胰頭癌梗阻性黃疸病人經內鏡逆行胰膽管造影引流術療效分析

蔣正東 李杰 曹俊宇 王錚 孫昊 馬清涌

胰頭癌梗阻性黃疸病人經內鏡逆行胰膽管造影引流術療效分析

蔣正東 李杰 曹俊宇 王錚 孫昊 馬清涌

目的探討經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）引流術對胰頭癌梗阻性黃疸病人的治療作用。方法對49例胰頭癌梗阻性黃疸病人實施ERCP引流術，觀察病人臨床癥狀、肝功能變化及有無并發(fā)癥等情況。結果49例病人均成功完成ERCP手術操作，其中采用內鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）5例，內鏡下膽道支架置入術（endoscopic endoprothesis metal biliary drainage，EMBD）40例（包括金屬及塑料支架），EMBD＋ENBD4例。術后病人黃疸、納差、乏力及皮膚瘙癢等癥狀減輕或消失；血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、丙氨酸轉氨酶，天冬氨酸轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉移酶均明顯下降（P＜0.05）；未出現嚴重并發(fā)癥，安全性良好。結論ERCP引流術作為一種微創(chuàng)的治療手段，引流效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為胰頭癌梗阻性黃疸病人姑息治療的首選方法。

胰頭癌；梗阻性黃疸；經內鏡逆行胰膽管造影；膽道支架

胰腺癌是病死率極高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，且近年來發(fā)病率呈現逐年上升的趨勢。據世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，2012年全球胰腺癌發(fā)病率和病死率分別列惡性腫瘤第13位和第7位。2016年最新統(tǒng)計數據顯示，在發(fā)達國家（美國）胰腺癌新發(fā)估計病例數列男性第11位，女性第9位，占惡性腫瘤病死率的第4位［1］。在我國，2015年胰腺癌發(fā)病率和病死率分別列惡性腫瘤的第9位和第6位，在上海等經濟發(fā)達地區(qū)，胰腺癌新發(fā)估計病例數列第7位，病死率列第6位，且呈快速上升趨勢［2］。國內外研究表明，大約60%胰腺癌病人確診時已發(fā)生遠處轉移，25%為局部晚期，不能行根治性切除術，中位生存期僅為6～9個月［3－4］。

梗阻性黃疸是胰腺癌常見的臨床表現，特別是位于胰腺頭頸部的惡性腫瘤病人［5］。黃疸進行性加重，膽紅素水平升高，肝臟功能迅速惡化，病人常常感到疲勞，食欲不振，皮膚瘙癢、出血，病情進一步發(fā)展、惡化，容易合并嚴重感染、休克、消化道出血和腎衰竭，病死率極高［6］。由于胰腺為腹膜后器官，起病隱匿，發(fā)現時已經有超過50%病人出現遠處轉移，喪失了根治性手術機會。對于無手術指征的胰腺癌梗阻性黃疸病人，經內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）聯(lián)合內鏡下膽道支架置入術（endoscopic endoprothesis metal biliary drainage，EMBD）已逐漸成為控制癥狀、減輕黃疸、改善肝功能的首選治療方案。

資料與方法

一、臨床資料

1.一般資料 回顧性分析我院2014年3月至2016年9月行ERCP檢查及治療的胰頭癌晚期病人49例。其中男性29例，女性20例，年齡32～88歲，平均年齡64.4歲。術前影像學檢查提示，16例病人伴有遠處器官轉移，其中雙肺多發(fā)轉移1例，腹腔轉移2例，肝轉移13例；9例病人影像學提示腸系膜上-門靜脈侵犯，手術預計不能重建；13例病人家屬拒絕手術治療，選擇保守治療；5例病人體能狀態(tài)較差，不能耐受手術；4例病人因心肺功能不佳及糖尿病等基礎疾病不能耐受手術治療，選擇保守治療；1例病人在黃疸消退、肝功能好轉之后行姑息性手術治療；另有1例在ERCP引流后，黃疸消退，肝功能及體能狀態(tài)好轉，行根治性胰十二指腸切除手術。所有病人均無ERCP檢查及治療的絕對禁忌證。其中采用單純內鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）5例，EMBD40例（包括金屬及塑料支架），EMBD＋ENBD4例（表1）。

