加速康復(fù)外科在腹腔鏡先天性肥厚性幽門狹窄手術(shù)中的應(yīng)用

陳晨 朱鴻喜 明葛東 丁愛(ài)興 戴文文 孟德誠(chéng)

加速康復(fù)外科在腹腔鏡先天性肥厚性幽門狹窄手術(shù)中的應(yīng)用

陳晨 朱鴻喜 明葛東 丁愛(ài)興 戴文文 孟德誠(chéng)

目的探討應(yīng)用加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念在腹腔鏡治療先天性肥厚性幽門狹窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS）的安全性和有效性。方法收集鹽城市婦幼保健院2014年2月至2016年2月應(yīng)用加速康復(fù)理念治療的CHPS患兒29例，日齡（37.0± 20.3）d，體重（3.7±1.1）kg，為FTS組；選取2012年2月至2014年2月采取傳統(tǒng)處理方法且與FTS組條件相同、總體臨床特點(diǎn)類似的CHPS患兒32例，日齡（30.3±13.7）d，體重（3.4±0.6）kg，作為對(duì)照組。全部病例均行腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，對(duì)兩組病例術(shù)后嘔吐致喂養(yǎng)方案改變、術(shù)后達(dá)全量喂養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用等方面進(jìn)行比較。結(jié)果FTS組與對(duì)照組術(shù)后達(dá)全量喂養(yǎng)時(shí)間分別是（21.0±8.8）h和（38.3±8.3）h，住院時(shí)間分別是（6.8±1.7）d和（10.8±2.5）d，治療費(fèi)用分別是（7 223.5±991.6）元和（9 082.5±823.3）元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，嘔吐致喂養(yǎng)方案改變的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論FTS理念可加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，并不增加術(shù)后并發(fā)癥，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

加速康復(fù)外科；腹腔鏡；先天性肥厚性幽門狹窄

先天性肥厚性幽門狹窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS）是發(fā)生于新生兒及小嬰兒時(shí)期，由于幽門肌肥厚和水腫引起的胃輸出梗阻性疾病。幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)（pyloromyotomy，PRT）為其經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而手術(shù)入路在經(jīng)歷了右上腹探查切口及臍緣弧形切口的改進(jìn)更替后，創(chuàng)口更小、恢復(fù)更快的腹腔鏡手術(shù)也早已得到廣泛認(rèn)可和推崇［1］。同時(shí)，因?yàn)樾耗褪蹸O2能力低、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，所以對(duì)其圍手術(shù)期觀察和處理也提出了更高要求。據(jù)此，加速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）理念對(duì)于小兒腔鏡手術(shù)顯得更為適合和重要。自2014年8月起，我科采取此種綜合處理方式應(yīng)用于CHPS的腹腔鏡治療，觀察隨訪結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集自2014年2月至2016年2月應(yīng)用加速康復(fù)外科技術(shù)的CHPS患兒29例，男性21例，女性8例，日齡（37.0±20.3）d，體重（3.7±1.1）kg，為FTS組；另選取2012年2月至2014年2月應(yīng)用傳統(tǒng)治療方案且與FTS組總體臨床特點(diǎn)類似的32例患兒，男性26例，女性6例，日齡（30.3±13.7）d，體重（3.4±0.6）kg，作為對(duì)照組。兩組患兒均經(jīng)幽門管彩超［2］、上消化道碘海醇造影及腹部體檢明確診斷為CHPS，手術(shù)方式均為腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開(kāi)術(shù)。入組患兒術(shù)前均無(wú)循環(huán)衰竭，合并肺炎、復(fù)雜先天性心臟病及其他畸形患兒不在研究樣本之列，兩組患兒基本情況比較見(jiàn)表1。

