腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥狀性胸腔積液的回顧性研究

張培 阿布都艾合提·買買提明 吳川清 王國(guó)斌 陶凱雄 柴新群

腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥狀性胸腔積液的回顧性研究

張培 阿布都艾合提·買買提明 吳川清 王國(guó)斌 陶凱雄 柴新群

目的比較腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥狀性胸腔積液的差異性。方法回顧性分析2014年1月至2016年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科實(shí)施胃癌根治術(shù)的678例病人的臨床資料。結(jié)果678例胃癌根治術(shù)中66例術(shù)后出現(xiàn)了癥狀性胸腔積液，發(fā)生率為9.7%。腹腔鏡組327例，術(shù)后胸腔積液為11例，發(fā)生率為3.4%；開(kāi)腹組351例，術(shù)后胸腔積液為55例，發(fā)生率為15.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝29.17，P＜0.05）。腹腔鏡組中遠(yuǎn)端胃、近端胃、全胃、聯(lián)合臟器切除分別為189例、38例、69例、31例，術(shù)后胸腔積液的例數(shù)分別為2例、3例、4例、2例，發(fā)生率分別為1.1%、7.9%、5.8%、6.5%。近端胃、全胃與聯(lián)合臟器切除術(shù)后并發(fā)胸腔積液發(fā)生率之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但三者與遠(yuǎn)端胃術(shù)后并發(fā)胸腔積液發(fā)生率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開(kāi)腹組中遠(yuǎn)端胃、近端胃、全胃、聯(lián)合臟器切除分別為122例、78例、114例、37例，術(shù)后胸腔積液的例數(shù)分別為8例、18例、19例、10例，發(fā)生率分別為6.6%、23.1%、16.7%、27.0%。近端胃、全胃與聯(lián)合臟器切除術(shù)后并發(fā)胸腔積液發(fā)生率之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但三者與遠(yuǎn)端胃術(shù)后并發(fā)胸腔積液發(fā)生率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分別對(duì)腹腔鏡組與開(kāi)腹組間遠(yuǎn)端胃、近端胃、全胃和聯(lián)合臟器切除術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)減少胃癌根治術(shù)后早期癥狀性胸腔積液的產(chǎn)生。

腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)腹手術(shù)；癥狀性胸腔積液；胃癌根治術(shù)

胃癌根治術(shù)后并發(fā)胸腔積液是術(shù)后最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥之一［1］。積液少時(shí)大部分病人無(wú)臨床癥狀，但胸腔積液量多時(shí)病人可出現(xiàn)胸悶、氣促、低熱等癥狀，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺不張，加重肺部感染。胸腔積液的臨床表現(xiàn)常常被胃癌術(shù)后的其他不適所掩蓋，使其不能得到有效、及時(shí)的處理，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后恢復(fù)［2］。現(xiàn)階段，常用的胃癌治療術(shù)包括傳統(tǒng)開(kāi)腹根治術(shù)與腹腔鏡根治術(shù)，其中腹腔鏡根治術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在早期及進(jìn)展期胃癌治療中應(yīng)用廣泛。但腹腔鏡手術(shù)的安全性、可行性及能否達(dá)到根治等問(wèn)題仍存有爭(zhēng)議。術(shù)后并發(fā)癥也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，包括術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液。本研究回顧性分析了近3年來(lái)我院完成的678例胃癌根治術(shù)，研究腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)在胃癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥狀性胸腔積液的優(yōu)劣性。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年1月至2016年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科實(shí)施胃癌根治術(shù)的病人678例。術(shù)前胃鏡病理檢查明確為胃癌并經(jīng)過(guò)術(shù)后病理證實(shí)。病人術(shù)前均行胸部正位X線片或CT及肺功能檢查。所有病人按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級(jí)。