表1 49例胰腺癌梗阻性黃疸病人ERCP情況

2.臨床癥狀 病人主要的臨床癥狀有皮膚鞏膜黃染、上腹部疼痛、納差、惡心、嘔吐、乏力、尿呈濃茶樣、大便顏色變淺、皮膚瘙癢和消瘦等。

二、納入及排除標準

納入標準：①經腹部超聲、上腹部CT、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）或ERCP，腫瘤標志物（CA199、CA125、CEA）等檢查，病人均臨床診斷為胰腺癌；②影像學證實梗阻性黃疸的存在，表現為肝內膽管擴張、肝內外膽管占位或者受壓情況；③具有梗阻性黃疸典型臨床表現；④肝功能指標尤其是直接膽紅素（DBIL）升高；⑤晚期病人，失去外科手術機會。排除標準：①其他良惡性病變導致的梗阻性黃疸；②住院期間死亡病人；③第二次或多次治療的病人。

三、設備及材料

本文采用日本Olympus TJF240十二指腸鏡，德國ERBE ICC200高頻電發(fā)生器，標準ERCP造影導管，斑馬導絲，弓形十二指腸乳頭切開刀，膽道擴張?zhí)綏l及球囊，不同規(guī)格的膽道金屬或塑料支架，支架推送器，吸引器，心電多功能監(jiān)護儀等設備及材料進行研究。

四、手術方法

1.術前準備 所有病人術前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質、心電圖、胸部X線片等檢查，常規(guī)行碘過敏試驗。術前8 h禁食、禁水，術前預防性使用抗革蘭陰性桿菌及厭氧菌抗生素，常規(guī)口服鹽酸丁卡因膠漿咽喉潤滑及表面麻醉。

2.操作方法 病人取左側俯臥位，常規(guī)操作十二指腸鏡快速至十二指腸降部，尋找乳頭，使鏡面正對十二指腸乳頭；將消毒導管內充滿造影劑插入十二指腸導管入口，然后進行乳頭插管；導管插入成功后，在熒光屏監(jiān)視下緩慢注入造影劑；并密切觀察膽道、胰管充盈情況、酌情進行膽管、胰管選擇性造影攝片。根據治療需要，選擇性行內鏡下乳頭括約肌切開（endoscopic duodenal papilo-sphincterotomy，EST）、ENBD、EMBD等操作，支架置入后，內鏡下觀察引流效果。術中常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護，備齊急救設備及藥品。

3.術后處理及觀察指標 術后常規(guī)禁食24 h，給予抑酸、抑酶藥物預防高淀粉酶血癥與ERCP術后急性胰腺炎，給予抗菌藥物預防膽道感染，并于術后4 h、12 h各查一次血淀粉酶和尿淀粉酶，監(jiān)測有無ERCP術后胰腺炎的發(fā)生。同時記錄病人生命體征，觀察臨床癥狀（腹痛、腹脹、黃疸等）的變化情況。次日復查血常規(guī)，術后1周復查肝功能及腹部B超。行膽汁外引流病人還需觀察引流膽汁的量及顏色，并根據病人臨床癥狀緩解情況選擇合適的時機行鼻膽管拔除術。

五、統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS（18.0版）軟件統(tǒng)計，計量資料用x珔±s表示，對ERCP膽道支架植入前后的肝功能比較采用配對t檢驗，多組之間比較采用ANOVA方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、手術基本情況