二、處理方法

FTS組和對(duì)照組比較，圍手術(shù)期處理主要改進(jìn)的方面有：①向家屬詳細(xì)宣教加速康復(fù)知識(shí)，取得家屬理解和支持；②在無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的情況下，盡早手術(shù)，縮短等待時(shí)間（＜48 h）；③不常規(guī)留置尿管，術(shù)前麻醉成功后擠壓膀胱排尿，注意動(dòng)作輕柔，切忌勉強(qiáng)和暴力；④術(shù)中予充氣式加熱氣墊保暖，注意控制輸液速度（4 ml·kg－1·h－1）和總量；⑤腹腔鏡操作由傳統(tǒng)的三孔法，改良為經(jīng)臍入路；⑥術(shù)畢待患兒復(fù)蘇清醒后，即予拔除胃管，縮短留置時(shí)間，以減輕胃黏膜刺激和水腫；⑦術(shù)后4 h，予母乳或配方奶起量5 ml/h喂服，觀察情況，間歇加量，囑注意喂養(yǎng)體位。

三、術(shù)后評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo)

術(shù)后嘔吐致喂養(yǎng)方案改變，術(shù)后達(dá)全量喂養(yǎng)時(shí)間，住院時(shí)間，治療費(fèi)用。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS（13.0版）軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類資料采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

FTS組與對(duì)照組在患兒入院日齡、出生體重、入院體重及發(fā)病至住院時(shí)間等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

所有患兒均未出現(xiàn)并發(fā)癥，切口均甲級(jí)愈合，平穩(wěn)返家。FTS組與對(duì)照組在術(shù)后嘔吐致喂養(yǎng)方案改變方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2），但FTS組術(shù)后達(dá)全量喂養(yǎng)時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，治療費(fèi)用下降，與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表1 兩組患兒治療前各項(xiàng)基本情況比較（珚x±s）

表2 兩組患兒術(shù)后喂養(yǎng)、恢復(fù)及住院相關(guān)指標(biāo)的比較

討 論

作為圍手術(shù)期處理的一種綜合性理念，F(xiàn)TS并沒(méi)有引進(jìn)新的操作技術(shù)、運(yùn)用新的手術(shù)器械或改變手術(shù)原理，只是將外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、病人以及家屬作為整體，通過(guò)更新操作理念、改良操作方式和優(yōu)化操作程序，使得各流程環(huán)節(jié)簡(jiǎn)練有效，從而達(dá)到減輕手術(shù)打擊、加速病人康復(fù)、縮短住院時(shí)間的目的［3］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)已逐漸有報(bào)道將FTS應(yīng)用于兒童，比如腹股溝疝［4］、闌尾炎［5］、先天性巨結(jié)腸［6］等疾病的治療，措施可行，效果滿意?？偨Y(jié)資料，關(guān)于胃腸道手術(shù)的FTS方案主要內(nèi)容可概括為：術(shù)前對(duì)病人病情評(píng)估和宣教；術(shù)中選擇適宜的麻醉方式；控制液體輸入；必需的保暖措施；微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)先；術(shù)后不常規(guī)留置各類引流管；有效的鎮(zhèn)靜止痛方案；早期進(jìn)食；早期活動(dòng)［7］。

本組研究中，針對(duì)腹腔鏡治療CHPS的特點(diǎn)和需求，筆者在原有理念基礎(chǔ)上主要著重于手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、胃管留置處理和喂養(yǎng)指導(dǎo)等環(huán)節(jié)的優(yōu)化，并通過(guò)觀察術(shù)后相關(guān)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)效果?，F(xiàn)就這幾方面逐一表述。