二、有癥狀胸腔積液胃癌病人的入組標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前無(wú)以下3項(xiàng)癥狀，而術(shù)后10 d內(nèi)出現(xiàn)以下3項(xiàng)癥狀中的1項(xiàng)并且胸腔B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液厚度＞2cm的胃癌術(shù)后病人：①有胸悶或氣促癥狀（呼吸頻率≥25次/min，持續(xù)時(shí)間＞24 h），排除心源性因素；②血氧飽和度低于92%（持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h）；③手術(shù)后體溫升高＞38℃，并且與胸腔積液同期出現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①殘胃癌或局部復(fù)發(fā)性胃癌；②術(shù)前存在胸腔積液、肺部感染、肺結(jié)核；③術(shù)前存在胃癌肺轉(zhuǎn)移；④胸腹聯(lián)合切口行胃癌根治術(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、有癥狀胸腔積液的發(fā)生率

678例胃癌根治術(shù)中66例術(shù)后出現(xiàn)了有癥狀的胸腔積液，發(fā)生率為9.7%。單發(fā)性右側(cè)胸腔積液6例，單發(fā)性左側(cè)胸腔積液36例，雙側(cè)胸腔積液24例。所有66例胸腔積液病人均經(jīng)治療治愈出院。其中，30例病人在積極治療原發(fā)疾病、加強(qiáng)支持治療和抗感染治療6～11 d后，胸腔積液自行吸收，痊愈出院；36例病人在支持治療和抗感染治療的同時(shí)，采取B超定位下胸腔穿刺引流治療6～9 d后，痊愈出院。

二、年齡與性別對(duì)術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的影響

本研究病例中男性383例，術(shù)后并發(fā)胸腔積液為42例，發(fā)生率為11.0%；女性295例，術(shù)后并發(fā)胸腔積液為24例，發(fā)生率為8.1%。不同性別間術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.52，P＞0.05）。病人年齡22～86歲。其中腹腔鏡組平均年齡為（53.2±13.5）歲，開(kāi)腹組平均年齡為（55.8±12.3）歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果顯示，性別及年齡對(duì)于本文腹腔鏡組與開(kāi)腹組的對(duì)比研究無(wú)影響。

三、腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的對(duì)比

腹腔鏡組327例，術(shù)后胸腔積液為11例，發(fā)生率3.4%；開(kāi)腹組351例，術(shù)后胸腔積液為55例，發(fā)生率為15.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝29.17，P＜0.05）。

腹腔鏡組中遠(yuǎn)端胃、近端胃、全胃、聯(lián)合臟器切除分別為189例、38例、69例、31例（聯(lián)合脾臟13例、聯(lián)合脾臟加胰體尾7例、聯(lián)合膽囊11例），術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的例數(shù)和發(fā)生率見(jiàn)表1。遠(yuǎn)端胃與近端胃術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.87，P＜0.05），遠(yuǎn)端胃與全胃術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.00，P＜0.05），遠(yuǎn)端胃與聯(lián)合臟器切除術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.34，P＜0.05）；近端胃、全胃與聯(lián)合臟器切除術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率之間相互比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

開(kāi)腹組中遠(yuǎn)端胃、近端胃、全胃、聯(lián)合臟器切除分別為122例、78例、114例、37例（聯(lián)合脾臟8例、聯(lián)合脾臟加胰體尾19例、聯(lián)合膽囊10例），術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的例數(shù)和發(fā)生率見(jiàn)表1。結(jié)論類似腹腔鏡組，遠(yuǎn)端胃與近端胃術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.48，P＜0.05），遠(yuǎn)端胃與全胃術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.94，P＜0.05），遠(yuǎn)端胃與聯(lián)合臟器切除術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.85，P＜0.05）；近端胃、全胃與聯(lián)合臟器切除術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率之間相互比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組各手術(shù)方式術(shù)后早期并發(fā)胸腔積液的比較［%（并發(fā)胸腔積液例數(shù)/該術(shù)式例數(shù)）］

