腹腔鏡治療Mirizzi綜合征35例臨床分析

王毓鋒 肖帥 王冰一 劉中硯 陳泉寧 施寶民

腹腔鏡治療Mirizzi綜合征35例臨床分析

王毓鋒 肖帥 王冰一 劉中硯 陳泉寧 施寶民

目的探討Mirizzi綜合征的診斷方法選擇及腹腔鏡治療的可行性。方法回顧同濟大學附屬上海市同濟醫(yī)院2010年1月至2015年12月收治的共35例Mirizzi綜合征的臨床資料，對其診斷方法、手術(shù)方式以及治療結(jié)果進行分析。結(jié)果實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）4 352例，其中確診為Mirizzi綜合征共35例，占0.8%。術(shù)前診斷率為60.0%。根據(jù)Csendes’s分型：Ⅰ型21例，LC共17例，腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)4例；Ⅱ型10例，LSC＋瘺口直接修補術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)4例，LSC＋膽囊壁組織修補瘺口術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)3例，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)＋膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例；Ⅲ型4例，LSC＋膽囊壁組織修補瘺口術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)1例，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)＋部分膽管切除術(shù)＋膽管端端吻合術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)1例，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)＋膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例。結(jié)論Mirizzi綜合征術(shù)前診斷困難，磁共振膽胰管成像（MRCP）能夠作為提高診斷準確率的一種無創(chuàng)手段；腹腔鏡可以安全處理大部分Ⅰ型、Ⅱ型及小部分Ⅲ型Mirizzi綜合征，對大部分Ⅲ型Mirizzi綜合征腹腔鏡處理困難，應及時開腹處理。

Mirizzi綜合征；腹腔鏡；診斷與治療

Mirizzi綜合征是一類由膽囊管、膽囊頸部結(jié)石或炎癥壓迫肝總管而導致的狹窄、梗阻或膽囊膽管瘺，引起反復發(fā)作膽管炎、黃疸或肝功能異常的綜合征［12］。由于其術(shù)前診斷困難，解剖變異較多，肝門區(qū)及膽囊三角充血水腫，粘連嚴重，術(shù)中極易損傷膽管［3］。明確診斷以及選擇合適的治療方法顯得尤為重要。臨床上將Mirizzi綜合征作為腹腔鏡手術(shù)的相對或絕對禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及操作技能的提高，臨床醫(yī)師逐漸嘗試利用腹腔鏡技術(shù)解決Mirizzi綜合征問題，也取得了較好的效果［4］。同濟大學附屬上海市同濟醫(yī)院2010～2015年收治的Mirizzi綜合征病人35例，現(xiàn)回顧分析其診斷方法、手術(shù)方式以及治療結(jié)果，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本院自2010年1月至2015年12月實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）4 352例，其中確診為Mirizzi綜合征共35例。根據(jù)Csendes’s分型［5］方法：Ⅰ型21例，膽總管壓迫性改變，未見膽囊膽管瘺；Ⅱ型10例，存在膽囊膽管瘺，瘺口小于膽管周徑1/3；Ⅲ型4例，瘺口大于1/3膽管周徑但未超過2/3。以上分型均經(jīng)手術(shù)驗證。35例中，男性16例，女性19例，年齡在24～88歲，平均年齡（58±3.5）歲。35例病人中反復發(fā)作性腹痛33例，黃疸29例。實驗室檢查均提示肝功能異常（堿性磷酸酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高）。病程12 d至23年，平均（45±18.3）個月。病人入院后行B超、上腹部CT、磁共振膽胰管成像（MRCP）及內(nèi)鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）一種或多種方式術(shù)前檢查。

二、手術(shù)方法

本組35例病人均在全身麻醉下先行腹腔鏡探查，精細分離肝門處粘連，解剖并顯露膽囊頸、壺腹部、膽囊管、肝總管、膽總管等。觀察結(jié)石大小及其與周圍組織的關(guān)系。結(jié)合術(shù)前各項檢查，明確診斷Mirizzi綜合征。若膽囊張力過高，則先行穿刺減壓。手術(shù)采用超聲刀，順逆性、銳鈍性結(jié)合的方法進行分離解剖。

