加速康復(fù)外科對(duì)微創(chuàng)外科提出的要求與挑戰(zhàn)

李幼生

加速康復(fù)外科對(duì)微創(chuàng)外科提出的要求與挑戰(zhàn)

李幼生

本文對(duì)加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery，MIS）的地位、作用進(jìn)行了討論，特別強(qiáng)調(diào)ERAS理念下，MIS與ERAS相結(jié)合可以更好降低病人手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，使病人更好的快速康復(fù)，同時(shí)保障病人的安全，提升病人滿意度，二者缺一不可。

加速康復(fù)外科；微創(chuàng)外科

1987年，法國(guó)里昂的Mouret醫(yī)師施行了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），標(biāo)志著微創(chuàng)外科（minimally invasive surgery，MIS）逐漸走向成熟，MIS以術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短而受到醫(yī)生和病人的推崇。也就是LC技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用后12年（1999年）由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念。MIS與ERAS被認(rèn)為是近20年來外科臨床最重要的進(jìn)展。我們不禁要問為什么在MIS出現(xiàn)不久又出現(xiàn)了ERAS的概念？ERAS概念產(chǎn)生的目的是為了達(dá)到病人快速恢復(fù)之目的、縮短住院時(shí)間、減少病人應(yīng)激，既然MIS也同樣能夠達(dá)到ERAS的目標(biāo)，為什么還要在MIS概念出現(xiàn)后又提出ERAS的概念，如果ERAS能夠達(dá)到MIS的目的，為什么不能用開放手術(shù)替代價(jià)格較高的MIS（腔鏡與機(jī)器人）？

一、微創(chuàng)理念與技術(shù)促進(jìn)外科快速發(fā)展

上世紀(jì)90年代初，隨著LC的廣泛應(yīng)用，愈來愈多病人接受MIS，以腹腔鏡技術(shù)為代表的一系列微創(chuàng)技術(shù)為傳統(tǒng)外科的創(chuàng)新與發(fā)展注入了新的活力，并逐漸形成微創(chuàng)理念。微創(chuàng)理念，正是通過這一系列微創(chuàng)外科技術(shù)得以體現(xiàn)，以避免不必要的過度治療，減少對(duì)病人的創(chuàng)傷、應(yīng)激。

早在1994年，McMahon等［1］發(fā)現(xiàn)與開放膽囊切除相比，LC病人術(shù)后住院時(shí)間縮短2 d，恢復(fù)工作縮短1周。1993年Levy等［2］首次報(bào)道在腔鏡應(yīng)用前結(jié)直腸切除平均住院時(shí)間為12.8 d，腔鏡應(yīng)用后，有選擇的結(jié)直腸切除術(shù)病人住院時(shí)間縮短至23 h。

微創(chuàng)理念又不斷促進(jìn)了微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟。出現(xiàn)了腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合技術(shù)，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）、單孔腹腔鏡技術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等，微創(chuàng)作為一種外科理念，仍將繼續(xù)發(fā)揮其在現(xiàn)代外科中的重要作用，并通過其產(chǎn)生的巨大影響，使更多的外科醫(yī)生愿意接受微創(chuàng)技術(shù)，將其作為外科治療重要手段，甚至主要治療手段，使更多的病人能夠有機(jī)會(huì)接受微創(chuàng)技術(shù)的外科治療，從中獲得更多的益處。

MIS也不再局限于降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，逐漸向“功能保護(hù)外科”（function-preserving surgery）發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)（如腹腔鏡與機(jī)器人等）具有放大作用，使細(xì)小血管、神經(jīng)的解剖更清晰，有利于神經(jīng)叢的保護(hù)、解剖層次的辨認(rèn)，病人的功能得到更好的保護(hù)。由于MIS技術(shù)的進(jìn)展，MIS已經(jīng)突破早期適應(yīng)證，如原來腹腔粘連是MIS相對(duì)禁忌證，更不能想象冰凍盆腔的放射性腸炎病人可以通過腔鏡手術(shù)治療，通過術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腹腔粘連部位與嚴(yán)重程度，使50%以上的放射性腸炎病人能夠經(jīng)腔鏡治療［3-4］。