四、腹腔鏡組與開(kāi)腹組各手術(shù)方式術(shù)后早期胸腔積液發(fā)生率對(duì)比

不同手術(shù)方式下，分別比較腹腔鏡與開(kāi)腹組術(shù)后早期胸腔積液發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

討 論

自從Goh等［3］于1997年報(bào)道進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)以來(lái)，進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)一直是研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，也是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。其技術(shù)難度相對(duì)較大，且手術(shù)指征選擇、近遠(yuǎn)期療效等問(wèn)題都存在爭(zhēng)議。有報(bào)道稱腹腔鏡胃癌根治術(shù)運(yùn)用于較早期的進(jìn)展期胃癌，在完整切除腫瘤、切除范圍和清掃淋巴結(jié)數(shù)量等方面與開(kāi)腹手術(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，能達(dá)到對(duì)胃癌的根治性切除，取得了較滿意的近期療效。也有報(bào)道稱腹腔鏡胃癌術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏、全身敗血癥等的發(fā)生率也要高于開(kāi)腹組，但目前尚缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證明［4-9］。

胃癌術(shù)后并發(fā)癥較多，早期包括出血、胃排空障礙、吻合口瘺、胃壁缺血壞死、吻合口梗阻、十二指腸殘端瘺、急性胰腺炎、腹腔出血、肺部感染、胸腔積液、下肢深靜脈血栓形成等，遠(yuǎn)期包括反流性胃炎、傾倒綜合征、殘胃癌、營(yíng)養(yǎng)不良、迷走神經(jīng)切斷后腹瀉等［10－11］。術(shù)后早期伴發(fā)胸腔積液較常見(jiàn)［12］。胃癌術(shù)后的胸腔積液常表現(xiàn)為胸部和腹部聯(lián)合體征，但早期腹部體征多不明顯。早期呼吸系統(tǒng)癥狀常表現(xiàn)為胸悶胸痛、呼吸困難、咳嗽、低熱，因此術(shù)后早期出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀應(yīng)及時(shí)考慮到胸腔積液的可能。胸水彩超和胸部X線片檢查有助于本病的診斷［13］。手術(shù)后胸腔積液的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，可歸納為：①膈下局部壓力及全腹內(nèi)壓升高［14］；②癌癥病人惡性消耗，致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，而引起低蛋白血癥，也是胸腔積液發(fā)生的原因，血清白蛋白低的病人血漿膠體滲透壓降低，壁層胸膜毛細(xì)血管液體濾出增加，而吸收減少或停止，則形成漏出性胸腔積液，從而產(chǎn)生術(shù)后早期的胸腔積液，此胸腔積液多為雙側(cè)［15］；③術(shù)中對(duì)膈肌的反復(fù)刺激易引起胸膜炎癥，使胸膜毛細(xì)血管通透性增加并進(jìn)一步導(dǎo)致滲出積液，在游離胃膈韌帶時(shí)，或腫瘤與膈肌有粘連，可引起膈肌腹腔面的腹膜破損，術(shù)后如出現(xiàn)腹腔積液，由于胸腔的負(fù)壓作用，而致腹腔積液通過(guò)破損的膈肌裂隙進(jìn)入胸腔，而發(fā)生胸腔積液。此胸腔積液多為漏出液，也有部分病人可因腹腔積液全部進(jìn)入胸腔，而術(shù)后表現(xiàn)為胸腔積液，多為血性液；④腹部術(shù)后病人活動(dòng)減少，多處于平臥位，滲液聚集于膈下，形成積液，如果引流不暢形成膈下感染，刺激膈肌及膈胸膜產(chǎn)生反應(yīng)性胸腔積液［16］。

