機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行胰腺中段切除的臨床應(yīng)用

陳洋 趙國(guó)棟 趙之明 譚向龍 高元興 劉榮

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行胰腺中段切除的臨床應(yīng)用

陳洋 趙國(guó)棟 趙之明 譚向龍 高元興 劉榮

目的初步研究利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行胰腺中段切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析解放軍總醫(yī)院2015年3月至2016年6月期間行機(jī)器人胰腺中段切除術(shù)的病人的臨床資料。結(jié)果共開(kāi)展8例機(jī)器人胰腺中段切除術(shù)，均順利完成，達(dá)到R0切除，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中行胰胃吻合術(shù)3例，胰腸吻合術(shù)5例。手術(shù)平均時(shí)長(zhǎng)為（283±43）min，術(shù)中平均出血量為（94±27）ml。實(shí)性假乳頭狀瘤4例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）1例，囊腺瘤1例。術(shù)后平均住院時(shí)間為（9.3±0.7）d，所有病人均康復(fù)出院，無(wú)病人死亡。結(jié)論機(jī)器人胰腺中段切除術(shù)技術(shù)上安全、可行，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

微創(chuàng)手術(shù)；機(jī)器人手術(shù)；胰腺中段切除術(shù)

胰腺中段切除術(shù)在完整切除胰腺頸部病灶基礎(chǔ)上，能夠保留更多正常的胰腺實(shí)質(zhì)，已被廣泛認(rèn)可并應(yīng)用于臨床［1－3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，2003年，Baca等［4］完成了第一例腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)。然而，由于胰腺解剖位置較深，腹腔鏡操作難度大，其應(yīng)用受限。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)已在多個(gè)臨床?？朴袕V泛的應(yīng)用，其操作的靈活性（7個(gè)方向自由度）以及局部放大的立體成像系統(tǒng)在一定程度上彌補(bǔ)了腹腔鏡的劣勢(shì)，有助于微創(chuàng)胰腺中段切除術(shù)的開(kāi)展。目前機(jī)器人胰腺中段切除術(shù)（robotic central pancreatectomy，RCP）報(bào)道較少，其安全性評(píng)估及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)相對(duì)匱乏。因此，本研究對(duì)2015年3月至2016年6月期間行機(jī)器人胰腺中段切除手術(shù)8例病人資料進(jìn)行回顧性分析，初步探索RCP手術(shù)的安全性及可行性。

資料與方法

一、入選標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前經(jīng)超聲、CT、MRI、正電子發(fā)射體層攝影-CT（PET-CT）等影像學(xué)檢查明確胰腺頸部占位，影像學(xué)診斷為良性或交界性病變；腫瘤直徑＜5cm；孤立性病變；無(wú)復(fù)雜上腹部手術(shù)史；身體一般狀況良好，能夠耐受氣腹壓力及全身麻醉。

二、排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前檢查懷疑為惡性病變者；病變多發(fā)；合并多器官病變無(wú)法耐受手術(shù)者。

三、一般資料

收集2015年3月至2016年6月在本院實(shí)施的機(jī)器人胰腺中段切除手術(shù)的8例病人，其中男性1例，女性7例。年齡16～53歲，平均（32.5±14.2）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.8 ±5.0）kg/m2。術(shù)前常規(guī)行影像學(xué)檢查提示腫瘤位于胰腺頸體部，腫瘤平均直徑為（33.5±21.3）mm。術(shù)前診斷均為良性或交界性腫瘤（圖1）。

圖1 病人增強(qiáng)MR檢查 男性病人，58歲，胰頸部可見(jiàn)一囊實(shí)性占位，伴遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，直徑約5cm，行機(jī)器人胰腺中段切除，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

四、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)氣管插管、全身麻醉。病人呈頭高腳低截石位，于臍下1cm行正中切口，置入穿刺針，建立氣腹，維持氣腹壓力12～14mmHg。置入機(jī)器人腹腔鏡探頭，探查腹腔無(wú)轉(zhuǎn)移后，依次置入其他穿刺器，五孔法操作，安裝機(jī)械手臂及各種操作器械。

