腹腔鏡下直腸癌根治術的爭議與難點

蘭平 鄭曉彬

腹腔鏡下直腸癌根治術的爭議與難點

蘭平 鄭曉彬

隨著腹腔鏡直腸癌根治手術的改進，其應用也越來越廣泛，其手術的安全性、可行性及遠期療效也逐漸得到認可，最新指南逐漸推薦腹腔鏡技術代替開腹技術。然而在實施過程中，由于學習曲線長、技術難度大，仍存在諸多操作性問題，加之越來越清晰的“膜解剖理念”的出現(xiàn)，有必要對腹腔鏡直腸癌根治術的爭議與難點進行探討，以供臨床參考。

腹腔鏡；直腸癌根治術；爭議；難點

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是我國目前最常見的惡性腫瘤之一，最新文獻報道其發(fā)病率在世界范圍內居男性第3位，女性第2位［1］。目前，其治療仍以外科手術為主。自1990年腹腔鏡技術首次應用于大腸良性疾病手術以來，1993年英國醫(yī)生Guillon等［2］報道了59例腹腔鏡結直腸癌手術（laparoscopic colorectal-carcinoma surgery，LCS）的初步經(jīng)驗，并證明了其技術上的可行性。隨后，腹腔鏡技術在結直腸癌外科治療領域得到日益廣泛的應用。相對于傳統(tǒng)手術，腹腔鏡結直腸癌手術具有組織創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快等優(yōu)點［2］。然而，由于缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)，其根治性尚存爭議，且其具體操作過程也存在較多難點。下文中筆者將結合臨床經(jīng)驗，針對其存在的爭議及難點展開討論。

一、腹腔鏡手術的適應證及其優(yōu)勢

自第1例腹腔鏡直腸癌根治術［3］報道以來，其適應證已經(jīng)逐漸放寬。越來越多的證據(jù)證明，腹腔鏡與開腹直腸癌根治術在短期并發(fā)癥及腫瘤根治程度上并無明顯差異。2015年《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表COLORII trial［4］的長期隨訪結果，3年局部復發(fā)率腹腔鏡組與開腹組均為5.0%；腹腔鏡組無病生存率為74.8%，開腹組為70.8%；總體生存率分別為86.7%和83.6%；兩組之間的環(huán)周切緣陽性率沒有明顯差別。對于中低位直腸癌的亞組分析顯示，腹腔鏡組更有優(yōu)勢。該研究肯定了腹腔鏡手術在直腸癌根治術中的地位，并為其提供了一級循證醫(yī)學的證據(jù)。同年在《美國醫(yī)學會雜志》發(fā)表了兩篇研究目的和設計類似的文章，即美國的Z6051研究［5］和澳洲的ALaCaRT研究［6］。這兩項研究均認為腹腔鏡手術較開放手術的非劣效果并不成立，未能給常規(guī)應用腹腔鏡手術提供足夠的證據(jù)。然而，這兩項研究均以“手術標本質量”作為主要研究終點，其中轉開腹率分別高達11.3%和8.9%，高于熟練技術的中轉開腹率。COREAN研究［7］的中轉開腹率為1.2%，國內大中心的中轉開腹率基本不超過3%～5%。這說明可能是因為研究者的技術熟練程度不足而造成了手術質量的差異。

實際上，由于腹腔鏡直腸癌手術的隨機臨床試驗數(shù)據(jù)尚少，其臨床應用也幾經(jīng)波折，但其適應證已不斷放寬。腹腔鏡手術憑借其損傷小、恢復快的優(yōu)勢日益引起人們的重視，在結直腸癌的手術治療中所處的地位越來越重要。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）的指南明確推薦將腹腔鏡或腹腔鏡輔助手術作為結直腸癌可選的手術方案［8］。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）的指南相對謹慎，直至2016年第1版，才首次以2A類證據(jù)推薦直腸癌病人可以選擇腹腔鏡手術，明確了適應證。歐洲腫瘤內科學會（ESMO）的專家對于腹腔鏡技術特別推薦于結腸癌，尤其是左半結腸癌；而腹腔鏡直腸癌根治術則由于循證醫(yī)學證據(jù)不足而一直未能成為該指南推薦的標準術式。日本結直腸癌研究學會（JSCCR）的專家組對腹腔鏡直腸癌根治術的態(tài)度則相對積極。2014年更新的大腸癌治療規(guī)約［9］中豐富了直腸癌局部治療的內容介紹，其中特別增加了單孔腹腔鏡手術等相關內容?？傊?，對于腹腔鏡的臨床應用，歐美醫(yī)生在結腸癌手術治療中較為推薦，然而在直腸癌治療中的態(tài)度則明顯較亞洲醫(yī)生保守。其原因之一可能與歐美國家結腸癌發(fā)病率遠高于直腸癌有關［10］，亞洲國家的發(fā)病情況與歐美則剛好相反。