49例胰頭癌梗阻性黃疸病人，ERCP操作均順利完成，其中44例病人順利置入膽道支架，術中及術后觀察無膽道支架脫落的情況。

二、臨床癥狀緩解情況

術后病人生命體征平穩(wěn)，腹痛、皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等臨床癥狀明顯減輕，精神狀態(tài)顯著改善。

三、肝功能改善情況

所有病人術前均伴有不同程度的肝功能異常。表現為血清總膽紅素（TBIL）、DBIL、間接膽紅素（IDBIL）、血清丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）水平升高。ERCP引流術后1周復查肝功能，病人的肝功能顯著好轉，上述指標與術前相比均有顯著改善（表2），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步比較不同引流方式（單純的內鏡下鼻膽管引流，膽道支架引流，膽道支架置入聯(lián)合鼻膽管引流）改善肝功能的作用是否存在差異，結果顯示三種不同的引流方式均能顯著降低病人的膽紅素水平，改善肝功能，各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3），表明術后1周內3組在改善肝功能效果上無明顯差別。在支架材料的選擇上，4例病人選擇塑料支架，其余40例病人選擇金屬支架，通過方差分析顯示兩種不同的支架材料在術后1周對肝功能的改善程度差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表4）。

四、術后并發(fā)癥的比較

術后血清淀粉酶檢查結果顯示，6例病人血清淀粉酶輕度升高，給予抑酸、抑酶等對癥處理后，淀粉酶水平降至正常水平。1例病人出現惡心、嘔吐等癥狀，2例病人出現上腹部隱痛，給予對癥治療后，癥狀均明顯好轉，并發(fā)癥發(fā)生率為18.36%。無消化道出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎等ERCP嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無因行ERCP而死亡的病例。

表2 ERCP引流術前及術后1周病人肝功能情況比較（珚x±s，n＝49）

表3 三種不同引流方式病人肝功能改善（術前水平值－術后1周水平值）情況比較（珚x±s）

表4 兩種不同材料膽道支架病人肝功能改善情況比較（珚x±s）

討 論

惡性膽道梗阻是指由肝門部膽管癌、肝外膽管癌、壺腹癌、胰頭癌或其他部位腫瘤轉移的淋巴結壓迫膽道以及肝癌、膽管癌癌栓等引起的梗阻性黃疸，其中胰腺癌是引起梗阻性黃疸的重要病因［7］。胰腺癌病人起病隱匿，早期癥狀不典型，常常出現不明原因的梗阻性黃疸，進行性加重，有研究顯示胰頭部腫瘤病人中的82%會出現黃疸［5］。積極控制黃疸、保護肝功能、預防感染，并給予對癥支持治療，密切觀察各臟器功能變化，是提高外科療效的重要基礎，施行姑息性膽道引流術以緩解臨床癥狀、延長生存期、提高生存質量已成為基本的治療目的［8］。

切除和引流是治療梗阻性黃疸的主要手段，若條件允許，應首選根治性切除術，但是大部分胰腺癌梗阻性黃疸病人已處于晚期，喪失了根治性手術的時機。目前手術引流的方式有膽管空腸吻合、膽囊空腸吻合、膽管空腸橋式內引流、膽管十二指腸橋式內引流、經膽囊床穿刺支架空腸內引流術、術中膽道支架置放及各種外引流等［8］。膽腸吻合內引流術是姑息性治療梗阻性黃疸的重要方法之一，因其可延緩晚期梗阻性黃疸病人的病情進展，曾得到廣泛的臨床應用，但因為手術創(chuàng)傷大、病人耐受性差、病死率高、花費大等諸多原因［9］，其應用日益受限。經皮經肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepaticcholangio-drainage，PTCD）是一種臨床常用的減黃手段，PTCD操作過程較為簡便，且能及時有效地減低阻塞膽道的壓力。近年開展的PTCD聯(lián)合膽道金屬支架置入內引流術在臨床上取得了一定的療效［1011］，目前研究顯示梗阻性黃疸應用經ERCP與經PTCD膽道金屬支架置入治療均可獲得顯著效果，ERCP組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PTCD組，但高位梗阻采取經PTCD途徑和低位梗阻采用經ERCP方式則優(yōu)勢更為突出［12］。經ERCP放置膽道支架引流術相對傳統(tǒng)姑息減黃手段具有微創(chuàng)、療效可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前越來越多的被臨床應用。

