腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析

吳世鵬 李松巖 張紅亮 胡子龍 滕達(dá) 張玄德 王玉峰 杜曉輝

腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析

吳世鵬 李松巖 張紅亮 胡子龍 滕達(dá) 張玄德 王玉峰 杜曉輝

目的分析腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法回顧性分析解放軍總醫(yī)院普通外科2013年1月至2016年6月間施行腹腔鏡直腸前切除術(shù)的663例病人的臨床資料，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，分析并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組臨床資料的差異性。結(jié)果全組663例病人出現(xiàn)并發(fā)癥76例（11.5%）；單因素分析顯示：病人的性別、肥胖、術(shù)前合并癥、腫瘤位置、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、TNM分期、手術(shù)時(shí)間與腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)（P＜0.05）。多因素回歸分析顯示：性別（OR＝2.120，95%CI：1.150～3.909）、術(shù)前合并癥（OR＝2.618，95%CI：1.483～4.621）、腫瘤位置（OR＝10.338，95%CI：5.672～18.842）、TNM分期（OR＝3.111，95%CI：1.774～5.457）是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。結(jié)論性別、術(shù)前合并癥、腫瘤位置、TNM分期是腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥以吻合口瘺常見(jiàn)。

腹腔鏡；直腸前切除；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）已成為當(dāng)代威脅人類(lèi)生命健康的主要疾病之一［1］。手術(shù)是目前治療結(jié)直腸癌的最有效的方式。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、切口小、活動(dòng)早、恢復(fù)快、減少了術(shù)后感染和住院時(shí)間、美觀等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療直腸癌的主要手術(shù)方式［2－4］。目前腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)技術(shù)已日臻成熟，但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率并無(wú)明顯下降，相關(guān)因素分析及防治等方面的研究較少［5－8］。因此，本研究通過(guò)回顧性分析2013年1月至2016年6月解放軍總醫(yī)院普通外科行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)Dixon術(shù)式663例病人的臨床及病理資料，以分析腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況及其相關(guān)因素，進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人的療效。

資料與方法

一、一般資料及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

663例病人中男性410例，女性253例；平均年齡60.0歲（23～95歲）。本研究所有病例常規(guī)行心肺功能、肝腎功能、血常規(guī)等檢查。全組病例依照2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）結(jié)直腸癌的TNM分期進(jìn)行臨床分期。術(shù)前合并癥包括高血壓、心臟病、糖尿病、肺部疾病、貧血、低蛋白血癥等可能影響麻醉或病人術(shù)后恢復(fù)的疾病。根據(jù)2007年《中國(guó)肥胖病外科治療指南》成人體重分級(jí)建議，本研究以體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25.0kg/m2為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定肥胖［9］。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前直腸惡性腫瘤病理診斷明確；②術(shù)前胸部及上腹部CT以及盆腔MRI等檢查，術(shù)前分期確定為T(mén)1～3N0～2M0，評(píng)估全身機(jī)體情況無(wú)其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能耐受手術(shù)；③行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)治療，且術(shù)后病理學(xué)診斷為R0切除。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評(píng)估臨床分期為T(mén)4N0～2M0～1，手術(shù)未能達(dá)到根治性切除；②腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者；③病理學(xué)診斷資料不全者；④不能耐受全身麻醉及手術(shù)者。

二、手術(shù)方法

所有病人均行腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)Dixon術(shù)式，手術(shù)方式包括一期吻合、一期吻合＋預(yù)防性造瘺，并由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成。病人取平臥截石位，頭低腳高傾斜30°。常規(guī)給予氣管插管行全身麻醉。建立CO2氣腹，氣腹壓維持在12～15mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），主刀位于病人右側(cè)，一助位于左側(cè)，持鏡手位于病人左側(cè)，分別于臍上緣、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及鎖骨中線平臍處做5個(gè)孔（五孔法）。手術(shù)操作均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則及全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則。