操作過程中，緊靠膽囊側(cè)分離膽囊管與肝總管粘連，以減少膽管損傷可能。嵌頓在頸部結(jié)石影響膽囊三角暴露時，需切開膽囊取出結(jié)石后，觀察膽汁顏色，判斷膽囊管開口及有無瘺口，若無法分辨，可結(jié)合膽道鏡進行觀察，最終明確膽囊管開口位置、結(jié)石部位以及有無瘺口等。之后再進行進一步分離；必要時切除至壺腹部，適當保留膽囊壁肝側(cè)。若為Ⅰ型，則可行膽囊管內(nèi)“8”字或荷包縫合；若為Ⅱ、Ⅲ型，需在下方正常部位打開膽總管，放置T管引流，腔鏡修補瘺口。若瘺口較大，炎癥水腫明顯，不能修補時，需開腹行端端吻合或肝腸吻合等方式重建膽道。所有病例均常規(guī)放置腹腔引流管。

結(jié) 果

一、診斷方法

35例Mirizzi綜合征占所有4 352例行LC手術(shù)病人的0.8%。35例均行B超檢查，27例提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓，5例提示膽囊增大，12例提示膽囊萎縮，10例提示肝內(nèi)膽管擴張，懷疑Mirizzi綜合征病人6例，占17.1%。行上腹部CT檢查者10例，懷疑Mirizzi綜合征病人2例，占20.0%。31例行MRCP，提示Mirizzi綜合征病人20例，占64.5%。35例病人中4例行ERCP，均成功實施檢查，診斷為Mirizzi綜合征病人3例，占75.0%。術(shù)前通過一種或多種檢查方法確認為Mirizzi綜合征共21例（Ⅰ型7例，Ⅱ型14例），占60.0%。

二、手術(shù)方式選擇

本組中Ⅰ型21例，均成功行腹腔鏡手術(shù)。包括LC病人17例，腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)4例。Ⅱ型10例，全程成功行腹腔鏡手術(shù)7例，中轉(zhuǎn)開腹3例。包括腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)（laparoscopic subtotal cholecystectomy，LSC）＋瘺口直接修補術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)4例，LSC＋膽囊壁組織修補瘺口術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)3例，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)＋膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例。Ⅲ型4例，1例行腹腔鏡手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹。包括LSC＋膽囊壁組織修補瘺口術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)1例，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)＋部分膽管切除術(shù)＋膽管端端吻合術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)1例，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)＋膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例。

三、手術(shù)并發(fā)癥

本組共有3例（發(fā)生率為8.6%）病人術(shù)中發(fā)生膽管損傷。其中Ⅰ型病人中2例，Ⅱ型1例因膽囊三角粘連較重，分離時造成右后肝管損傷，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，直接一期縫合。術(shù)后發(fā)生膽漏者共7例，均經(jīng)腹腔引流管引流及保守治療后好轉(zhuǎn)；切口感染病例2例，脂肪液化2例，均經(jīng)換藥等治療后好轉(zhuǎn)；無再次手術(shù)病例。

四、住院天數(shù)及隨訪

住院天數(shù)5～21 d，平均（9±3.2）d；18例病人帶T管出院，2～5個月后入院再次行膽道鏡檢查，無殘余結(jié)石無復發(fā)后拔出T管。獲得完整隨訪者31例，占88.6%，隨訪時間為5個月至5年，平均（25±16.7）個月。其中1例病人于4年后因膽管癌死亡，2例因膽管結(jié)石膽管炎入院，經(jīng)ERCP取石后好轉(zhuǎn)出院，其余病人均未見明顯異常，預后較好。

