was（31.4±13.5）mL.The postoperative hospital stay was（6.8±2.5）days.The major complication was biliary leakage perioperatively.All the patients recovered well without stone recurrence and bile duct stricture during the follow-up period.ConclusionsLaparoscope combined with choledochoscope in the treatment of recurrent bile duct stones is safe and effective.This method should be the preferred operation for those patients.

Laparoscope；Choledochoscope；Calculus of bile duct；Reoperation

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.012

2016-12-12）

湖北省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才培養(yǎng)工程專項經(jīng)費［鄂衛(wèi)生計省發(fā)（2013）第4號］

434020 湖北荊州，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院肝膽外科

孫振綱，Email：669210966@qq.com