2.切除手術(shù) 以電鉤或超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，將胃向上翻起，暴露胰腺，探查腫瘤位置，配合術(shù)中超聲探查腫瘤邊界，再次評(píng)估胰腺中段切除手術(shù)適應(yīng)證。游離胰腺上下緣，解剖出腸系膜上靜脈和脾動(dòng)靜脈，打通胰頸后方腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈隧道（圖2），證實(shí)腫瘤未侵犯血管，距離腫瘤右側(cè)1cm置入直線切割閉合器切斷胰腺（圖3）。向左牽起胰腺斷端，游離結(jié)扎胰腺分支血管，解剖游離脾動(dòng)靜脈至腫瘤左側(cè)約1cm，注意保護(hù)脾動(dòng)靜脈，以超聲刀切斷胰腺（圖4），切至胰管時(shí)可見(jiàn)透明胰液流出，完整切除胰腺中段，4-0Prolene線連續(xù)縫合胰頭側(cè)斷端，胰尾側(cè)胰管內(nèi)置入胰管支撐管并縫合固定（圖5），備吻合。

3.吻合手術(shù) 本研究中8例病人中有3例行胰胃吻合，5例行胰腸吻合。

（1）胰胃吻合：于胃體部分別切開(kāi)胃前壁及胃后壁約4cm，將胰腺斷端提至胃后壁切口處，胰腺被膜及部分實(shí)質(zhì)與胃壁漿肌層連續(xù)縫合，胰腺全層與胃壁全層間斷縫合，使胰管與胃壁黏膜對(duì)黏膜對(duì)合，胰腺斷面與胃壁漿膜對(duì)合，胰腺支撐管置于胃內(nèi)。間斷縫合胃前壁切口。

（2）胰腸吻合：于Treitz韌帶遠(yuǎn)端約10cm直線切割閉合器切斷空腸，將近端腸管與遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)約40cm腸管行側(cè)側(cè)吻合，于橫結(jié)腸系膜打孔，將遠(yuǎn)端腸管拉至胰尾側(cè)斷面，采用“1＋2”的方法行胰管空腸端側(cè)吻合：對(duì)攏縫合胰腺斷面，采用“1”根4-0Prolene線連續(xù)縫合胰腺后緣和空腸（圖6），空腸開(kāi)孔，胰管內(nèi)置行內(nèi)引流，上下“2”針間斷縫合胰管與空腸開(kāi)孔，其后連續(xù)縫合胰腺前緣和空腸（圖7）。

4.術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持治療，監(jiān)測(cè)術(shù)區(qū)引流量及定期復(fù)查引流液淀粉酶。囑病人早期下床活動(dòng)后根據(jù)胃液引流情況早期拔除胃管，恢復(fù)進(jìn)食。

五、研究?jī)?nèi)容及統(tǒng)計(jì)方法

記錄入院病人的腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率以及手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。其中，胰瘺根據(jù)2005年國(guó)際胰瘺研究小組（ISGPF）標(biāo)準(zhǔn)，將B級(jí)以上的胰瘺作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。

結(jié) 果

手術(shù)情況：8例病人均完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。平均手術(shù)時(shí)間為（283±43）min，術(shù)中平均出血量為（94±27）ml，無(wú)病人需術(shù)中輸血。病理結(jié)果證實(shí)：所有手術(shù)均為R0切除，腫瘤直徑為（33.5±21.3）mm，其中實(shí)性假乳頭狀瘤4例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤1例，囊腺瘤1例。

本組病人術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間為2～7 d，平均（4.5 ±1.3）d；術(shù)后住院日為6～15 d，平均（9.3± 0.7）d。術(shù)后出現(xiàn)A級(jí)胰瘺4例，B級(jí)胰瘺1例（12.5%），通過(guò)留置腹腔引流管和保守治療痊愈。B級(jí)胰瘺1例留置腹腔引流管15 d后拔出。胃排空障礙1例（12.5%），留置胃管聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)后痊愈。