ENBD目前廣泛應用于膽管結石、膽管炎、膽管狹窄、膽漏等良性梗阻性黃疸的治療，但較少應用于梗阻性黃疸的減黃治療。當病人年齡偏大，一般情況較差，難以耐受大的引流手術時，ENBD可作為一種前期解決方法，它不僅可以觀察引流液的性質，細菌培養(yǎng)選擇合適的藥物，并且可以降低膽管內壓力，改善肝功能，可為進一步治療創(chuàng)造條件。本研究納入的49例病人中，只有5例因為病人身體狀態(tài)較差及經濟原因選擇了單純ENBD治療，從短期效果來看，確實可顯著減輕黃疸，改善肝功能，但是遠期療效還需進一步觀察。EMBD作為目前常規(guī)采取的一種內引流方式，已被廣泛應用于緩解梗阻性黃疸病人的臨床癥狀，在十二指腸鏡下擴張膽道狹窄段后放置膽道支架，恢復膽汁的正常生理引流模式，將膽汁引流到十二指腸內，病人易于耐受，且臨床應用安全性較高，已被公認可作為無手術指征的梗阻性黃疸的首選治療［12－16］。本研究納入的49例病人中，有44例置入膽道支架，其中4例聯(lián)合ENBD，效果均良好，病人臨床癥狀明顯緩解，膽紅素水平下降，肝功能顯著改善。膽道支架主要有塑料支架及金屬支架兩類，目前的研究顯示金屬支架優(yōu)于塑料支架的引流效果［17－19］。本研究納入的病例結果顯示，塑料支架與金屬支架在短期緩解黃疸及改善肝功能的作用中無顯著性差異。兩類膽道支架各有優(yōu)缺點，塑料支架價格相對便宜，技術相對成熟，可以取出、更換，作為短期治療方法效果滿意，并常作為同期置入多根支架時的首選，但塑料支架組織相容性較差，容易刺激膽管炎癥發(fā)生，導致膽泥沉積，阻塞率高，遠期效果不佳；金屬支架引流效果更好，表面覆蓋一層聚氨基甲酸乙酯，可以有效防止支架狹窄［2021］，且支架狹窄后依然可有效放置塑料或金屬支架［20］，但價格昂貴，一般不能取出。因此在選擇支架的種類時應該充分考慮病人的預計生存期及經濟情況。