三、術(shù)后并發(fā)癥觀察

術(shù)后注意觀察腹腔出血、腸梗阻、吻合口出血、肺部感染、吻合口瘺、淋巴瘺、直腸陰道瘺、切口及盆腔感染、尿潴留等并發(fā)癥。

四、隨訪方法

所有病人術(shù)后第1、2年，每3個(gè)月復(fù)查1次，第3年后每半年復(fù)查1次，復(fù)查內(nèi)容包括腫瘤標(biāo)志物、胸片、全腹及淺表淋巴結(jié)B超或腹部CT檢查等；術(shù)后每年復(fù)查1次腸鏡，并進(jìn)行登記。采用發(fā)信及電話等方式進(jìn)行隨訪，記錄生存時(shí)間：自手術(shù)時(shí)間至末次隨訪時(shí)間或死亡時(shí)間，或隨訪數(shù)據(jù)截至的時(shí)間（如失訪、死于其他疾病等）。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS（17.0版）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，均值比較用t檢驗(yàn)，單因素分析及計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸方法對(duì)并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行多因素相關(guān)分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、腹腔鏡直腸前切除術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究663例施行腹腔鏡直腸前切除術(shù)的病人中，并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%（76/663）。主要的并發(fā)癥為：①吻合口瘺26例（3.9%），13例吻合口瘺合并盆腔感染，全身情況較嚴(yán)重行再次手術(shù)后好轉(zhuǎn)，其余13例予禁食、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)腹腔雙套管沖洗引流等保守治療后好轉(zhuǎn)；②吻合口出血10例（1.5%），經(jīng)止血等保守治療后好轉(zhuǎn)；③腹腔出血5例（0.8%），4例予輸血擴(kuò)容等保守治療后好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)再次手術(shù)后好轉(zhuǎn)；④下肢深靜脈血栓形成3例（0.5%），予保守治療后好轉(zhuǎn)；⑤淋巴瘺5例（0.8%），予保守治療后好轉(zhuǎn)；⑥腸梗阻7例（1.1%），予針灸、中藥灌腸等保守治療后好轉(zhuǎn)；⑦盆腔感染3例（0.5%），1例加強(qiáng)腹腔雙套管沖洗引流后好轉(zhuǎn)，1例行B超引導(dǎo)下穿刺引流后好轉(zhuǎn)，1例予保守治療后好轉(zhuǎn)；⑧切口感染5例（0.8%），5例均合并糖尿病，予控制血糖平穩(wěn)、加強(qiáng)換藥后痊愈；⑨肺部感染2例（0.3%），予保守治療后好轉(zhuǎn)；⑩輸尿管損傷2例（0.3%），予保守治療后好轉(zhuǎn)；?陰道損傷2例（0.3%），予保守治療后好轉(zhuǎn)；?尿潴留6例（0.9%），1例神經(jīng)源性膀胱，予藥物、理療等保守治療、留置尿管3個(gè)月后好轉(zhuǎn)，5例予保守治療后好轉(zhuǎn)。

二、影響直腸癌病人腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果表明：病人的性別、肥胖、術(shù)前合并癥、腫瘤位置、TNM分期、手術(shù)時(shí)間與腹腔鏡結(jié)直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。見(jiàn)表1。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：病人的性別、術(shù)前合并癥、腫瘤位置、腫瘤分期是腹腔鏡結(jié)直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

三、病人術(shù)后恢復(fù)情況

并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是并發(fā)癥組術(shù)后住院時(shí)間以及住院費(fèi)用均顯著高于無(wú)并發(fā)癥組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

四、隨訪情況

術(shù)后586例病人獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～40個(gè)月（中位數(shù)為24個(gè)月）。隨訪期間，56例病人死亡，39例病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其余均無(wú)瘤生存。

討 論

一、腹腔鏡直腸前切除術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究663例施行腹腔鏡直腸前切除術(shù)的病人中，并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%（76/663），吻合口瘺發(fā)生率為3.9%，吻合口出血為1.5%，腹腔出血為0.8%，下肢深靜脈血栓形成為0.5%，淋巴瘺為0.8%，腸梗阻為1.1%，盆腔感染為0.5%，切口感染為0.8%，肺部感染為0.3%，輸尿管損傷為0.3%，陰道損傷為0.3%，尿潴留為0.9%。吻合口瘺是腹腔鏡直腸前切除術(shù)后最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本中心研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告相符［6－9］。

二、腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析

影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素各家報(bào)道不一［10－12］。本中心研究結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為性別、術(shù)前合并癥、腫瘤位置、TNM分期（P＜0.05）。

男性腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其在低位直腸吻合術(shù)后，男性吻合口瘺的發(fā)生率較高。分析原因主要為解剖因素，男性病人骨盆較女性狹窄，術(shù)野顯露不充分，手術(shù)操作困難、離斷直腸時(shí)切割線難在同一平面上容易造成血運(yùn)障礙，且吻合的難度相對(duì)較大，會(huì)增加病人創(chuàng)傷。

表3 并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組術(shù)后恢復(fù)情況比較（珚x±s）

有研究資料認(rèn)為BMI與腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生存在一定相關(guān)性，肥胖且BMI≥35 kg/m2的病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究單因素分析結(jié)果顯示病人的BMI與腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，但多因素Logistic回歸分析顯示，BMI并不是影響腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明本研究結(jié)果并不支持BMI是導(dǎo)致腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素這一觀點(diǎn)，但考慮本組研究的樣本數(shù)不多，因此BMI對(duì)腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響作用仍有待于進(jìn)一步深入探討。

術(shù)前合并疾病較多，包括心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、原發(fā)性高血壓等，常伴有貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等，這些均嚴(yán)重影響了病人的免疫力及組織愈合能力，手術(shù)耐受能力較低下。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并癥是影響腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR為2.618。文獻(xiàn)認(rèn)為糖尿病是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)生吻合口瘺病例中大部分為糖尿病病人，而切口感染5例，5例均合并糖尿病，與文獻(xiàn)報(bào)告相符［13］。這可能與糖尿病病人全身易感染、微血管血供不足、切口及腸管吻合口血供受影響有關(guān)。

