腹腔鏡胰體尾切除術28例分析

陳華 孔瑞 張智佳 李中輝 呂新建 許軍 孫備

腹腔鏡胰體尾切除術28例分析

陳華 孔瑞 張智佳 李中輝 呂新建 許軍 孫備

目的探討腹腔鏡胰體尾切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）的可行性及臨床價值。方法回顧分析2014年5月至2016年9月28例施行LDP病人的臨床資料。28例病人中，男性9例，女性19例，年齡17～69歲。結果16例LDP聯(lián)合脾臟切除，7例行Kimura法保脾LDP，5例行Warshaw法保脾LDP。術后病理：胰腺漿液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤9例，實性假乳頭狀瘤6例，導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）3例，胰島素瘤3例，胰腺假性囊腫1例，慢性胰腺炎1例，胰腺癌3例。全組病人平均手術時間為（203±54）min；平均術中出血量為（115±138）ml。平均術后下床活動時間為（1.4±0.6）d；平均術后首次進食時間為（2.0±0.8）d；平均術后住院時間為（10±5）d。術后發(fā)生胰瘺9例（32.1%），其中A級胰瘺6例，未予特殊處理，自然痊愈；B級胰瘺3例，均經(jīng)沖洗引流后痊愈。術后發(fā)生脾部分梗死2例，未予特殊處理，經(jīng)3個月隨訪觀察自然痊愈。結論LDP安全可行，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，值得推廣應用。

胰腺腫瘤；腹腔鏡胰體尾切除術；微創(chuàng)外科

胰腺位于腹膜后，位置深在，血供豐富，顯露困難，傳統(tǒng)開腹手術切口大，術后切口疼痛明顯，恢復慢，且有較高的切口感染風險和切口疝發(fā)生。1996年Cuschieri等［1］首次報道腹腔鏡遠端胰腺切除成功，開創(chuàng)了腹腔鏡技術在胰腺外科領域應用的先河，并以其創(chuàng)傷小、恢復快和良好的療效深受胰腺外科醫(yī)生及病人的青睞。我國于本世紀初開展該項技術，起步緩慢，但近年來發(fā)展迅猛。我院胰膽外科自2014年以來，完成腹腔鏡胰體尾切除術（laparo-scopic distal pancreatectomy，LDP）28例，效果良好，現(xiàn)將此類病例進行總結分析，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

自2014年5月至2016年9月，我院胰膽外科行LDP28例，其中男性9例，女性19例；年齡17～69歲，中位年齡43歲。術前常規(guī)行B超、CT檢查，必要時行CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）、內(nèi)鏡超聲（EUS）等檢查以評估病灶位置、大小、毗鄰關系及脾動靜脈走行關系。

二、手術方法

①麻醉與體位：病人全麻，平臥位，術者站于病人右側。②切口與Trocar位置：參照嚴加費等［2］采用五孔法，臍下緣為觀察孔，右側腹直肌外緣戳孔作為主操作孔，余為牽引孔，5個穿刺孔呈“V”形分布。③探查：先對腹腔作全面探查，排除腫瘤轉移。離斷胃結腸韌帶，顯露胰腺，確定病變的位置、大小及毗鄰關系，結合術前檢查結果，決定是否保留脾臟。④處理脾動脈：在胰腺上緣游離脾動脈的起始部。如確定聯(lián)合脾臟切除，可用血管夾夾閉后切斷脾動脈，否則應先保留脾動脈血流。⑤斷胰腺：游離胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈和脾靜脈及門靜脈，于胰頸部或胰腺預切線處用Endo-GIA離斷胰腺。⑥處理脾靜脈：如確定施行聯(lián)合脾臟切除，即可離斷脾靜脈；亦可在斷胰時與胰腺實質一并離斷。若擬保留脾臟，則應先保留脾靜脈血流。⑦切除胰體尾：如聯(lián)合脾臟切除，則牽起胰腺遠端，用超聲刀沿胰體尾背側向左游離，離斷脾胃韌帶、脾膈韌帶、脾結腸韌帶，即可完全游離脾臟。如擬保留脾臟，應輕輕提起胰體尾，用超聲刀將脾動靜脈從胰體尾中游離出來，遇較粗分支需用血管夾夾閉，盡可能保留脾動靜脈血流。如術中因出血、腫瘤侵犯等原因需行脾動靜脈切斷后僅靠胃短血管血供保留脾臟，則在術中應關注脾臟色澤，如血供較差，應聯(lián)合脾臟切除。⑧取出標本：將標本置入取物袋中經(jīng)臍孔擴口取出。胰腺斷面及脾窩各放置1根引流管，縫合切口。