總體來講，腹腔鏡下直腸癌根治術的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①操作自由度大，不必受骨盆狹窄空間的限制，且得益于放大實物的作用，其對解剖結構的觀察更為細致，在達到精準切除的同時保留神經(jīng)等重要組織，超低位直腸癌的手術分離更加容易；②對病人的創(chuàng)傷較小，術中出血少，在保證根治性的基礎上，其可明顯改善術后疼痛，加快腸功能的恢復；③腹腔鏡手術有相對固定的操作手法，不像開腹手術隨意性較大，容易標準化，形成規(guī)范操作共識；④腹腔鏡手術過程中，外科醫(yī)師可通過顯示屏清晰地看到盆底的細微操作，且手術過程可錄像以供反復觀摩學習，有利于教學水平和手術技巧的提升。

二、腸系膜下血管的處理

對于腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的結扎部位，即高位結扎或是低位結扎，一直以來均存在爭議［11－12］。前者即在腹主動脈的IMA根部結扎血管，并結扎左結腸動脈（left colic artery， LCA）；后者則保留LCA，僅在IMA發(fā)出LCA后的遠端處予以結扎。根據(jù)臨床經(jīng)驗，在IMA根部上方0.5cm處高位切斷IMA，有利于在腹腔鏡下充分清掃IMA根部淋巴結，且在進行超低位直腸前切除時，可便于結腸斷端與直腸殘端的吻合，降低吻合口的張力。然而，高位結扎IMA，術后吻合口近端的降結腸依靠結腸中動脈（middle colic artery，MCA）左支供血，當MCA左支與IMA的LCA升支之間的側支循環(huán)開放不完全時，則存在吻合口近端腸管血供不足的風險。Seike等［13］已證明了高位結扎IMA后降結腸Drummond邊緣動脈血流峰值是下降的，若病人存在高齡、肥胖、高血壓、小動脈硬化等問題，則會導致血供進一步減少［14］，這將可能增加術后吻合口瘺的發(fā)生率。也有部分研究認為高位結扎IMA與吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生之間并不存在必然聯(lián)系［15－17］。

上述研究的結果存在差異的原因之一是沒有充分考慮IMA的具體分型、連接MCA和LCA之間的側支循環(huán)血管Riolan動脈弓以及LCA的解剖類型等因素。Murono等［18］將IMA分型分為4種類型：Ⅰ型（直乙共干型），LCA首先分出，乙狀結腸動脈（sigmoid artery，SA）及直腸上動脈（superior rectal artery，SRA）共干分出；Ⅱ型（左乙共干型），IMA先分出一支，為LCA與SA的共干支；Ⅲ型（全共干型），LCA、SA、SRA于同一點分出；Ⅲ型（無左型），LCA缺如（圖1）。Ⅰ～Ⅳ型所占比例依次為38%、12%、45%和5%。我們曾探討了116例病人中IMA分型及Riolan動脈弓缺如對腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口瘺發(fā)生率的影響［19］，研究結果顯示IMAⅢ型和Riolan動脈弓缺如是吻合口瘺發(fā)生的獨立危險因素。因此，在IMAⅢ型的病人中，可根據(jù)Riolan動脈弓是否存在來選擇結扎部位，或可減少吻合口瘺發(fā)生；對于IMAⅢ型并Riolan動脈弓缺如的病人，可考慮行低位結扎加高選擇性淋巴結清掃。此外，我們曾對163例病人的CT圖像進行處理分析，重建血管三維圖像（圖2），針對LCA的四種解剖類型（A型：高位內側型，B型：中位型，C型：低位外側型，D型：缺如型）進行分析比較，發(fā)現(xiàn)LCA以A型（56.1%）和B型（28.4%）為主，且有58.1%的病人存在LCA二級分支，其中A型分支率（80.4%，70/87）高于B型（40.9%，20/44）。我們建議在直腸癌術中保留該二級分支，以保證術后腸管血供。對于B型LCA的病人，其二級分支多在IMA根部水平以下，距離IMV更近，高位結扎時往往在該平面結扎IMV時容易誤傷，因此推薦B型LCA病人行低位結扎；而A型LCA二級分支多在IMA根部水平以上，高位結扎則相對安全。

術中難以通過客觀的方法來判斷Riolan動脈弓等側支循環(huán)血管是否完全開放，只能通過術前影像學檢查進行評估。相對傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技術，多層螺旋CT血管造影（multi-slice spiral CT angiography，MSCTA）具備快速、無創(chuàng)等優(yōu)點，已成為目前觀察與研究血管解剖的新方法。術前可通過MSCTA技術，利用容積再現(xiàn)法或最大密度投影法等方法對IMA、LCA及Riolan動脈弓等腸系膜血管進行三維重建，從而為腹腔鏡直腸癌根治術中IMA結扎部位的選擇提供相對客觀的參考依據(jù)。

