門診胸痛患者的分診與救治分析

田志強(qiáng)　余桂湘　謝國強(qiáng)

【摘要】 胸痛是門診患者的常見主訴，但其發(fā)病原因不一定是胸部疾病，其病因和病情較為復(fù)雜，且是一些致命性疾病的主要表現(xiàn)?？偟膩碚f包括心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和胸骨及胸廓疾病。胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關(guān)系，如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗死的胸痛有時(shí)并不很嚴(yán)重。對(duì)胸痛患者的分診主要根據(jù)健康史評(píng)估、身體評(píng)估，以及必要時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查的綜合評(píng)估來進(jìn)行，疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及影響因素、伴隨癥狀和既往病史等對(duì)于胸痛的診斷和鑒別診斷具有重要意義。門診對(duì)胸痛患者的準(zhǔn)確、快速分診與救治，對(duì)于患者的預(yù)后意義重大。

【關(guān)鍵詞】 門診； 胸痛； 分診； 救治

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.081 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）01-0144-03

胸痛是門診患者的常見主訴，病因和病情較為復(fù)雜，且是一些致命性疾病的主要表現(xiàn)，如肺栓塞、縱隔腫瘤、自發(fā)性氣胸、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、食道疾病、主動(dòng)脈夾層等。門診對(duì)胸痛患者的準(zhǔn)確、快速分診與救治，對(duì)于患者的預(yù)后意義重大。筆者所在醫(yī)院門診工作量大，接診護(hù)士由于專業(yè)知識(shí)有限，對(duì)胸痛的認(rèn)知水平參差不齊，遇主訴為胸痛等較難判別的癥狀時(shí)，多轉(zhuǎn)由門診部醫(yī)師進(jìn)行分診?，F(xiàn)將門診部分診和救治胸痛患者的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 胸痛的病因

引起胸痛的原因多種多樣，但總的來說包括以下幾方面：心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和胸骨及胸廓疾病[1]。（1）心血管病變：常見的有心肌梗死、心絞痛、心包炎、心肌炎等。其胸痛多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)在劍突下，患者左肩常有放射痛，體力活動(dòng)會(huì)誘發(fā)或加重胸痛，休息后可好轉(zhuǎn)。（2）食管及縱膈病變：常見的有縱隔腫瘤、食管癌、食管炎、縱隔炎、縱隔氣腫等，其胸痛位于胸骨后，呈持續(xù)性隱痛，常放射至其他部位，吞咽動(dòng)作會(huì)加劇疼痛[2]。（3）肺及胸膜病變：多伴有咳嗽或咳痰，且咳嗽、深呼吸會(huì)加重胸痛，其他胸壁活動(dòng)對(duì)疼痛無影響。局部按壓時(shí)無疼痛感，除胸痛外常伴原發(fā)疾病的癥狀[3]。（4）胸壁病變：包括肋骨病變和肌肉病變，疼痛的部位一般固定在病變位置，局部按壓有明顯疼痛感，做深呼吸、咳嗽、抬舉手臂等動(dòng)作時(shí)疼痛程度加重[4]。（5）肋間神經(jīng)病變：主要是由于病毒毒素等引起的帶狀皰疹、神經(jīng)炎等，疼痛的范圍一般局限于發(fā)生病變的肋間神經(jīng)分布的范圍，疼痛類型為刺痛、燒灼痛，嚴(yán)重者甚至感覺刀割樣痛[5]。（6）橫膈病變：常見的有膈下膿腫、橫膈胸膜炎、肝膿腫、肝癌等，胸痛位于胸廓及胸骨下部，并伴有原發(fā)疾病的癥狀。