胃癌根治術(shù)后胸腔積液的處理應(yīng)以預(yù)防為主。術(shù)前充分評(píng)估病人心肺功能和白蛋白水平［17］。術(shù)中盡可能地減少對(duì)膈肌的刺激，徹底清除膈下異物、壞死組織、積血等等，對(duì)于術(shù)中有膈肌刺激或者損傷的病人，應(yīng)在膈下留置引流管一根，特別是腫瘤位于高位胃體、胃底、賁門的病人，在分離胃膈韌帶時(shí)也應(yīng)避免膈肌損傷；盡可能消除手術(shù)的粗糙面，若有膈肌損傷，用細(xì)導(dǎo)尿管插入胸腔負(fù)壓吸凈氣體，仔細(xì)縫合膈肌腹膜，避免腹腔積液進(jìn)入胸腔［18］。術(shù)后鼓勵(lì)病人半臥位、勤翻身以減少炎癥滲出對(duì)膈肌的刺激；加強(qiáng)術(shù)后的抗感染治療和全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，密切監(jiān)測(cè)病人血清白蛋白水平，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白［19］。針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的胸腔積液，根據(jù)其程度的不同，治療方法也有所不同：①對(duì)于大量胸腔積液伴有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)該盡早行胸腔穿刺引流。本組36例病人在支持治療和抗感染治療的同時(shí)，采取胸腔穿刺引流治療6～9 d后，痊愈出院。②積極處理原發(fā)疾病，細(xì)致尋找胸腔積液的病因。若發(fā)現(xiàn)膈下感染并發(fā)膈下積液，應(yīng)首先采取超聲引導(dǎo)下穿刺抽液并留置膈下引流管。③對(duì)于少量胸腔積液病人，如無(wú)發(fā)熱、呼吸困難等臨床癥狀，無(wú)需特殊處理。營(yíng)養(yǎng)支持治療的同時(shí)，對(duì)于低蛋白血癥病人，可間斷給予白蛋白并結(jié)合呋塞米（速尿）等藥物的應(yīng)用，胸水可自行吸收。本組30例病人在加強(qiáng)支持治療6～11 d后，胸腔積液自行吸收，痊愈出院。④加強(qiáng)抗感染治療力度［19］。

本文回顧性分析了我院678例胃癌根治術(shù)病人，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組胃癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥狀性胸腔積液的發(fā)生率比開(kāi)腹組要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將不同手術(shù)方式分開(kāi)來(lái)比較，發(fā)現(xiàn)不論是遠(yuǎn)端胃、近端胃、全胃還是聯(lián)合臟器切除，腹腔鏡組均比開(kāi)腹組術(shù)后胸腔積液的發(fā)生率要低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組和開(kāi)腹組組內(nèi)不同手術(shù)方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端胃術(shù)后并發(fā)癥狀性胸腔積液的發(fā)生率比近端胃、全胃、聯(lián)合臟器切除要低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]到本研究為回顧性分析，在選擇何種病人行腹腔鏡手術(shù)時(shí)會(huì)帶有主觀性，因此本研究關(guān)于腹腔鏡手術(shù)是否可以減少胸腔積液的發(fā)生尚缺乏說(shuō)服力，有待于以后嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)，但其結(jié)論為以后的研究提供了一個(gè)可行的方向。腫瘤位于高位胃體、胃底、賁門的病人需行全胃切除或者近端胃切除時(shí)對(duì)膈肌影響較大，這種對(duì)膈肌的反復(fù)刺激易引起胸膜炎癥，使胸膜毛細(xì)血管通透性增加并進(jìn)一步導(dǎo)致滲出積液，在游離胃膈韌帶時(shí)，或腫瘤與膈肌有粘連，可引起膈肌腹腔面的腹膜破損，術(shù)后如出現(xiàn)腹腔積液，由于胸腔的負(fù)壓作用，致腹腔積液通過(guò)破損的膈肌裂隙進(jìn)入胸腔，而發(fā)生胸腔積液。遠(yuǎn)端胃對(duì)膈肌的影響較小，所以產(chǎn)生胸腔積液的概率要低。聯(lián)合臟器切除，手術(shù)復(fù)雜、清掃淋巴結(jié)范圍較廣、創(chuàng)傷大，病情往往較晚，病人術(shù)后一般情況較非聯(lián)合臟器切除差，所以更容易產(chǎn)生胸腔積液。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，在術(shù)后早期并發(fā)癥狀性胸腔積液方面，可能具有發(fā)生率較低的優(yōu)勢(shì)。