術中結扎并切斷IMA后，在IMA根部左側尋找腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV），暫不予切斷，以其為支點抓住已切斷的IMA，使乙狀結腸系膜呈扇形展開，此時關鍵在于尋找邊緣動脈弓，注意避免損傷，以其為導向切開乙狀結腸系膜，切斷各乙狀結腸動脈后，即可在根部切斷IMV和LCA。從腫瘤學角度上看，IMA至IMV根部的系膜組織中很少出現(xiàn)淋巴結轉移，因此，我們不推薦常規(guī)清掃IMV。只有當IMV旁有可疑淋巴結轉移或者吻合需要結腸獲得更大的游離度者，才于其匯入脾靜脈（splenic vein，SV）前根部離斷［20］。

圖1 腸系膜下動脈血管分型三維重建圖

圖2 左結腸動脈的解剖分型三維重建圖

三、正確辨認和分離直腸后方骶前間隙

正確辨認和分離骶前間隙是腹腔鏡直腸癌根治術的一大難點。不少初學者在骶前間隙未完全暴露的情況下即急于將兩側直腸旁溝切開，直至腹膜返折匯合，這種錯誤操作容易誤入直腸系膜，從而導致出血及腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢的誤傷。上腹下神經(jīng)叢在骶骨岬下方1～2cm處分為左右腹下神經(jīng)，分離至靠近直腸旁溝皺折處時，要先尋找左右腹下神經(jīng)，并沿其表面分離，主動追蹤，避免損傷；再往下分離，會發(fā)現(xiàn)在此之前的疏松結締組織突然消失，用超聲刀推動有阻力，界面不清，此時即達直腸骶骨筋膜（Waldeyer筋膜），弧形切開該筋膜發(fā)現(xiàn)重新進入一疏松間隙，可清晰看見骶前靜脈叢，避免損傷［21］。該筋膜上方的間隙為骶前間隙，其下方為肛提肌上間隙。沿此平面向下繼續(xù)分離4～5cm，進入疏松的肛提肌上間隙，可逐漸分離并暴露骶前正中靜脈。此過程中應注意保持直腸系膜的完整性，應沿著肛提肌的表面進行分離，否則容易誤入直腸系膜，造成血管神經(jīng)損傷。

四、正確識別并分離Denonvillers筋膜

Denonvillers筋膜的存在、分層及在何時離斷是中低位直腸癌腹腔鏡根治術的又一難點。與骶前間隙相比，Denonvilliers筋膜前間隙的分離難度更高，尤其是女性病人。腹膜返折是進入Denonvilliers筋膜前間隙的固定標志，然而能從腹膜返折處順利進入Denonvilliers筋膜前間隙需要豐富的經(jīng)驗，即便如此也不是每一例均能順利進入。若切開位置過高，在女性易切開陰道后壁，在男性則可損傷輸精管而穿入精囊腺前外方，導致創(chuàng)面出血嚴重，而使平面顯示困難；若切開位置過低，則易誤入直腸前側壁。根據(jù)我們的經(jīng)驗，Denonvillers筋膜分離的關鍵在于保持腹膜返折切開線上下方組織的張力，在距離腹膜返折線0.5～1.0cm處弧形切開腹膜。判斷已經(jīng)進入正確平面的依據(jù)是，利用超聲刀削、帶電推的功能，便能輕易地進入疏松無血管結締組織。沿該筋膜表面從中央向兩側逐步拓展，男性顯露精囊腺，女性則暴露陰道［22］。直腸前壁分離至精囊腺底部時，應橫行切開Denonvilliers筋膜全層，倘若繼續(xù)在筋膜前分離，則容易導致出血，而止血的過程較易誤傷盆神經(jīng)。

五、游離直腸側方間隙

直腸側方間隙的顯露是腹腔鏡下直腸癌根治術的另一難點，尤其是男性狹窄小骨盆，在直腸系膜和盆神經(jīng)叢之間游走，間隙一旦走錯，容易導致直腸系膜切除的不完整或盆神經(jīng)的損傷。我們建議在處理側方間隙前先行游離直腸前間隙和后間隙，后兩者的充分暴露為側方間隙的游離提供寬闊的視野及導向。沿著腹下神經(jīng)向深部逐漸游離，將腹下神經(jīng)、精囊腺尾部作為線索和導向，即能保證直腸系膜的完整切除又可避免損傷盆神經(jīng)及其分支。主刀與助手的配合在此也尤為重要，對向牽拉的張力合適，能將直腸側方組織變薄，顯露間隙間的切割線，完美地完成此處的游離。一旦兩側精囊腺完全顯露時，則要橫行切開全層Denonvilliers筋膜，以避免誤傷走行于其中的血管神經(jīng)束［23］。