討 論

近年來(lái)隨著胰腺外科的進(jìn)步，胰腺切除手術(shù)的安全性逐步升高。對(duì)于胰腺良性腫瘤的病人，外科醫(yī)生在切除病灶的基礎(chǔ)上，需要更多地考慮胰腺功能的保護(hù)和病人術(shù)后生活質(zhì)量，這就使得保留胰腺實(shí)質(zhì)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)成為胰腺外科近年來(lái)的發(fā)展方向。20世紀(jì)50年代，外科醫(yī)生創(chuàng)造性地提出將胰腺頸部切除并行胰腸吻合的方法治療慢性胰腺炎［5］和胰腺鈍挫傷［6］。1982年，Dagradi等［7］第一次完成胰腺中段切除術(shù)治療胰島素瘤。相比于胰十二指腸切除和胰體尾切除術(shù)，胰腺中段切除保留了更多的胰腺正常組織，且保留了消化道正常解剖結(jié)構(gòu)，顯著減少了胰腺內(nèi)外分泌功能不足［8］和術(shù)后消化功能障礙［9］等并發(fā)癥的發(fā)生率。

圖2 打通胰腺后方隧道

圖3 直線切割閉合器切斷胰頸部

圖4 超聲刀離斷胰腺實(shí)質(zhì)

圖5 胰管內(nèi)植入支撐管

圖6 胰腺空腸后壁吻合

圖7 胰腺空腸前壁吻合

21世紀(jì)，微創(chuàng)外科的快速發(fā)展給外科手術(shù)帶來(lái)了巨大的變革。微創(chuàng)手術(shù)不僅具有手術(shù)切口創(chuàng)傷小、操作精細(xì)、病人術(shù)后住院時(shí)間縮短、切口疼痛癥狀減輕、切口感染概率低等優(yōu)勢(shì)［10］，在惡性腫瘤的淋巴清掃、手術(shù)切緣控制等方面也具有與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?1］。目前關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)特別是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胰腺中段切除術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道仍較少（表1），對(duì)于該術(shù)式的安全性和可行性仍不明確。

表1 微創(chuàng)胰腺中段切除相關(guān)文獻(xiàn)資料

我中心完成8例機(jī)器人胰腺中段切除術(shù)手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間為（283±43）min，術(shù)中平均出血量為（94±27）ml，無(wú)病人需術(shù)中輸血，與前期國(guó)際報(bào)道數(shù)據(jù)相近（表1）。Kang等［19］報(bào)道指出機(jī)器人手術(shù)花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)，這可能與安裝機(jī)器人系統(tǒng)需花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)。我中心8例平均手術(shù)時(shí)間為（283 ±43）min，與國(guó)內(nèi)外腹腔鏡手術(shù)所需時(shí)間相近，通過(guò)熟悉機(jī)器人系統(tǒng)安裝，我團(tuán)隊(duì)可將機(jī)器人裝機(jī)時(shí)間縮短至10 min左右。因此，通過(guò)熟練掌握機(jī)器人系統(tǒng)安裝并提高手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合默契度，可減少機(jī)器人手術(shù)的時(shí)間。當(dāng)然，其各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)與開(kāi)腹及腹腔鏡手術(shù)之間的對(duì)比情況仍需進(jìn)一步開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

本組病人術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間為2～7 d，平均（4.5 ±1.3）d；術(shù)后住院日為6～15 d，平均（9.3± 0.7）d。術(shù)后5例病人出現(xiàn)胰瘺并發(fā)癥：其中A級(jí)胰瘺4例，B級(jí)胰瘺1例，通過(guò)留置腹腔引流管和保守治療痊愈。目前胰瘺仍是此術(shù)式的主要并發(fā)癥，有文獻(xiàn)［17，20］表明微創(chuàng)胰腺中段切除后B級(jí)以上胰瘺發(fā)生率為20%～78%（表1），該手術(shù)切除胰腺中段后形成兩個(gè)胰腺斷面，是術(shù)后胰瘺率較高的主要原因。胰腺中段切除針對(duì)胰腺良性腫瘤病人，此類病人往往無(wú)胰管梗阻現(xiàn)象，遠(yuǎn)端胰管無(wú)擴(kuò)張。此外，與惡性腫瘤不同，良性腫瘤的胰腺實(shí)質(zhì)較軟，這均屬于胰腺-消化道重建手術(shù)術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)因素［21］。本組病人術(shù)后臨床相關(guān)性（B、C級(jí)）胰瘺的發(fā)生率為12.5%，低于文獻(xiàn)報(bào)道水平，分析原因可能是與機(jī)器人系統(tǒng)在吻合操作時(shí)縫合準(zhǔn)確，我團(tuán)隊(duì)采用“1＋2”胰腸吻合方法相關(guān)。當(dāng)然，本研究納入樣本量較小，仍需要大樣本統(tǒng)計(jì)分析。