2 胸痛患者的分診

2.1 健康史評(píng)估

青壯年胸痛應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病，年齡>40歲的患者要注意心絞痛。了解患者與胸痛發(fā)生相關(guān)的情況，如有無外傷史、有無劇烈咳嗽、有無用力屏氣的動(dòng)作、有無過度疲勞、有無吞咽異物，了解以往有無胸痛發(fā)作的經(jīng)歷及發(fā)作情況，有無冠心病和肺縱隔疾病史，有無食管炎、食管裂孔疝、潰瘍病等消化系統(tǒng)疾病，有無腫瘤病史等。另外，胸痛的發(fā)生常與某些因素的誘發(fā)相關(guān)，如心絞痛常因飽食、勞累、精神緊張、情緒激動(dòng)而誘發(fā)；胸壁疾病所致的疼痛常于局部壓迫或胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇；主動(dòng)脈夾層常見于長期高血壓控制不佳，且伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)史者；主動(dòng)脈瘤見于本人及家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史者等。

2.2 身體評(píng)估

（1）胸痛的部位及性質(zhì)：局部性疼痛、骨壓痛、胸壁疼痛應(yīng)注意肋骨骨折、肋軟骨炎、骨質(zhì)疏松癥等，伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)者應(yīng)注意局部炎癥病變；劇烈疼痛并伴有水皰成簇沿肋間神經(jīng)分布者，注意帶狀皰疹；胸骨后燒灼疼痛并伴有進(jìn)食或吞咽困難者，應(yīng)注意食管及縱隔病變；心前區(qū)及胸骨后或劍突壓榨性疼痛，并且向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左頸、面頰部，甚至手指放射者，應(yīng)注意心絞痛；疼痛持續(xù)不緩解，含化硝酸甘油無效，并伴有窒息感、呼吸困難等，應(yīng)注意心肌梗死；劇烈胸痛并向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢者，應(yīng)注意主動(dòng)脈夾層；一側(cè)刀割樣胸痛，應(yīng)注意自發(fā)性氣胸、肺梗死；如果疼痛隨著呼吸運(yùn)動(dòng)或者咳嗽加重，應(yīng)注意胸膜炎；急性下胸部劇烈疼痛，并放射于背、頸部或下頜，應(yīng)注意急性心包炎。（2）胸痛時(shí)間：陣發(fā)性胸痛見于平滑肌痙攣或血管狹窄缺血，如心絞痛、胸痛呈陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間3～5 min；持續(xù)性胸痛見于炎癥、腫瘤、血管栓塞、組織梗死等，如心肌梗死，胸痛持續(xù)時(shí)間幾十分鐘至數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)天以上。（3）伴隨癥狀：胸痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓、暈厥等見于心肌梗死；有心臟雜音見于主動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜病等；頸靜脈充盈、脈壓減小、心包摩擦音者見于心包炎；呼吸音消失、叩診鼓音者注意氣胸；雙上肢血壓差值超過20 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）見于主動(dòng)脈夾層[6]；面色蒼白、血壓下降或休克表現(xiàn)，應(yīng)考慮急性心肌梗死、動(dòng)脈瘤破裂和大面積肺梗死等。