六、保證足夠的環(huán)周切緣

環(huán)周切緣是腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間最近的放射狀切緣，以毫米來測量。中國結直腸癌診療規(guī)范2015年版中建議，在顯微鏡下測量腫瘤距邊緣1mm以內則報切緣陽性［24］。環(huán)周切緣不但是局部復發(fā)而且還是總生存的重要預測因子，也是術后是否行補充放療決策的重要影響因素［25－26］。NCCN指南對腹腔鏡直腸癌根治術一直保持謹慎態(tài)度的原因之一，即源于腹腔鏡手術保證足夠的環(huán)周切緣并非易事［4－5，27］。在實際操作過程中，可通過肛門指診，明確腫瘤下緣后上鈦夾，用一固定長度（3cm）的絲線測量其遠切端切除的腸管距離，保證遠切端≥2cm；向頭側提拉腸管，保持張力。以直腸左前壁直腸與系膜的交匯點為入路裸化直腸，并進一步延伸其遠端。此后可用一60mm的旋轉頭切割閉合器予以閉合切斷直腸；若超低位、骨盆較小，可改用45mm規(guī)格的閉合器，其可更深入骨盆，且角度更靈活。在切緣無法確定的情況下，則可選擇在癌腫近端10～15cm處切斷，將直腸內翻拉出肛門外，予直視下閉合切斷［23］。

對于超低位直腸癌，保證足夠的環(huán)周切緣難度更高，此外還涉及到是否保肛的問題。經(jīng)括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）可用于超低位直腸癌的保肛手術治療，其具備良好的根治性，且能較好地實現(xiàn)保肛，但其手術難度較高，在應用方面，還必須結合癌腫的具體分期、病人括約肌的功能以及外科醫(yī)師的手術經(jīng)驗等方面進行綜合考慮。2014年更新的日本大腸癌治療規(guī)約［9］中即增加了對ISR的描述，用于直腸下部靠近肛管的直腸癌的治療，認為其可避免造口手術，有效改善了病人術后的生活質量。然而指南中并未進一步詳細闡述ISR的適應證，而國內一些學者將ISR的適應證定為：①腫瘤距肛緣的距離小于5cm，其中在3～4.5cm者，行部分ISR，即切除始于齒狀線并切除內括約肌上半部分，而在3cm以內者，行全部ISR，即切除始于齒狀線以下并切除全部內括約?。?8］；②肛門外括約肌未受明顯浸潤［29］；③腫瘤分化相對較好，惡性度較低。癌腫分期高（巨大潰瘍型的T3期側壁和前壁癌侵及齒狀線）、盆側壁或肛門外括約肌明顯受累、術前病理證實癌腫分化程度低或為黏液腺癌及高齡體弱伴大便失禁者［30］，則被視為ISR的禁忌。

七、小結

腹腔鏡直腸癌根治術的難度主要體現(xiàn)在識別和分離Denonvillers筋膜、骶前間隙和直腸側方間隙以及保證遠切緣陰性等方面；其在技術上安全可行，在規(guī)范化手術的基礎上，通過進一步的隨機、多中心、前瞻性對照臨床試驗，其技術難點必將逐漸被攻克，其臨床應用也將得到進一步推廣。

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Controversies and difficulties in laparoscopic radical resection for rectal cancer

Lan Ping，Zheng Xiaobin.Department of Colorectal Surgery，Sixth Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University ＆Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases，Guangzhou510655，China

Lan Ping，Email：lanping@mail.sysu.edu.cn

With the improvement of laparoscopic radical resection of rectal cancer and its widespread application，the safety，feasibility and long-term efficacy have been gradually recognized.Laparoscopic radical resection，rather than open procedure has been recommended by the recent guidelines.However，there are still many problems to be solved due to the prolonged learning curve，the difficulties in operation，and the clearer concept of“membrane anatomy”.To provide reference for clinical practice，the controversies and difficulties in laparoscopic radical resection for rectal cancer need further discussion.

Laparoscopy；Radical resection of rectal cancer；Controversies；Difficulties

R735.3＋7

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.01.002

2016-12-16）

國家臨床重點?？平ㄔO項目經(jīng)費資助；國家自然科學基金（81400604）；廣東省科技計劃項目（2015B020229001）

510655 廣州，中山大學附屬第六醫(yī)院結直腸外科廣東省結直腸盆底疾病研究重點實驗室

蘭平，Email：lanping@mail.sysu.edu.cn