完全腹腔鏡下脾腫瘤切除術(shù)的臨床體會(huì)

曾建挺 王春梅 張艷林 張毅

完全腹腔鏡下脾腫瘤切除術(shù)的臨床體會(huì)

曾建挺 王春梅 張艷林 張毅

目的探索完全腹腔鏡技術(shù)在脾腫瘤切除術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)和安全性。方法將2008年7月至2015年11月之間收治的58例脾腫瘤，隨機(jī)分成完全腹腔鏡組和開腹組予以手術(shù)治療，觀察各項(xiàng)臨床指標(biāo)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果完全腹腔鏡組住院時(shí)間為（9.2±1.2）d，術(shù)中出血量為（129.7±38.0）ml，手術(shù)切口長度為（8.3±1.1）cm，術(shù)后病人疼痛評(píng)分為（2.7±0.7）分；開腹組住院時(shí)間為（10.6±1.2）d，術(shù)中出血量為（155.9±59.0）ml，手術(shù)切口長度為（17.2±1.5）cm，術(shù)后病人疼痛評(píng)分為（4.3±0.8）分。完全腹腔鏡組以上指標(biāo)上均優(yōu)于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)上兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在脾腫瘤手術(shù)治療中，完全腹腔鏡下脾腫瘤切除是一種安全、有效的手術(shù)。

脾腫瘤；腹腔鏡技術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)和器械不斷發(fā)展和改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)也逐漸應(yīng)用到脾臟疾病的治療中。歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)已將腹腔鏡脾切除術(shù)作為需進(jìn)行脾切除疾?。òㄆ⒛[大）治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但對(duì)于腹腔鏡技術(shù)在脾臟腫瘤外科治療方面的臨床觀察報(bào)道尚較少。我院將2008年7月至2015年11月之間收治的58例脾腫瘤，隨機(jī)分為完全腹腔鏡組和開腹組進(jìn)行對(duì)照治療，所有病人均手術(shù)操作和恢復(fù)順利，現(xiàn)對(duì)其各項(xiàng)臨床治愈指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)如下。

資料與方法

一、入選標(biāo)準(zhǔn)

①所有病人年齡在18～55歲；②有兩種影像學(xué)資料（CT、MRI、B超）及以上證實(shí)其為脾臟占位；③排除脾臟以外的其他臟器有占位性病變；④病人一般情況可，心肺功能、凝血功能正常，能滿足腹腔鏡手術(shù)要求。

二、病例資料

共有58例病人入組，男性31例，女性27例，年齡18～64歲，平均41.3歲。正常及Ⅰ度脾腫大36例，Ⅱ度22例，Ⅲ度0例。脾臟腫大分度按照我國第7版診斷學(xué)分度劃分。其具體為：Ⅰ度：肋下2cm內(nèi)；Ⅱ度：2cm至臍水平線；Ⅲ度：臍水平線以下，超過正中線。

按照隨機(jī)配對(duì)原則將脾腫瘤病人58例分為完全腹腔鏡組和開腹組予以手術(shù)治療，各29例，其中每組正常及Ⅰ度脾腫大18例、Ⅱ度11例。完全腹腔鏡組和開腹組平均腫瘤直徑分別為（5.14±1.83）cm和（4.98±2.31）cm，兩組病例的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、方法

1.完全腹腔鏡組 正常及Ⅰ度脾腫大的脾腫瘤病人，全身麻醉后，取頭高腳低、左側(cè)腰背部墊高30°體位，臍下10mm切口建氣腹，氣腹壓力12～14mmHg，置入腹腔鏡，分別于劍突下、左鎖骨中線肋緣下、左腋前線肋緣下戳孔，主操作孔（左鎖骨中線肋緣下）使用12mm可轉(zhuǎn)換Trocar。先離斷胃結(jié)腸韌帶，暴露胰腺體尾部，在胰腺體尾部上緣，用超聲刀分離脾動(dòng)脈做預(yù)阻斷帶，然后在胰腺尾部用上下結(jié)合法游離出脾靜脈后予以結(jié)扎后離斷，再把脾動(dòng)脈預(yù)阻斷處結(jié)扎離斷脾動(dòng)脈，然后分別離斷脾臟各韌帶。Ⅱ度脾腫大的脾腫瘤病人，同法建立氣腹，但根據(jù)腫瘤大小將Trocar孔相應(yīng)外移。以上兩組均在下腹部做橫行切口開腹完整取出脾臟。