討 論

1948年阿根廷外科醫(yī)生Pablo LuisMirizzi根據(jù)術(shù)中膽道造影首次報道了Mirizzi綜合征的特征表現(xiàn)［6］。膽囊管過長，與膽總管平行走行及低位匯入膽總管等解剖變異是Mirizzi綜合征的重要解剖基礎。相鄰兩管壁缺如或中間僅間隔一層薄膜，兩管壁緊靠。一旦結(jié)石嵌頓膽囊管，壓迫肝總管使之狹窄，甚至形成膽囊管與肝總管內(nèi)瘺，導致反復發(fā)作膽囊炎、膽管炎以及梗阻性黃疸等。文獻報道，Mirizzi綜合征的發(fā)病率在LC及開腹手術(shù)中無顯著差異，約為0.05%～2.7%［7－9］。本報道中，Mirizzi綜合征發(fā)病率占LC總病例數(shù)的0.8%。由于解剖困難及術(shù)中損傷膽管概率較高，Mirizzi綜合征曾被認為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證［10］。隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣及術(shù)者操作水平的提高，國內(nèi)外相繼出現(xiàn)了較多腹腔鏡治療Mirizzi綜合征成功的報道［11］。本組35例病人中，29例（82.9%）病人全程腹腔鏡下完成操作。

一、Mirizzi綜合征臨床診斷

Mirizzi綜合征與普通膽囊炎合并結(jié)石性膽管炎無論在臨床癥狀體征或是實驗室檢查方面均具有相似性，很難通過臨床表現(xiàn)及實驗室檢查加以診斷。影像學檢查及術(shù)中探查是Mirizzi綜合征診斷的關(guān)鍵。鑒于其復雜的病程及分型，臨床漏診、誤診率較高，約占8%～62.5%［12］。報道稱，術(shù)前明確診斷能夠顯著減少中轉(zhuǎn)開腹率以及并發(fā)癥發(fā)生率，因此術(shù)前診斷顯得尤為重要［10］。目前臨床上常見的診斷方式包括B超、腹部CT、MRCP、ERCP、術(shù)中探查等。B超作為膽道疾病最常見的診斷方法，能夠很好地反應膽囊大小、囊壁厚度、膽管擴張情況以及結(jié)石嵌頓部位等。當B超發(fā)現(xiàn)膽囊管或頸部有單個或多個結(jié)石嵌頓，肝內(nèi)膽管擴張而膽總管不擴張時，應考慮Mirizzi綜合征診斷［13］。文獻報道，B超診斷Mirizzi綜合征敏感性大約在27%～29%［14－15］。腹部CT能夠一定程度上反映膽囊壁厚度以及膽管是否擴張，但由于其特異性較差，一般在排除肝門部或是肝臟腫瘤方面具有一定價值。MRCP利用冠狀位和軸狀位二維成像，能夠很好地反映出膽管是否壓迫以及膽囊與膽管是否存在瘺，對膽道狹窄診斷的敏感性為93%～100%，特異性達98%，是目前診斷Mirizzi綜合征較理想的方法［16］。對于ERCP來講，因為其為有創(chuàng)檢查，能夠引起急性胰腺炎、感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，雖然其診斷敏感性與特異性較高，但不作為診斷的首選。不過，由于ERCP下可進行取石、擴張膽管以及放置鼻膽管等操作，因此也是臨床上不可取代的診斷及治療方法［17］。超過50%的Mirizzi綜合征是通過術(shù)中探查診斷，這也是最準確、最直觀的診斷方式［14］。

根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，對于術(shù)前實驗室檢查及臨床表現(xiàn)懷疑膽總管有狹窄的病例，術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查，有助于減少對Mirizzi綜合征的漏診率，為手術(shù)方式的選擇提供較好的指導。部分病人術(shù)前行ERCP、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）預先放置鼻膽管，術(shù)中不必放置T管，直接修補瘺口。

二、腹腔鏡治療Mirizzi綜合征的體會

手術(shù)是治療Mirizzi綜合征的最有效方法。無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，在處理Mirizzi綜合征過程中，都要遵守基本原則：切除病變膽囊，取盡結(jié)石，解除梗阻，修復膽管缺損以達到通暢膽汁引流的目的［18］。術(shù)中采取何種手術(shù)方式，取決于Mirizzi綜合征的分型以及膽囊三角粘連程度等。