腹腔鏡或機(jī)器人直腸切除植入ERAS后超過30%的病人可以在48 h內(nèi)出院，較不植入ERAS直腸癌手術(shù)病人提前2 d出院，同時(shí)并不增加手術(shù)并發(fā)癥［5］。

對(duì)MIS產(chǎn)生質(zhì)疑的另一個(gè)問題是治療的徹底性，對(duì)病人而言腫瘤根治是否能達(dá)到開放手術(shù)同樣的效果。Jayne等［6］對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行了長(zhǎng)期研究，Classic試驗(yàn)證實(shí)直腸癌MIS與開放二者在3年、10年總生存率、無病生存率、局部復(fù)發(fā)方面沒有明顯差異。

二、MIS理念產(chǎn)生后又提出ERAS理念不是偶然

1987年首次LC，5年后LC替代開放性膽囊切除，隨后腔鏡技術(shù)在外科得到廣泛應(yīng)用，與此同時(shí)1999年Kehlet與Mogensen首次提出了加速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）概念［2］，F(xiàn)TS是指優(yōu)化多模式圍術(shù)期路徑，采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的措施，減輕病人心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)以加速恢復(fù)術(shù)前機(jī)體組織與器官功能，達(dá)到早期康復(fù)之目的。為了進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容不是僅僅縮短病人術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)還要減少并發(fā)癥、提高病人滿意度及減少出院后的再入院率，2010年于倫敦成立的歐洲加速康復(fù)外科學(xué)會(huì)將fast-track surgery改為enhanced recovery after surgery（ERAS），但中文仍保留“加速康復(fù)外科”的譯文。加速康復(fù)外科概念提出后并沒有像MIS出現(xiàn)那樣立即受到足夠的重視，但近10年來加速康復(fù)外科概念的普及與發(fā)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了MIS對(duì)外科的影響。

fast-track surgery是自醫(yī)療上的快（綠色）通道（fast-track）的概念引申而來，1993年fast track源于心臟手術(shù)［7］。1995年Kehlet團(tuán)隊(duì)給予麻醉、手術(shù)等多措施降低應(yīng)激建立了FTS的概念［8］。但由于當(dāng)時(shí)腔鏡結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)用并不普及，開放結(jié)腸切除術(shù)病人術(shù)后2 d內(nèi)出院再入院率高達(dá)20%［9］。ERAS概念產(chǎn)生的早期由于當(dāng)時(shí)手術(shù)以開放手術(shù)為主，手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激大，病人術(shù)后恢復(fù)緩慢，既往成熟的圍手術(shù)期處理（ERAS）方案尚不足以使病人在2 d內(nèi)出院。

隨后的研究不斷豐富ERAS內(nèi)容，至2013年ERAS內(nèi)容基本成熟（表1）。將ERAS措施與MIS完美結(jié)合后，病人能夠進(jìn)一步縮短住院時(shí)間并提出了加速康復(fù)外科的概念，ERAS概念提出后主要在結(jié)腸手術(shù)中得到較理想的效果，隨著ERAS內(nèi)容的不斷增加，ERAS應(yīng)用的范圍也在不斷擴(kuò)大，但不同創(chuàng)傷應(yīng)激病人從ERAS獲益不盡一致。因此，ERAS概念出現(xiàn)在MIS在臨床中廣泛應(yīng)用不是偶然，是MIS發(fā)展的必然結(jié)果。