（1）手術(shù)時(shí)機(jī)：FTS組手術(shù)全部在入院48 h內(nèi)施行，而對(duì)照組施行手術(shù)均為入院48 h后。因?yàn)镃HPS患兒均存在不同程度水電解質(zhì)紊亂（低鉀低鈉低氯性堿中毒），以及出于對(duì)腹腔鏡手術(shù)中未知的麻醉風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后患兒內(nèi)環(huán)境調(diào)整的擔(dān)憂，筆者在對(duì)照組中秉承形成許久的觀念，要求所有患兒均需經(jīng)液體療法達(dá)到電解質(zhì)檢查指標(biāo)基本正常后才予手術(shù)。但近年來(lái)，由于家長(zhǎng)對(duì)嘔吐患兒就診意識(shí)的提高以及兒內(nèi)科醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)知改善，筆者發(fā)現(xiàn)該類患兒基本能及時(shí)得到外科干預(yù)，內(nèi)環(huán)境紊亂在經(jīng)積極處理后能迅速改善且明顯。另外，CHPS患兒存在胃輸出部機(jī)械性梗阻，所以會(huì)出現(xiàn)胃過(guò)度擴(kuò)張、胃蠕動(dòng)排空功能受損、胃黏膜水腫出血、劇烈嘔吐甚至反流窒息等各種創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于耐受差的新生兒和小嬰兒而言，能早期解除病因才是關(guān)鍵，故CHPS也可認(rèn)同為“亞急診”手術(shù)。本研究中FTS組所接診患兒在入院后和術(shù)前予含鉀高張溶液補(bǔ)充1～2次，隨后即施行手術(shù)（＜48 h），術(shù)中未出現(xiàn)麻醉意外，術(shù)后并發(fā)癥也未明顯增加，總住院時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2）手術(shù)方式：對(duì)照組為傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡操作，F(xiàn)TS組優(yōu)化為經(jīng)臍入路［8］。該改良相比傳統(tǒng)三孔法的“大三角”，是根據(jù)觸診包塊位置確定具體穿刺孔分布，讓原本在腹壁兩側(cè)和臍中央的戳孔均移至臍輪外緣，形成“小三角”，避免了腹壁戳孔。具體操作為，將幽門包塊觸診位置與臍部連線，取連線與臍緣遠(yuǎn)端交界處切口，作為固定幽門的無(wú)損傷鉗入口，另兩個(gè)臍緣Trocar入口與之呼應(yīng)形成等邊三角形。另外，與腹壁仍有一個(gè)戳孔的兩孔法［9］相比，在進(jìn)一步減少腹壁瘢痕、提升美觀度的基礎(chǔ)上，保留固定幽門的操作鉗，使得操作幽門刀和分離鉗更容易和安全。此改良環(huán)節(jié)與對(duì)照組相比，雖未直接加速患兒康復(fù)進(jìn)程，但在保證療效的同時(shí)，讓該手術(shù)由微創(chuàng)進(jìn)階為腹壁無(wú)瘢痕，令患兒家屬更滿意，也是符合FTS理念的優(yōu)化。

（3）胃管留置處理和喂養(yǎng)指導(dǎo)：因?yàn)樵摷膊〈嬖趪I吐和胃潴留擴(kuò)張的特點(diǎn)，患兒入院后均需禁食及胃腸減壓，一方面為了減少反流窒息風(fēng)險(xiǎn)、減輕胃過(guò)度擴(kuò)張和改善胃排空功能，另一方面還可在上消化道造影檢查和清洗殘留時(shí)提供便利。對(duì)照組常規(guī)于術(shù)后24 h停胃腸減壓，試行糖水喂養(yǎng)，逐步過(guò)渡為母乳或配方奶，期間如有嘔吐、腹脹等癥狀立即停止喂養(yǎng)直至癥狀消失；而FTS組在患兒復(fù)蘇清醒后就拔除胃管，4 h后即予母乳或配方奶起量5 ml/h喂養(yǎng)，耐受前提下每次逐量增加5 ml，如有嘔吐腹脹，恢復(fù)前次奶量，但不中斷喂養(yǎng)［10］。結(jié)果表明，兩組患兒均未出現(xiàn)喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，但FTS組患兒達(dá)到全量喂養(yǎng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，從而減少了靜脈用藥，并縮短了住院時(shí)間和減少了住院費(fèi)用。