1.Ⅰ型Mirizzi綜合征 目前隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及醫(yī)師技能提高，腹腔鏡下治療Ⅰ型Mirizzi綜合征已經(jīng)取得了很好的效果［19］。本組21例，均經(jīng)腹腔鏡治療。其中17例行LC，4例行LSC＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)2例右后肝管損傷，術(shù)者及時發(fā)現(xiàn)，行一期縫合，未出現(xiàn)較大并發(fā)癥。根據(jù)筆者經(jīng)驗，對于Ⅰ型病人術(shù)中要注意以下幾點：①如果解剖結(jié)構(gòu)較清楚，可順利分離膽囊管與肝總管，則行LC。術(shù)中注意緊貼膽囊側(cè)進行操作，以免損傷右后肝管。②如果膽囊三角粘連較重，可先逆行分離膽囊至膽囊頸處。提前打開膽囊，取出結(jié)石，行膽囊大部切除術(shù)。后在膽囊殘留端尋找到膽囊管，用3-0或4-0可吸收線行內(nèi)荷包縫合，若膽囊殘端無法看清膽囊管位置，可行殘端“8”字縫合。③若懷疑膽總管結(jié)石，肝管與膽囊管粘連過重，無法安全分離粘連，需提前切開膽總管，利用膽道鏡輔助尋找膽囊管開口位置。少部分病人膽囊管已閉塞，可予以直接縫合即可。值得一提的是，目前對于Ⅰ型Mirizzi綜合征不僅術(shù)前漏診率很高，術(shù)中亦是如此，一旦漏診，就容易造成膽管損傷；施行LC術(shù)時，術(shù)者需要時刻加強意識，避免損傷?？偟膩碇v，仔細精確解剖前提下，腹腔鏡基本可以完成Ⅰ型Mirizzi綜合征的治療。

2.Ⅱ型Mirizzi綜合征 該型病人出現(xiàn)膽囊管與肝總管瘺。大多數(shù)文獻報道，不推薦腹腔鏡治療［13］。本組10例，7例經(jīng)腹腔鏡下治療，3例中轉(zhuǎn)開腹。其中LSC＋瘺口直接修補術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)4例，LSC＋膽囊壁組織修補瘺口術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)3例，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)＋膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例。腹腔鏡分離膽囊三角過程中，1例損傷右后肝管，術(shù)中行一期縫合，未出現(xiàn)較大并發(fā)癥。對于Ⅱ型Mirizzi綜合征，應注意：①處理完膽囊后，若發(fā)現(xiàn)瘺口小于3mm，可用5-0薇喬間斷縫合或連續(xù)縫合，直接修補瘺口。術(shù)后放置腹腔引流管。②若瘺口較大且有修補可能，可選擇提前在下方5～10mm處打開膽總管，用血供良好的膽囊瓣進行修補，術(shù)后放置T管，注意T管橫臂要跨過瘺口修補處，既能起到支撐作用，又能起到引流效果。③若瘺口很大，或存在局部增厚表現(xiàn)，腹腔鏡下修補很容易引起狹窄，應選擇及早開腹行膽總管部分切除聯(lián)合膽總管端端吻合或膽總管空腸Roux-en-Y吻合，切不可強行腹腔鏡下分離縫合，避免造成嚴重的并發(fā)癥。對于瘺口較小的Ⅱ型Mirizzi綜合征，腹腔鏡可以解決，但瘺口較大或存在狹窄風險的病例，盡早開腹是明智的選擇。

3.Ⅲ型Mirizzi綜合征 對于Ⅲ型病人，僅有很少的文獻報道腹腔鏡下處理的可行性，目前臨床上并沒有得到廣泛認可［20－21］。本組病例共4例，1例行腹腔鏡手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹。包括LSC＋膽囊壁組織修補瘺口術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)1例，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)＋部分膽管切除術(shù)＋膽管端端吻合術(shù)＋膽總管切開術(shù)＋T管支撐引流術(shù)1例，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊大部切除術(shù)＋膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例。筆者經(jīng)驗總結(jié)如下：①若瘺口較大，但存在修補可能，可嘗試腹腔鏡下先打開膽總管，先運用膽道鏡探查膽總管，并在其指引下辨認瘺口位置，然后用血供良好的膽囊瓣抑或是肝圓韌帶修補缺損，術(shù)后放置T管，橫臂要跨過瘺口修補處。②對于大多數(shù)的Ⅲ型Mirizzi綜合征病例，肝總管瘺口較大、損傷嚴重，若直接修補則存在狹窄及膽漏風險，我們不考慮腹腔鏡治療，首選開腹處理。膽總管探查后，對于膽總管較粗，條件較好的病人，可予以切除瘺口兩側(cè)部分膽管，然后行膽管端端吻合術(shù)，術(shù)后需要在吻合口下方常規(guī)放置T管，且橫臂也要跨過吻合口；對于膽管較細病人，直接選擇膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。大多數(shù)Ⅲ型Mirizzi綜合征瘺口較大，炎癥較重，若術(shù)前診斷明確，建議直接開腹處理。