表1 ERAS多元模式路徑基本要素

三、ERAS與MIS結(jié)合是今后外科發(fā)展的方向

（一）MIS的發(fā)展是實(shí)施ERAS的技術(shù)保障

手術(shù)的目的是去除病灶、修復(fù)組織與重建功能，是機(jī)體先經(jīng)過病變所造成的損害后，再一次接受治療所致的創(chuàng)傷、應(yīng)激，然后進(jìn)入到修復(fù)、康復(fù)的階段。ERAS主要是盡力降低手術(shù)治療對(duì)病人引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速病人的康復(fù)。采取的措施有三個(gè)方面，一是術(shù)前病人應(yīng)有體質(zhì)與精神兩方面的準(zhǔn)備，二是減少治療措施的應(yīng)激性，三是阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)。減輕應(yīng)激是ERAS所有措施中的核心，利用行之有效、成熟的經(jīng)驗(yàn)，但任何措施降低應(yīng)激的程度有限，在MIS產(chǎn)生前ERAS降低應(yīng)激的措施尚不能達(dá)到結(jié)直腸手術(shù)后3～4 d出院，更不要談2 d內(nèi)出院，而MIS減少手術(shù)應(yīng)激后，MIS與ERAS二者完美結(jié)合，達(dá)到最大限度降低手術(shù)應(yīng)激，使病人快速康復(fù)。

ERAS已應(yīng)用到外科各類病人、各種手術(shù)，ERAS學(xué)會(huì)也提出了十余種指南，與傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理病人相比，中等手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激病人中植入ERAS措施后所達(dá)到縮短術(shù)后住院時(shí)間之目的最為顯著，而更大的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激病人同樣植入與中等手術(shù)相同的ERAS措施時(shí)，盡管同樣能夠縮短住院時(shí)間，但作用有限，這是由于現(xiàn)有的對(duì)中等手術(shù)行之有效的ERAS措施不能進(jìn)一步減少手術(shù)應(yīng)激，而進(jìn)一步降低手術(shù)應(yīng)激，MIS無疑是與ERAS相結(jié)合的最佳搭檔。

（二）ERAS植入MIS較開放手術(shù)更為理想

MIS這一概念已不僅僅局限于是一種外科治療技術(shù)，更是一種外科治療理念。同樣的ERAS措施應(yīng)用至MIS手術(shù)較開放手術(shù)所帶來的效果更為明顯。Vlug等［10］一項(xiàng)大型多中心試驗(yàn)（LAFA試驗(yàn)）是證實(shí)MIS或ERAS還是二者聯(lián)合應(yīng)用均是影響病人快速康復(fù)的因素，開放與腔鏡結(jié)腸切除術(shù)分別植入ERAS后與傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理的比較，腹腔鏡＋ERAS組術(shù)后住院時(shí)間為5 d（4～7 d）、開放＋ERAS住院時(shí)間為6 d（4.5～10 d）、腹腔鏡＋傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理住院時(shí)間為6 d（4～8.5 d）、開放＋傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理住院時(shí)間為7 d（6～10.5 d）。MIS是影響病人快速康復(fù)獨(dú)立因素，結(jié)腸切除最合理的干預(yù)是MIS與ERAS聯(lián)合應(yīng)用［11］。英國(guó)研究結(jié)果也表明ERAS使結(jié)腸切除術(shù)病人住院時(shí)間從7 d縮短至5 d、直腸切除術(shù)從8 d縮短至5 d，結(jié)直腸癌手術(shù)病人實(shí)施ERAS后MIS對(duì)病人恢復(fù)有額外的優(yōu)點(diǎn)［7］。在MIS、ERAS對(duì)病人快速康復(fù)影響的研究對(duì)象幾乎均是結(jié)直腸手術(shù)病人，這是由于MIS、ERAS對(duì)這種程度的手術(shù)應(yīng)激降低最為明顯。

（三）實(shí)施MIS不能忽視ERAS

與開放手術(shù)相比，MIS在外科中廣泛應(yīng)用后，達(dá)到了術(shù)中出血較少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短的目的，作為外科醫(yī)師不應(yīng)持有過分偏重MIS［12］，而忽視ERAS的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。MIS通過精準(zhǔn)手術(shù)操作，固然可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，但ERAS關(guān)注的核心內(nèi)容已經(jīng)從縮短住院時(shí)間轉(zhuǎn)移到保障病人手術(shù)安全、提高病人滿意度、獲取最佳醫(yī)療性價(jià)比。在降低手術(shù)并發(fā)癥方面可能關(guān)鍵因素是限制圍手術(shù)期液體量、鎮(zhèn)痛、術(shù)前碳水化合物攝入、早期下床活動(dòng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這些內(nèi)容是MIS所不具備的。