2.開腹組 正常及Ⅰ度脾腫大的脾腫瘤病人，行左肋緣下切口進(jìn)腹；Ⅱ度脾腫大的脾腫瘤病人，行左側(cè)“L”型切口進(jìn)腹，同以上手術(shù)方法，先結(jié)扎脾靜脈，再結(jié)扎脾動(dòng)脈，最后離斷脾周韌帶和切除腫瘤，標(biāo)本沿切口完整取出。

四、觀察指標(biāo)

對(duì)病人的臨床指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度（腹腔鏡組包括Trocar孔和完整取出脾臟的切口長度總和）、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病人疼痛評(píng)分［采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）］［2－3］等。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS（17.0版）統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行t檢驗(yàn)分析，數(shù)值采用±s表示，P＜0.05被認(rèn)定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

58例病人中，兩組病人均行手術(shù)治療成功，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)病例。術(shù)后并發(fā)癥：腹腔鏡組1例胰瘺，開腹組1例胰瘺、1例傷口感染，均經(jīng)一般對(duì)癥處理后治愈。術(shù)后病理檢查證實(shí)：58例病人中，脾臟淋巴瘤36例，原發(fā)性脾臟血管瘤13例，脾臟肉瘤2例，大腸癌術(shù)后轉(zhuǎn)移性脾腫瘤6例（脾臟為孤立轉(zhuǎn)移病灶），脾臟肌纖維母細(xì)胞瘤1例。各項(xiàng)臨床指標(biāo)見表1。

表1 兩組病人臨床指標(biāo)比較

討 論

腹腔鏡脾切除因具有創(chuàng)傷小、切口美觀、失血量小、術(shù)后疼痛輕、胃腸道功能恢復(fù)快、進(jìn)食早、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)，受到病人的歡迎［4］。但是腹腔鏡技術(shù)在脾臟腫瘤外科治療中的應(yīng)用報(bào)道甚少。王躍東［5］認(rèn)為腹腔鏡脾切除術(shù)在有條件的單位可成為脾臟良性腫瘤的首選手術(shù)方式。從本組病例的數(shù)據(jù)看，腹腔鏡組在切口長度、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分和出血量方面明顯優(yōu)于開腹組（P＜0.05）。分析原因如下：①與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)可使得腹壁的切口明顯縮小，且其依靠氣腹和體位暴露，避免大切口和手術(shù)止血不良以及電刀的廣泛應(yīng)用（此使得術(shù)后腹部切口易發(fā)生切口感染、脂肪液化等情況［6］而導(dǎo)致住院時(shí)間延長）；腹腔鏡頭為30°斜面鏡，手術(shù)視野好，其良好視野可避免開腹時(shí)使用大拉鉤導(dǎo)致術(shù)后疼痛。②正是因?yàn)楦骨荤R的廣視野和放大效應(yīng)，術(shù)中在游離脾臟周圍韌帶時(shí)顯露更好、更精確，出血量也越少。而本組資料中手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映了腹腔鏡技術(shù)在脾臟腫瘤外科中應(yīng)用的安全性，這與曹學(xué)慶［7］報(bào)道的一致。于曉天等［8］報(bào)道的腹腔鏡脾切除的出血量與開腹組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和本組結(jié)果數(shù)據(jù)不一致，結(jié)合本組病例特點(diǎn)和手術(shù)技巧，分析原因如下：本組研究對(duì)象為全部脾臟腫瘤病人，無巨脾和門靜脈高壓等并發(fā)情況，脾周韌帶離斷較為容易，且無曲張靜脈等誘發(fā)出血的情況；我們經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)使用超聲刀解剖脾蒂血管，LigaSure閉合系統(tǒng)［9］離斷脾周韌帶，故術(shù)中出血量較少。另外，兩組的手術(shù)時(shí)間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡組在開關(guān)腹壁和脾周韌帶游離上時(shí)間少于開腹組，但需在腔鏡下采用胰腺尾部上下緣結(jié)合法將脾動(dòng)靜脈完全游離出，故其脾蒂的解剖花費(fèi)時(shí)間較多。另外，本組資料與一般腹腔鏡脾切除最大的區(qū)別是要兼顧腫瘤外科的特點(diǎn)，我們體會(huì)是：①脾臟腫瘤的外科手術(shù)與一般的脾切除手術(shù)相比，無瘤原則是其最大的特點(diǎn)。而臨床上對(duì)其良惡性的鑒別診斷較為困難［10］，而且不易在術(shù)前取活檢，因此，術(shù)前不能確定脾臟的病理性質(zhì)，故術(shù)中應(yīng)保持腫瘤的完整性，防止腫瘤細(xì)胞脫落造成腹腔內(nèi)種植，必須常規(guī)將脾臟放入標(biāo)本袋后經(jīng)切口完整取出［11］，而不能直接經(jīng)切口拖出。②脾腫瘤切除應(yīng)施行原位切除，減少脾臟翻動(dòng)造成不必要的出血［12］和腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。本文的兩組病人術(shù)中均先處理脾蒂，即脾臟的血管，再游離脾臟的各韌帶。而且方法和常規(guī)的脾臟切除不一致，我們均為先結(jié)扎和離斷脾靜脈，再處理脾動(dòng)脈，就是防止先結(jié)扎脾動(dòng)脈后腫瘤細(xì)胞沿脾靜脈轉(zhuǎn)移。③靜脈血栓栓塞是脾切除術(shù)后需要十分重視的并發(fā)癥，而1%～8%的腫瘤病人會(huì)并發(fā)靜脈血栓栓塞［13］，更有文獻(xiàn)［14］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)可增加靜脈血栓栓塞發(fā)生率，故腹腔鏡脾腫瘤切除將可能使得發(fā)生術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)性增加。但是，本組病人無一例發(fā)生，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前做好對(duì)病人、家屬預(yù)防靜脈血栓常識(shí)宣教，告知急性肺栓塞、下肢靜脈血栓可能出現(xiàn)的臨床癥狀；②術(shù)后不常規(guī)使用止血藥，也不常規(guī)抗凝，僅一般支持治療即可；③術(shù)后常規(guī)使用肢體氣壓［15］按摩下肢，并指導(dǎo)病人家屬行肢體局部按摩，鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)；④術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察凝血象和血小板情況，當(dāng)D2聚體持續(xù)升高大于10時(shí)使用低分子肝素抗凝，血小板計(jì)數(shù)持續(xù)升高大于500× 109/L時(shí)常規(guī)使用阿司匹林抗凝治療。