綜上所述，Mirizzi綜合征是臨床發(fā)病率較低的疾病，但其術(shù)前診斷較困難，術(shù)中易造成損傷。隨著影像學術(shù)前診斷技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，微創(chuàng)治療Ⅰ型、Ⅱ型Mirizzi綜合征已成為大多數(shù)從事腹腔鏡外科醫(yī)師的選擇。但對于大多數(shù)的Ⅲ型、Ⅳ型Mirizzi綜合征，腹腔鏡仍然無法替代開腹手術(shù)，作為一名合格的微創(chuàng)外科醫(yī)師，切忌一味追求微創(chuàng)化而造成不可估量的損傷。隨著腹腔鏡縫合技術(shù)的提高及機器人技術(shù)等的發(fā)展，腹腔鏡下治療Ⅲ型、Ⅳ型Mirizzi綜合征也將成為可能。

1 Wani NA，Khan NA，Shah AI，et al.Post-cholecystectomy Mirizzi＇s syndrome：magnetic resonance cholangiopancreatography demonstration.Saudi J Gastroenterol，2010，16：295-298.DOI：10.4103/1319-3767.70620.

2 Lai EC，Lau WY.Mirizzi syndrome：history，present and future development.ANZ J Surg，2006，76：251-257.DOI：10.1111/j.1445-2197.2006.03690.x.

3 Li B，Li X，Zhou WC，et al.Effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography combined with laparoscopy and choledochoscopy on the treatment of Mirizzi syndrome.Chin Med J（Engl），2013，126：3515-3518.

4 Lim MS，Jeon JY，Kwon JW，et al.Laparoscopic treatment for postcholecystectomy Mirizzi syndrome.Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg，2013，17：79-82.DOI：10.14701/kjhbps.2013.17.2.79.

5 Testini M，Sgaramella LI，De Luca GM，et al.Management of Mirizzi syndrome in emergency.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017，27：28-32.DOI：10.1089/lap.2016.0315.

6 Kumar A，Senthil G，Prakash A，et al.Mirizzi＇s syndrome：lessons learnt from169 patients at a single center.Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg，2016，20：17-22.DOI：10.14701/kjhbps.2016.20.1.17.

7 Erben Y，Benavente-Chenhalls LA，Donohue JM，et al.Diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome：23-year Mayo Clinic experience.J Am Coll Surg，2011，213：114-121.DOI：10.1016/j.jamcollsurg.2011.03.008.

8 Waisberg J，Corona A，de Abreu IW，et al.Benign obstruction of the common hepatic duct（Mirizzi syndrome）：diagnosis and operative management.Arq Gastroenterol，2005，42：13-18.DOI：/S0004-28032005000100005.

9 Schafer M，Schneiter R，Krahenbuhl L.Incidence and management of Mirizzi syndrome during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2003，17：1186-1192.DOI：10.1007/s00464-002-8865-z.

10 Antoniou SA，Antoniou GA，Makridis C.Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome：a systematic review.Surg Endosc，2010，24：33-39.DOI：10.1007/s00464-009-0520-5.

11 Chuang SH，Yeh MC，Chang CJ.Laparoscopic transfistulous bile duct exploration for Mirizzi syndrome type II：a simplified standardized technique.Surg Endosc，2016，30：5635-5646.DOI：10.1007/s00464-016-4911-0.

12 Yonetci N，Kutluana U，Yilmaz M，et al.The incidence of Mirizzi syndrome in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7：520-524.

13 Beltran MA.Mirizzi syndrome：history，current knowledge and proposal of a simplified classification.World J Gastroenterol，2012，18：4639-4650.DOI：10.3748/wjg.v18.i34.4639.