結 果

本組28例病人均在腹腔鏡下順利完成LDP。其中16例聯(lián)合脾臟切除，7例行保留脾血管的保脾胰體尾切除（Kimura法），5例行不保留脾血管的保脾胰體尾切除（Warshaw法）。術后病理：胰腺漿液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺瘤9例，實性假乳頭狀瘤6例，導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）3例，胰島素瘤3例，胰腺假性囊腫1例，慢性胰腺炎1例，胰腺癌3例。全組病人手術時間為110～340 min，平均（203 ±54）min；術中出血量為20～600 ml，平均（115± 138）ml。病人術后開始下床時間為1～3 d，平均（1.4±0.6）d；術后首次進食時間為1～4 d，平均（2.0±0.8）d；術后住院時間為6～32 d，平均（10± 5）d。參照國際胰瘺研究小組定義［3］，術后發(fā)生胰瘺9例，胰瘺發(fā)生率為32.1%。其中A級胰瘺6例，未予特殊處理，經(jīng)觀察自然痊愈；B級胰瘺3例，均經(jīng)沖洗引流后痊愈。術后發(fā)生脾部分梗死2例，均為Warshaw法保脾胰體尾切除術后病人，未予特殊處理，經(jīng)3個月隨訪觀察自然痊愈。

討 論

盡管胰腺手術難度大、并發(fā)癥嚴重，但隨著外科技術與微創(chuàng)器械的發(fā)展，腹腔鏡胰腺外科手術正逐漸興盛。自1996年Cuschieri報道了首例腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術至今，經(jīng)過20年的發(fā)展，腹腔鏡胰腺手術幾乎涉及所有胰腺疾病的手術操作。由于無需消化道重建，LDP已成為目前開展例數(shù)最多、最為成熟的腹腔鏡胰腺手術。有研究結果顯示：LDP安全可行，其手術時間、術中出血量、圍術期病死率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間等方面均明顯優(yōu)于開腹手術；目前其開展數(shù)量占腹腔鏡胰腺手術的70%以上［5－8］。

原則上LDP適應證與開腹手術一致，但目前文獻多報道利用LDP治療胰體尾部良性病變及交界性腫瘤，因LDP與開腹手術比較在術中出血量、保脾成功率及術后住院時間方面的優(yōu)勢，已成為胰體尾部良性病變及交界性腫瘤的標準術式［9－10］。對于胰體尾癌是否適合行腹腔鏡胰體尾切除術尚有爭議，爭議的焦點在于能否保證切緣陰性及足夠的清掃范圍。多項研究顯示：LDP可獲得與開腹手術相似或更多的淋巴結清掃數(shù)目和更高的R0切除率［7，1112］。同時，LDP在胰體尾部惡性腫瘤治療中技術上的安全可行性及微創(chuàng)的優(yōu)勢也得到了大量的文獻支持［13］。在本組病人中，我們對3例胰腺癌病人施行了LDP，對LDP在胰腺惡性腫瘤中的應用尚需積累更多的經(jīng)驗，但我們初步認為，對于適當?shù)牟±琇DP在胰腺癌中可取得與開放手術相同的甚至更優(yōu)的近期及遠期臨床療效。