除此之外，術(shù)前的健康宣教也十分重要，在實(shí)施治療前，應(yīng)向患兒家屬解釋各項(xiàng)檢查治療的緣由，告知簡(jiǎn)要手術(shù)步驟和術(shù)后可能出現(xiàn)的情況，指導(dǎo)家屬如何早期喂養(yǎng)，預(yù)計(jì)大概出院時(shí)間，消除家屬焦慮情緒以積極配合治療。另外，在原有治療措施的基礎(chǔ)上，更加嚴(yán)格控制術(shù)中液體輸注速度和總量，并改進(jìn)隨機(jī)室溫保暖為加熱氣墊直接保暖，這些都有助于減少術(shù)后應(yīng)激和并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)［11］。但筆者也覺(jué)得，將FTS理念應(yīng)用于腹腔鏡治療CHPS，要考慮實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)，尤其在初期必須要選擇性應(yīng)用，不能強(qiáng)求。簡(jiǎn)單體會(huì)總結(jié)如下：①麻醉方面，選擇復(fù)合麻醉能減少靜脈用藥和有助于術(shù)后復(fù)蘇，這是基本原則，毋庸置疑。有學(xué)者提出，短小腹腔鏡手術(shù)可在喉罩通氣下聯(lián)合骶管麻醉即可完成［12］。筆者考慮CHPS腹腔鏡手術(shù)雖然時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)臟器刺激不大，但它畢竟屬于消化道手術(shù)，術(shù)中仍存在反流窒息或CO2充氣對(duì)通氣的抑制風(fēng)險(xiǎn)，并結(jié)合當(dāng)前現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境，故沒(méi)有變更麻醉方案，還是采用經(jīng)口插管氣靜復(fù)合麻醉。②關(guān)于小兒術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛，F(xiàn)TS要求盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥和避免應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，必要時(shí)可應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥［13］。應(yīng)用止痛藥物雖然行之有效，但對(duì)小嬰兒影響尤其是長(zhǎng)期影響還有待進(jìn)一步探討，需要長(zhǎng)期隨訪觀察。有研究表明［14］，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮不僅可以減輕疼痛，縮短住院時(shí)間，而且無(wú)任何不良反應(yīng)。綜合考慮，術(shù)后我們采取放置無(wú)孔奶嘴安撫患兒和囑咐家長(zhǎng)親近撫觸等措施［15］，既控制了患兒哭鬧，避免了鎮(zhèn)靜止痛藥物的使用，又為早期開(kāi)奶提供了喂養(yǎng)基礎(chǔ)。

綜上所述，將FTS理念應(yīng)用于腹腔鏡治療CHPS可以加速患兒康復(fù)。但本研究病例有限，應(yīng)用及隨訪時(shí)間短，部分措施或許還值得商榷，尤其在麻醉方式方面，仍有進(jìn)一步改進(jìn)驗(yàn)證空間，期待多中心對(duì)照研究形成規(guī)范化FTS應(yīng)用路徑。

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Clinical application of fast track surgery in laparoscopic pyloromyotomy for congenital hypertrophic pyloric stenosis

Chen Chen，Zhu Hongxi，Ming Gedong，Ding Aixing，Dai Wenwen，Meng Decheng.Department of Pediatric Surgery，Yancheng Maternity and Infant Hospital，Yancheng224001，China

Chen Chen，Email：250775960@qq.com

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of fast track surgery（FTS）in laparoscopic surgery for congenital hypertrophic pyloric stenosis（CHPS）.MethodsFrom Feb.2014 to Feb.2016，29 infants with CHPS，aged（37.0±13.7）days and weighed（3.4±0.6）kg were grouped as FTS and treated with laparoscopic surgery.Another group of infants with overall clinical features similar to the FTS group were given traditional clinical treatment.The changes in feeding regimen due to vomiting，the total feeding time after operation and the total cost of treatment were compared.ResultsThe total feeding time after operation in the FTS group and the control group was 21.0±8.8 and 38.3±8.3 h respectively；the hospitalization time was 6.8±1.7 and 10.8±2.5 days respectively；the total cost of the treatment was 7 223.5±991.6 and 9 082.5±823.3 RMB respectively.The differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionsThe FTS could accelerate postoperative recovery of congenital hypertrophic pyloric stenosis，shorten the length of hospital stay，reduce the hospital cost，and decrease the incidence of postoperative complications.It is safe and effective，worthy of being popularized in clinical practice.

Fast track surgery；Laparoscopy；Congenital hypertrophic pyloric stenosis

R726.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.011

2016-07-11）

224001 江蘇鹽城，鹽城市婦幼保健院小兒外科

陳晨，Email：250775960@qq.com