14 Safioleas M，Stamatakos M，Safioleas P，et al.Mirizzi Syndrome：an unexpected problem of cholelithiasis.Our experience with 27 cases.Int Semin Surg Oncol，2008，5：12.DOI：10.1186/1477- 7800-5-12.

15付趙虎，汪鳳勃.超聲對Mirizzi綜合征的診斷價值.臨床超聲醫(yī)學雜志，2015，17：356-357.

16秦建民，殷佩浩，王欽堯.Mirizzi綜合征的診斷與外科治療.中華肝膽外科雜志，2009，15：717-719.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2009.09.028.

17 Yonetci N，Kutluana U，Yilmaz M，et al.The incidence of Mirizzi syndrome in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7：520-524.

18費陽，劉勝利，劉緒舜，等.Mirizzi綜合征39例微創(chuàng)治療的臨床分析.腹腔鏡外科雜志，2009，14：450-452.

19 Piccinni G，Sciusco A，De Luca GM，et al.Minimally invasive treatment of Mirizzi＇s syndrome：is there a safe way？Report of a case series.Ann Hepatol，2014，13：558-564.

20 Yetisir F，Sarer AE，Acar HZ，et al.Laparoscopic treatment of typeⅢMirizzi syndrome by T-tube drainage.Case Rep Surg，2016，2016：1030358.DOI：10.1155/2016/1030358.

21 Reverdito R，Moricz AD，Campos TD，et al.Mirizzi syndrome gradesⅢandⅣ：surgical treatment.Rev Col Bras Cir，2016，43：243-247.DOI：10.1590/0100-69912016004005.

Clinical analysis of laparoscopy in the treatment of 35 cases of Mirizzi syndrome

Wang Yufeng，Xiao Shuai，Wang Bingyi，Liu Zhongyan，Chen Quanning，Shi Baomin.Department of General Surgery，Shanghai Tongji Hospital of Tongji University，Shanghai 200065，China

Shi Baomin，Email：baominsph@163.com

ObjectiveTo investigate the diagnostic method and feasibility of laparoscopy in the treatment of Mirizzi syndrome.MethodsThe clinical data of 35 cases of Mirizzi syndrome from January 2010 to December 2015 in Shanghai Tongji Hospital were analyzed retrospectively.ResultsThirty-five cases accounting for 0.8%of 4 352 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy（LC）were diagnosed as having Mirizzi syndrome.The preoperative diagnostic rate was 60.0%.According to the Csende’s classification，there were 21 cases of typeⅠ.17 cases were given LC，and the rest 4 cases underwent laparoscopic subtotal cholecystectomy（LSC）＋common bile duct exploration（CBDE）＋T tube drainage.Ten cases were diagnosed as having typeⅡ，given LSC＋simple fistular repair for bile duct＋CBDE＋T tube drainage in 4 cases，LSC＋closure of fistulae with padicle gallbladder flap＋CBDE＋T tube drainage in 3 cases，and conversion to open subtotal cholecystectomy（OSC）＋Roux-en-Y choledochojejunostomy in 3 cases.Four cases were diagnosed as having typeⅢ，given LSC＋closure of fistulae with padicle gallbladder flap＋CBDE＋T tube drainage in one case，conversion to OSC＋partial common bile duct resection＋common bile duct reconstruction by end-toend anastomosis＋CBDE＋T tube drainage in one case，and conversion to OSC＋Roux-en-Y choledochojejunostomy in 2 cases.ConclusionsIt is hard to diagnose Mirizzi syndrome preoperatively，and accurate intraoperative diagnosis can decrease the occurrence of bile duct injuries.Magnetic resonance cholangiopancreatography is an ideal imaging diagnostic strategy.TypeⅠ，most of typeⅡand a small part of typeⅢMirizzi syndrome can be treated with laparoscopy safely，while most of typeⅢMirizzi syndrome should undergo laparotomy in case of bile duct injury.

Mirizzi syndrome；Laparoscope；Diagnosis and treatment

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.010

2016-12-19）

200065 上海，同濟大學附屬上海市同濟醫(yī)院普通外科

施寶民，Email：baominsph@163.com