（四）不斷發(fā)展中的MIS與ERAS

MIS與ERAS共同目標(biāo)均是改善病人預(yù)后、減少手術(shù)應(yīng)激與并發(fā)癥。毫無疑問，外科醫(yī)師是實(shí)施MIS的主體，MIS基于技能、新設(shè)備與技術(shù)，盡管ERAS的實(shí)施需要多學(xué)科參與完成，但毋容置疑的是外科醫(yī)師同樣是實(shí)施ERAS的主體。外科醫(yī)師具有將MIS與ERAS完美結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，但在將現(xiàn)有ERAS措施植入MIS時(shí)，需要根據(jù)不同手術(shù)有選擇地選用ERAS措施，避免將ERAS內(nèi)容生搬硬套到所有手術(shù)［13］。

四、結(jié)語

以腹腔鏡為代表的MIS是外科歷史上里程碑式的進(jìn)展，已廣泛應(yīng)用至外科的各個(gè)學(xué)科，將以往開放手術(shù)復(fù)雜的操作變得更精細(xì)化、功能化。外科手術(shù)時(shí)植入ERAS影響病人的預(yù)后，與開放性手術(shù)相比較，ERAS與MIS聯(lián)合應(yīng)用能夠獲得最佳快速康復(fù)之目的，同時(shí)保障病人的安全、提升病人滿意度。

1 McMahon AJ，Russell IT，Baxter JN，et al.Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy：a randomised trial.Lancet，1994，343：135-138.

2 Levy BF，Scott MJ，F(xiàn)awcett WJ，et al.23-hour-stay laparoscopic colectomy.Dis Colon Rectum，2009，52：1239-1243.DOI：10.1007/DCR.0b013e3181a0b32d.

3 Wang J，Yao D，Zhang S，et al.Laparoscopic surgery for radiation enteritis.J Surg Res，2015，194：415-419.DOI：10.1016/j.jss.2014.11.026.

4 王劍，毛琦，姚丹華，等.腹腔鏡手術(shù)治療慢性粘連性腸梗阻的可行性分析.中華胃腸外科雜志，2016，19：422-426.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2016.04.016.

5 Khreiss W，Huebner M，Cima RR，et al.Improving conventional recovery with enhanced recovery in minimally invasive surgery for rectal cancer.Dis Colon Rectum，2014，57：557-563.DOI：10.1097/DCR.0000000000000101.

6 Green BL，Marshall HC，Collinson F，et al.Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer.Br J Surg，2013，100：75-82.DOI：10.1002/bjs.8945.

7 Cotton P.Fast-track improves CABG outcomes.JAMA，1993，270：2023.

8 Bardram L，F(xiàn)unch-Jensen P，Jensen P，et al.Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia，and early oral nutrition and mobilisation.Lancet，1995，345：763-764.

9 Rockall TA，Demartines N.Laparoscopy in the era of enhanced recovery.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2014，28：133-142.DOI：10.1016/j.bpg.2013.11.001.

10 Vlug MS，Wind J，Hollmann MW，et al.Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery：a randomized clinical trial（LAFA-study）.Ann Surg，2011，254：868-875.DOI：10.1097/SLA.0b013e31821fd1ce.

11 Zhuang CL，Huang DD，Chen FF，et al.Laparoscopic versus open colorectal surgery within enhanced recovery after surgery programs：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Surg Endosc，2015，29：2091-2100.DOI：10.1007/s00464-014-3922-y.

12 Nanavati AJ，Nagral S.Why have we embraced minimally invasive surgery and ignored enhanced recovery after surgery？.J Minim Access Surg，2016，12：299-301.DOI：10.4103/0972-9941.181392.

13 Lyon A，Payne CJ，Mackay GJ.Enhanced recovery programme in colorectal surgery：does one size fit all？.World J Gastroenterol，2012，18：5661-5663.DOI：10.3748/wjg.v18.i40.5661.

R6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.003

2016-12-29）

國(guó)家自然科學(xué)基金（81270945）

200011 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普通外科

李幼生，Email：liys@medmail.com.cn