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A retrospective study on postoperative symptomatic pleural effusion following laparoscopy surgery vs.open surgery in the treatment of gastric cancer

Zhang Pei＊，Abuduaiheti Maimaitiming，Wu Chuanqing，Wang Guobin，Tao Kaixiong，Chai Xinqun.＊Department of Gastrointestinal Surgery，Department of Hepatobiliary Surgery，Union Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022，China

Chai Xinqun，Email：xinqunc@hotmail.com

ObjectiveTo compare the differences in postoperative symptomatic pleural effusion between laparoscopy surgery and open surgery in the treatment of gastric cancer.MethodsThe clinical data of 678 patients undergoing gastrectomy in Union Hospital of Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology between January 2014 and October 2016 were retrospectively analyzed.ResultsThere were 66 cases of postoperative symptomatic pleural effusion in 678 patients with gastric cancer with the rate being 9.7%.There were 11 cases of postoperative symptomatic pleural effusion in 327 cases of laparoscopy surgery group with the rate being 3.4%，and 55 cases of postoperative symptomatic pleural effusion in 351 cases of open surgery group with the rate being 15.7%（χ2＝29.17，P＜0.05）.In laparoscopy surgery group，of 189 cases undergoing distal gastrectomy，2（1.1%）cases had postoperative symptomatic pleural effusion；of 38 cases undergoing proximal gastrectomy，3（7.9%）cases had postoperative symptomatic pleural effusion；of 69 cases undergoing total gastrectomy，4（5.8%）cases had postoperative symptomatic pleural effusion；of 31 cases undergoing multi-visceral resection，2（6.5%）cases had postoperative symptomatic pleural effusion.No statistical differences were found among proximal gastrectomy，total gastrectomy and multi-visceral resec-tion in the rate of postoperative symptomatic pleural effusion（P＞0.05）.There were statistically significant differences between proximal gastrectomy，total gastrectomy and multi-visceral resection groups with distal gastrectomy（P＜0.05）.In open surgery group，of 122 cases undergoing distal gastrectomy，8（6.6%）cases suffered from postoperative symptomatic pleural effusion；of 78 cases undergoing proximal gastrectomy，18（23.1%）cases suffered from postoperative symptomatic pleural effusion；of 114 cases undergoing total gastrectomy，19（16.7%）cases suffered from postoperative symptomatic pleural effusion；of 37 cases undergoing multi-visceral resection，10（27.0%）cases suffered from postoperative symptomatic pleural effusion.No statistically significant differences were found among proximal gastrectomy，total gastrectomy and multi-visceral resection in the rate of postoperative symptomatic pleural effusion（P＞0.05）.There were statistically significant differences between proximal gastrectomy，total gastrectomy and multi-visceral resection groups with distal gastrectomy group（P＜0.05）.In the groups of distal gastrectomy，proximal gastrectomy，total gastrectomy and multi-visceral resection，there were statistically significant differences between laparoscopy surgery group and open surgery group in the rate of postoperative symptomatic pleural effusion（P＜0.05）.ConclusionsThe laparoscopy surgery may reduce the rate of postoperative symptomatic pleural effusion as compared with the traditional open surgery.

Laparoscopy surgery；Open surgery；Symptomatic pleural effusion；Radical gastrectomy for cancer

R735.2

A ［DOI］10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.004

??林，秦新裕.重視胃癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防.腹部外科，2006，19：269-270.

10.3969/j.issn.1003-5591.2006.05.004.

2016-12-06）

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科（張培、吳川清、王國(guó)斌、陶凱雄），肝膽外科（柴新群、阿布都艾合提·買買提明）

柴新群，Email：xinqunc@hotmail.com