LDP手術方式分為保留脾臟胰體尾切除術（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）與胰體尾聯(lián)合脾臟切除（laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS）兩種方式。脾動靜脈走行于胰體尾實質內(nèi)，以往的觀念認為胰體尾與脾臟是一個解剖單位。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，脾臟作為人體最大的免疫器官，其免疫及過濾等功能對病人相當重要，特別是切除脾臟后有發(fā)生兇險感染的可能，因此在切除病變的前提下，應盡可能保留脾臟［14］。不保留脾臟的指征總的來說有兩點：一是惡性腫瘤；二是病變包繞脾動靜脈或影響了脾臟的血供。而對于胰體尾良性、交界性或低度惡性病變，病灶遠離脾門且未侵及脾動靜脈的胰腺體尾部病變行胰體尾切除時應盡量保留脾臟［1517］。文獻報道LDP保脾率為32%～84%［18］。保留脾臟的術式有兩種：Kimura法［19］和Warshaw法［20］。Kimura法將脾血管與胰體尾分離，完整保留脾血管和脾臟，符合生理，更有利于保障脾臟功能，且可避免術后發(fā)生脾臟血運障礙或區(qū)域性門靜脈高壓；但手術難度高，易損傷脾臟血管引起出血，保脾不成功，甚至需要中轉開腹。Warshaw法在切除胰腺遠端的同時，連同脾臟血管一并離斷，保留胃短、胃網(wǎng)膜左動、靜脈及胃后動靜脈提供脾臟血液循環(huán)。此法操作風險及難度較低，但脾梗死及胃底靜脈曲張并發(fā)癥高，以致影響脾功能的正常發(fā)揮。特別是當胰體尾腫瘤直徑＞5cm或緊貼脾門時不宜采用此法保脾。因此，采用Warshaw法保脾方法的適應證較窄。Kimura法與Warshaw法相比，盡管后者相對于前者具有操作簡單、手術時間更短、出血更少的優(yōu)點，但后者術后可能會導致門靜脈高壓、脾臟梗死甚至脾臟膿腫等后果［21］。Yu等［22］采用Meta分析法分析669例病人，對比兩種不同保脾術式，發(fā)現(xiàn)Warshaw法手術時間更短，且術中出血量、腫瘤大小、術后胰瘺發(fā)生率無顯著差異，但術后脾梗死及胃底靜脈曲張發(fā)生率明顯高于Kimura法。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)保脾術后發(fā)生脾梗死2例，均發(fā)生于Warshaw法病例，均為脾下極部分梗死，梗死面積不足30%，均未予特殊處理，經(jīng)觀察3個月后自然恢復；至今未觀察到胃底靜脈曲張發(fā)生。我們與國內(nèi)多數(shù)學者［2，28－29］意見一致，也主張優(yōu)先選擇Kimura法；不過在脾動靜脈嵌入胰腺或與腫瘤、腫塊關系緊密難分甚至浸潤融合的情況下，不得已采用Warshaw法，但需謹記該方法是有條件的，即胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管健全充沛，并且與脾上葉段血管的交通正常無損，否則，需聯(lián)合脾臟切除。

無論是LSPDP還是LDPS，脾動、靜脈的處理均是關鍵及難點所在，我們體會操作中應注意以下幾點：①操作輕柔、力度適中：由于鏡下操作缺乏直接手感，力度過大會因杠桿作用放大致組織過度牽拉，而力度不夠又會使顯露不佳，解剖層次顯露不清。②血管先行：切除前先解剖顯露脾動、靜脈，并置血管吊帶，可在血管破裂大出血時控制大血管減少出血量，增加手術的安全性。③冷靜處理出血：脾動靜脈出血，如可明確出血點，先用分離鉗控制出血點，吸引器顯露后用鈦夾暫時夾閉，然后在明視下用5-0Prolene線縫合血管破口，再移除鈦夾；對于不能明確出血點，如出血量少，可先紗布壓迫，待移除標本后再仔細尋找出血點；如出血量大，出血點無法顯露控制，或血管嚴重破裂，應及時中轉開腹。④手術團隊配合：高精度的腹腔鏡操作需要主刀與助手的默契配合，在發(fā)生出血時嫻熟的配合可及時準確地暴露出血點，為控制出血節(jié)約寶貴時間。