ERCP術后的主要并發(fā)癥為急性胰腺炎、消化道出血、膽管炎、腸穿孔等［22］。本研究納入的49例病人中，有6例病人于術后出現淀粉酶輕度升高，經對癥支持治療后好轉，未出現消化道出血、膽管炎、腸穿孔等嚴重的并發(fā)癥，提示ERCP臨床應用安全性良好。目前研究認為術后胰腺炎是ERCP術后最常見的并發(fā)癥，嚴格掌握ERCP的治療指征，術前用藥物預防，術中熟練輕柔操作，均能有效避免術后胰腺炎的發(fā)生。EST在ERCP膽道支架植入術中的作用目前存在較多爭議，傳統(tǒng)的觀點認為置入膽道支架需要常規(guī)性EST術，但Artifon等［23］在一個隨機對照試驗中將不能進行手術的梗阻性黃疸病人（其中有60例胰腺癌）隨機分配到兩組，一組在EST后置入金屬支架，另一組則直接置入金屬支架，兩組病人均全部成功置入膽道支架，EST組早期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于直接置入組，并且EST組有5例出現消化道出血，4例出現十二指腸穿孔等嚴重并發(fā)癥，而兩組病人生存時間及減黃效果并無顯著差距，因此作者認為胰頭癌梗阻性黃疸病人EMBD之前常規(guī)EST不是必要的，因為這會增加出血等并發(fā)癥的出現，但是仍然需要進一步的大規(guī)模臨床研究來證實。我們目前針對惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸的ERCP引流術，只有少數病人行EST術，本研究納入的49例病人中，有6例行EST術，并且我們在EST切開術中采用的是小切開術式，對乳頭的正常功能影響較小，這6例病人術后肝功能顯著改善，減黃效果明顯，并未出現消化道出血、ERCP術后胰腺炎等并發(fā)癥。ERCP失敗率為3%～5%［24］，對于常規(guī)ERCP失敗的病人，常采用以下幾種方式治療：①臨床上對于無法手術的病人可采用PTCD與ERCP聯(lián)合術進行膽道支架植入治療梗阻性黃疸，效果良好［25］；②單純PTCD肝外膽管引流；③超聲內鏡引導下膽道穿刺引流；④超聲內鏡經胃-十二指腸穿刺膽道支架植入［24］；⑤病人體能狀態(tài)較好，能耐受手術的行膽總管/肝總管空腸吻合術。但是這些方案或多或少影響病人消化道的正常生理構造，因此ERCP引流術仍然作為梗阻性黃疸減黃的首要治療手段。

綜上所述，胰頭癌作為引起梗阻性黃疸的常見病因，由于診斷時常常處于晚期，病人身體狀態(tài)較差，失去了根治性手術的機會，經ERCP膽道支架植入術及鼻膽管引流術作為一種微創(chuàng)的姑息性減黃治療手段，不僅能快速解除梗阻性黃疸病人的黃疸，改善肝功能水平，且具有并發(fā)癥少、安全簡便等特點，是治療梗阻性黃疸的有效方法。但是本研究僅回顧性分析了本院的病例，并且缺乏病人生存期等遠期隨訪資料，具有一定的局限性，還需要多中心的進一步研究觀察其安全性和遠期療效。

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The effects of ERCP drainage in carcinoma of head of pancreas patients with obstructive jaundice

Jiang Zhengdong，Li Jie，Cao Junyu，Wang Zheng，Sun Hao，Ma Qingyong.Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an 710061，China

Ma Qingyong，Email：qyma56@xjtu.edu.cn

ObjectiveTo evaluate the effects and safety of endoscopic retrograde cholangio-pancreatography（ERCP）drainage in carcinoma of head of pancreas patients with obstructive jaundice.MethodsA total of 49 carcinoma of head of pancreas patients with obstructive jaundice were given ERCP drainage operation.The clinical symptoms，liver function，and complications were observed.Results The operation was successfully completed in49 patients.Among them，5 patients underwent endoscopic nasobiliary drainage（ENBD），40 patients endoscopic endoprothesis metal biliary drainage（EMBD）（including metal and plastic stent），and 4 cases EMBD＋ENBD.The clinical symptoms，including jaundice，anorexia，fatigue，and itchy skin were alleviated or disappeared after ERCP operation.Serum total bilirubin，direct bilirubin，alanine aminotransferase，aspartate amino transferase，alkaline phosphatase andγ-Glutamyl transferase were decreased significantly（P＜0.05）.No serious postoperative complications appeared.ConclusionsERCP drainage might be the priority therapy due to its good effects and safety in carcinoma of head of pancreas with obstructive jaundice.

Carcinoma of head of pancreas；Obstructive jaundice；Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography；Biliary stent

R735.9

A ［DOI］10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.014

??定.梗阻性黃疸120例臨床分析.中國現代醫(yī)生，2010，53：107-108.

10.3969/j.issn.1673-9701.2010.02.063.

2016-12-26）

710061 西安，西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科

馬清涌，Email：qyma56@xjtu.edu.cn