綜上所述，本組樣本量尚不夠大，需更多的樣本和多中心進(jìn)一步研究。對(duì)于Ⅲ度脾腫大的脾腫瘤手術(shù)治療上的安全性和優(yōu)缺點(diǎn)需進(jìn)一步摸索。但根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資料表明，腹腔鏡技術(shù)在脾腫瘤合并Ⅰ度、Ⅱ度脾腫大的脾切除術(shù)的應(yīng)用與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，且手術(shù)安全性可靠，優(yōu)勢(shì)明顯，有條件的醫(yī)院可臨床上進(jìn)一步嘗試。

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Clinical experience of completely laparoscopic splenic tumor resection

Zeng Jianting，Wang Chunmei，Zhang Yanlin，Zhang Yi.Department of Hepatobiliary Surgery，Chongqing Cancer Institute，Chongqing400030，China

Zhang Yi，Email：Zhangyi9611@163.com

ObjectiveTo explore advantages and disadvantages or security in totally laparoscopic technique for spleen tumor resection.MethodsFifty-eight cases of splenic tumor from July 2008 to November 2015 were collected，and randomly divided into complete laparoscopy group and open surgery group.The clinical indicators，and the outcomes were compared.ResultsIn the totally laparoscopic group，hospital time was 9.2±1.2 days，blood loss was 129.7±38.0mL，incision length was 8.3± 1.1cm and postoperative pain score was 2.7±0.7，and those in the open surgery group was 10.6± 1.2 days，155.9±59.0mL，17.2±1.5cm and 4.3±0.8，respectively（P＜0.05 for all）.But there was no significant difference in operating time and postoperative complications between two groups（P＞0.05）.ConclusionsIn the spleen tumor surgery，completely laparoscopic resection is a safe and effective operation.

Spleen tumor；Laparoscopy

R733.2

A ［DOI］10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.005

??東.腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2010，15：641-643.

10.3969/j.issn.1009-6612.2010.09.001.

2016-08-22）

400030 重慶，重慶市腫瘤研究所重慶市腫瘤醫(yī)院肝膽外科

張毅，Email：Zhangyi9611@163.com