本組報(bào)道的8例手術(shù)中，3例采取胰胃吻合，5例采取胰腸吻合。目前對(duì)于胰腺-消化道的重建方式仍存在爭(zhēng)議，沒(méi)有定論。部分報(bào)道［15－16，18，22］支持胰胃吻合，認(rèn)為胰腺殘端距胃后壁較近，胰胃吻合操作方便，便于鏡下完成，避免行Roux-en-Y吻合，不破壞消化道結(jié)構(gòu)。另外，胃部血供豐富，胃壁較厚有利于吻合口愈合，且胃內(nèi)的酸性環(huán)境能夠降低胰酶活性，從而減少胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。也有部分中心［23－25］的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)表明，胰胃吻合后病人進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)，低級(jí)別胰瘺的發(fā)生率也較高。胰腸吻合術(shù)后病人在內(nèi)外分泌功能方面的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)果更佳。但一些前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果［26－27］提示兩種吻合方法在胰瘺率、術(shù)后出血率等臨床資料方面無(wú)明顯差異。筆者認(rèn)為單純依靠選擇一種吻合方式來(lái)避免胰瘺是不可取的，術(shù)野的適當(dāng)顯露，胰管對(duì)黏膜的精細(xì)縫合才是避免胰瘺的最佳方法。應(yīng)根據(jù)胰腺質(zhì)地、胰管粗細(xì)綜合判斷，選取術(shù)者習(xí)慣和熟練的手術(shù)方式并不斷提高吻合質(zhì)量。

綜上所述，本研究初步表明機(jī)器人胰腺中段切除術(shù)是安全且可行的，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值和前景。但本研究仍存在一定的不足：如樣本量較小，可能存在統(tǒng)計(jì)偏移；未進(jìn)行病人術(shù)后隨訪，缺少對(duì)病人長(zhǎng)期生活質(zhì)量和內(nèi)外分泌功能的了解。在后續(xù)的研究中，本團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步開(kāi)展機(jī)器人胰腺中段切除術(shù)，擴(kuò)大樣本例數(shù)，開(kāi)展前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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The clinical application of robotic central pancreatectomy

Chen Yang，Zhao Guodong，Zhao Zhiming，Tan Xianglong，Gao Yuanxing，Liu Rong.The Second Department of Hepatopancreaticobiliary Surgery，PLA General Hospital，Beijing100853，China

Liu Rong，Email：liurong301@126.com

ObjectiveTo explore the value of robotic central pancreatectomy（RCP）in clinical application.MethodsThe clinical data of patients who underwent RCP in PLA General Hospital from March 2015 to June 2016 were retrospectively analyzed.ResultsA total of 8 cases of RCP were successfully performed during the study.Indications for surgery included：solid pseudopapillary tumor（4 cases），neuroendocrine tumor（2 cases），intraductal papillary mucinous neoplasm（IPMN）（one case）and benign cystadenoma（one case）.R0resection was achieved in all the operations without conversion.Pancreaticogastrostomy was performed on three cases and pancreaticojejunostomy on five cases.The mean operative duration，intraoperative blood loss and postoperative hospital stay was（283±43）min，（94±27）mL，and（9.3±0.7）days，respectively.All the patients underwent uneventful recovery，and no patient died.ConclusionsAccording to our experience，the RCP is safe and feasible for clinical application.

Minimal invasive surgery；Robotic surgery；Central pancreatectomy

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.006

2016-12-07）

軍隊(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目（13CXZ027）

100853 北京，解放軍總醫(yī)院肝膽外二科

劉榮，Email：liurong301@126.com