手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是否對(duì)腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生影響仍存在一定爭(zhēng)議。本研究單因素分析顯示發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥組的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，說(shuō)明手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生存在相關(guān)性。而Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間并不是腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這可能與筆者團(tuán)隊(duì)已積累了豐富腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)曲線已達(dá)到平臺(tái)期、已形成成熟的腹腔鏡輔助手術(shù)團(tuán)隊(duì)、手術(shù)時(shí)間均控制在3 h內(nèi)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示腫瘤的位置和分期是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，OR＝10.338和OR＝3.111。Jamali等［14］認(rèn)為腹腔鏡低位直腸前分離難度較高，腫瘤位置越低，手術(shù)難度就越大。Eriksen等［15］研究表明吻合口瘺與腫瘤位置的關(guān)系：距肛緣≤3cm，吻合口瘺發(fā)生率為15.6%，＞3cm～6cm為13.7%，＞6cm～＜10cm為7.6%，≥10cm為4.8%。說(shuō)明腫瘤位置與術(shù)后并發(fā)癥存在著密切的關(guān)系。本研究顯示分期較晚的病人腫瘤周?chē)?rùn)嚴(yán)重，術(shù)中視野顯露困難，解剖不清，會(huì)使手術(shù)難度加大，手術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷增加，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多。

三、腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

提高術(shù)者腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是減少術(shù)后并發(fā)癥的前提。筆者團(tuán)隊(duì)自2009年完成國(guó)內(nèi)第1臺(tái)機(jī)器人手術(shù)以來(lái)，積累了豐富腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線已達(dá)到平臺(tái)期，已形成成熟的腹腔鏡輔助手術(shù)團(tuán)隊(duì)，這是手術(shù)成功的重要條件，對(duì)于腫瘤的根治、縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生起著非常重要的作用。針對(duì)本研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有性別、術(shù)前合并癥、腫瘤位置、TNM分期，筆者總結(jié)如下預(yù)防措施：①積極做好術(shù)前準(zhǔn)備：充分了解病人心肺等臟器功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)估手術(shù)耐受性及風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行術(shù)前直腸癌臨床分期，制定治療方案和擬定合理的手術(shù)切除范圍。術(shù)前積極治療并發(fā)疾病，高血壓及糖尿病病人均有效控制血壓及血糖，嚴(yán)控術(shù)前手術(shù)指征，提高病人手術(shù)耐受程度，使各種主要臟器功能處于最佳狀態(tài)；術(shù)前糾正貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高病人手術(shù)過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)狀況。②規(guī)范術(shù)中操作：熟悉結(jié)直腸系膜的膜解剖，減少副損傷，縮短手術(shù)時(shí)間。正確使用電刀、超聲刀及吻合器等手術(shù)器械，避免損傷重要的血管及組織，減少術(shù)中出血量。提高吻合技術(shù)，減少吻合口瘺的發(fā)生。③選擇合適的病人進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，性別、術(shù)前合并癥、腫瘤位置、TNM分期是腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥以吻合口瘺常見(jiàn)。本研究通過(guò)對(duì)直腸癌病人臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定腹腔鏡直腸前切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，對(duì)病人進(jìn)行必要干預(yù)，進(jìn)而達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，降低術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度的目的。

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Analysis of postoperative complications and their risk factors after laparoscopic anterior resection of rectal cancer

Wu Shipeng，Li Songyan，Zhang Hongliang，Hu Zilong，Teng Da，Zhang Xuande，Wang Yufeng，Du Xiaohui.＊Department of General Surgery，PLA General Hospital，Beijing100583，China

Du Xiaohui，Email：duxiaohui301@sina.com

ObjectiveTo investigate the related factors of postoperative complications in patients with laparoscopic anterior resection of rectal cancer and to prevent postoperative complications.MethodsFrom January2013to June 2016，663 patients with rectal cancer undergoing laparoscopic anterior resection of rectal cancer in the Department of General Surgery of PLA General Hospital were included.Postoperative complications and potential risk factors were analyzed.ResultsSeventy-six patients（11.5%）in all 663 patients developed complications and univariate analysis showed that sex，obesity，preoperative complications，tumors，TNM staging and operation time were associated with complications after laparoscopic anterior resection（P＜0.05）.Multiple regression analysis showed that gender，preoperative complications，tumors and TNM staging were independent risk factors for postoperative complications（P＜0.05）.ConclusionsSex，complications，preoperative comorbidity，tumor site and TNM staging are risk factors of postoperative complications and anastomotic fistula is the most common complication after laparoscopic anterior resection.

Laparoscopy；Anterior rectal resection；Postoperative complications；Risk factors

R657.1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.009

2016-12-23）

國(guó)家自然科學(xué)基金（61170123）

100583 北京，解放軍總醫(yī)院普通外科；第一作者吳世鵬工作單位為廣西玉林市第一人民醫(yī)院普通外科，現(xiàn)在解放軍總醫(yī)院學(xué)習(xí)

杜曉輝，Email：duxiaohui301@sina.com