2.3 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查的綜合評(píng)估

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、心電圖、胸片、胸部B超、心肌酶譜及放射性核素實(shí)驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影等均對(duì)胸痛的診斷有重要意義。（1）若患者心電圖有缺血改變，或心電圖正常（或無特異性改變）進(jìn)一步查血清心肌標(biāo)記物和超聲心動(dòng)圖有缺血/梗死證據(jù)，按缺血性胸痛處理。（2）若患者心電圖正?；驘o特異性改變，進(jìn)一步查血清心肌標(biāo)記物和超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）無缺血/梗死證據(jù)：①雙上肢血壓脈搏差異顯著，磁共振異常，應(yīng)考慮為主動(dòng)脈夾層；②呼吸困難、低氧血癥、右心負(fù)荷加重表現(xiàn)，放射性核素肺通氣灌注掃描陽性，應(yīng)考慮為肺動(dòng)脈栓塞[7]；③心包摩擦音，超聲心動(dòng)圖檢查陽性，應(yīng)考慮為急性心包炎；④有腹部臟器病史、腹部體征，腹部B超陽性，應(yīng)考慮為急腹癥；⑤劇烈運(yùn)動(dòng)或胸部外傷，胸部X線片陽性，應(yīng)考慮為氣胸；⑥其他非心源性疾病則根據(jù)相應(yīng)的診斷處理。非心源性胸痛較典型的為食管源性胸痛，表現(xiàn)為胸骨后灼燒樣、壓榨性疼痛，與彎腰、進(jìn)食、平臥等行為有關(guān)，疼痛起源于上腹部，可向后背、上臂、下顎放射，可通過胃鏡檢查、質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療、便攜式食管酸反流監(jiān)測、食管壓力測定、刺激性試驗(yàn)（包括球囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、酸灌注試驗(yàn)、麥角新堿試驗(yàn)等）和精神心理評(píng)估等方法進(jìn)行診斷。

2.4 分診處理

對(duì)于胸痛患者，由于所涉及的?？铺?，門診醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)真分析，根據(jù)上述評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行分診。

肋軟骨炎等應(yīng)分診至心臟外科，肋骨骨折、骨質(zhì)疏松癥等應(yīng)分診至骨科，帶狀皰疹等應(yīng)分診至皮膚科，食管及縱隔病變、氣胸、肺梗死、胸膜炎等應(yīng)分診至胸外科或呼吸科，心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、主動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜病、動(dòng)脈瘤破裂等心源性疾病應(yīng)分診至心內(nèi)科，急腹癥應(yīng)分診至內(nèi)科或消化內(nèi)科。

3 救治分析

美國Puleo等[8]研究結(jié)果顯示，因胸痛收治入院的患者中，只有10%～15%被診斷為急性心肌梗死，約70%的患者最終除外急性冠狀動(dòng)脈綜合征或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。胸痛可分為心源性胸痛和非心源性胸痛兩大類。

心源性胸痛主要與心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、其他器質(zhì)性心臟?。òㄐ募〔?、心肌炎、心臟瓣膜病、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂等）和心臟神經(jīng)官能癥等有關(guān)。對(duì)于急性心肌梗死，有急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）條件的醫(yī)院應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療，原則上，急性期只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行處理；若無急診PCI條件，或不能在90 min內(nèi)進(jìn)行首次球囊擴(kuò)張，應(yīng)對(duì)無溶栓禁忌的患者首先進(jìn)行溶栓治療，并盡快安排或轉(zhuǎn)診至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步救治[9]。

非心源性胸痛可能與胃食管反流病、食管動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟高敏性和精神心理異常等有關(guān)。對(duì)于胃食管反流病相關(guān)的胸痛患者，可給予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等）和促動(dòng)力藥物（如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利等）治療；對(duì)于食管動(dòng)力紊亂相關(guān)的胸痛患者，可給予硝酸甘油類（硝酸甘油和硝酸異山梨酯）、抗膽堿能藥（鹽酸雙環(huán)維林等）、鈣離子拮抗藥（硝苯地平、硫氮酮等）、平滑肌松弛劑（肼屈嗪等）治療；內(nèi)臟高敏性相關(guān)的胸痛患者，可給予疼痛調(diào)節(jié)劑或內(nèi)臟止痛劑治療；精神心理異常相關(guān)的胸痛患者可給予精神疏導(dǎo)、行為干預(yù)和精神疾病用藥治療。

綜上所述，胸痛所涉及的疾病種類較多，門診醫(yī)生接診胸痛患者時(shí)，首先要判斷患者病情的嚴(yán)重程度，排除需立刻處理的高危疾病，對(duì)患者的健康史和身體進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、心電圖、胸片、胸部B超、心肌酶譜及放射性核素實(shí)驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影等檢查進(jìn)行確診。

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（收稿日期：2016-09-16）