LDP的術后并發(fā)癥與開腹手術基本一致，文獻報道LDP的術中出血、術后住院時間較開腹手術更短，而手術時間、胰瘺發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異［23］。LDP術后最常見的并發(fā)癥是胰瘺，Mabrut等［24］回顧分析歐洲多中心的127例腹腔鏡胰體尾切除的臨床資料，胰瘺的發(fā)生率為27%。Sahakyan等［25］報道196例LDP總的胰瘺發(fā)生率為31.9%，B級以上胰瘺發(fā)生率為15.7%。Mehrabi等［26］通過3 526例的開腹手術與腹腔鏡遠端胰腺切除病例的Meta分析，發(fā)現(xiàn)兩者術后胰瘺發(fā)生率無明顯差異。本組28例LDP病人共9例出現(xiàn)胰瘺，胰瘺發(fā)生率為32.1%，其中A級胰瘺6例，未予特殊處置，自然痊愈；B級胰瘺3例，B級胰瘺發(fā)生率為10.7%。

如何有效降低胰瘺發(fā)生率，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一觀點，但胰腺斷端的有效處理是預防胰瘺的關鍵。有研究結果顯示：采用切割閉合器和手工縫合處理胰腺斷面，其胰瘺發(fā)生率相近，為30%～36%［27］。目前LDP術中最常用Endo-GIA切斷胰腺，便捷有效。本研究中筆者的體會是：①需根據(jù)胰腺組織厚度及纖維化程度選擇釘倉，夾閉胰腺過程要緩慢，夾閉后應保持Endo-GIA位置固定，勿牽拉提拽胰腺；間隔30 s激發(fā)離斷胰腺；②仔細檢查胰腺殘端，若見到明顯的胰管，應予以可吸收夾夾閉或3-0薇喬線縫合；③如果釘倉處理不滿意，胰腺殘端可加用Prolene血管縫線縫合；④胰腺斷緣應常規(guī)放引流管。

綜上，腹腔鏡因其放大作用，使胰體尾解剖結構更加清晰，完整切除腫瘤的同時，減少了對腹腔干擾和病變器官擠壓，LDP手術創(chuàng)傷更小、切口更小、術后住院時間更短；而術后并發(fā)癥與開腹手術比較無明顯差異。因此，LDP是安全可行的，值得在以后的臨床工作中進一步推廣應用。

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Laparoscopic distal pancreatectomy：analysis of 28 cases

Chen Hua，Kong Rui，Zhang Zhijia，Li Zhonghui，Lyu Xinjian，Xu Jun，Sun Bei.Department of Pancreatic and Biliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin150001，China

Sun Bei，Email：sunbei70@tom.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical applied value of laparoscopic distal pancreatectomy（LDP）.MethodsThe clinical data of 28 patients undergoing LDP from May 2014 to September 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.Among the 28 patients，9 were male and 19 were female，with the age ranging from17 to 69 years old.ResultsLDP with splenectomy was performed on 16 cases，and laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy with Kimura＇s procedure or Warshaw＇s method was performed on 7 cases and 5 cases respectively.Pathologic examination showed serous cystadenoma in 2 patients，mucous cystadenoma in 9 patients，solid pseudo-papillary tumor in 6 patients，intraductal papillary mucinous neoplasm（IPMN）in 3 patients，insulinoma in 3 patients，pseudo cyst in1 patient，chronic pancreatitis in1 patient and pancreatic ductal adenocarcinoma in 3 patients.The average operation time was（203±54）min，mean blood loss was（115±138）mL，and the mean postoperative stay was（10±5）days.There were 9 cases of pancreatic fistula（32.1%）with clinical pancreatic fistula of 3 cases which were cured by irrigation and drainage.Spleen infarction occurred in 2 cases following Warshaw procedure，and cured by conservative treatment.ConclusionsLDP is safe，feasible and effective with minimally invasive advantage，and it is worth of wide application.

Pancreatic neoplasm；Laparoscopic distal pancreatectomy；Minimally invasive surgery

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.008

2016-12-26）

150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胰膽外科

孫備，Email：sunbei70@tom.com