中藥薫洗配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎

陳日勇　劉運(yùn)紀(jì)

【摘要】 目的：探討中藥薰洗配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法及效果。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2012年1月-2015年12月86例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者予用中藥骨痹薰洗方薰洗及玻璃酸鈉液膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射。治療1～2個(gè)療程，分析其臨床效果。結(jié)果：所有患者均隨訪3個(gè)月～3年，觀察臨床體征、癥狀改善情況，結(jié)果顯示治愈28例，顯效35 例，有效15例，無效8例，總有效率達(dá)90.6%。結(jié)論：中藥薰洗配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效良好，是一種簡便、安全、療效肯定的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膝骨性關(guān)節(jié)炎； 中藥； 玻璃酸納； 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.042 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）01-0077-02

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱退行性膝關(guān)節(jié)炎，膝增生性關(guān)節(jié)炎。臨床癥狀主要有緩慢發(fā)展的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動(dòng)受限，屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇，多發(fā)于中老年人。隨著我國人口老齡化，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者日漸增多，該病已成為骨科臨床常見病。臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎方法眾多，玻璃酸鈉注射液（HA）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是目前治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法之一[1]，除能顯著緩解疼痛與腫脹之外，還可提高關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。筆者于2012年1月-2015年12月運(yùn)用中藥薫洗配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎86例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者為筆者所在醫(yī)院骨科門診及住院患者，共86例，102膝。男32例，女54例；年齡45～77歲，平均65.5歲。左膝32例，右膝38例，雙膝16例。病程3個(gè)月～15年，平均3.5年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》提出的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；

（2）X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和/或囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml；（4）年齡≥40歲；（5）晨僵≤30 min；（6）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）[2]。同時(shí)符合上述（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）即可診斷為KOA。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且2周內(nèi)未使用治療關(guān)節(jié)炎藥物，年齡45～80歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期臥床及長期石膏固定患者；（2）有慢性肝腎、胃腸疾病和各種代謝性骨骼疾病者；（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎類、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎類及關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤患者；（4）年齡大于80歲、膝關(guān)節(jié)退行嚴(yán)重、有手術(shù)適應(yīng)癥患者；（5）有膝部骨折手術(shù)史者。

1.4 方法

1.4.1 中藥薫蒸燙洗 選用自擬骨痹薫洗方（基本方藥物組成：忍冬藤、威靈仙、海桐皮、丁公藤、透骨草各30 g，艾葉、細(xì)辛、羌活、秦艽各15 g，寒濕重者加川烏、草烏、川椒各10 g，腫脹明顯者加制刺五加、木瓜各20 g）加水2000 ml，浸泡30 min，水煎沸后再煎20 min，兌入白酒100 ml，將藥液倒出置于盆上，距離膝關(guān)節(jié)30 cm進(jìn)行薫蒸，薫蒸膝關(guān)節(jié)20 min，待水溫適宜后用藥液燙洗膝關(guān)節(jié)30 min，然后用布袋包緊藥渣，置于患膝上熱敷，溫度下降后再次加熱，如此反復(fù)，2次/d，4周為1個(gè)療程。膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉液后24 h內(nèi)禁薫洗。

1.4.2 關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉液（HA） 患者仰臥位，屈膝20°～30°，嚴(yán)格消毒膝關(guān)節(jié)并鋪無菌孔巾，用1%利多卡因在膝關(guān)節(jié)髕骨外緣中點(diǎn)下方先作局部麻醉，穿刺至有落空感，抽吸無回血，（如有關(guān)節(jié)積液，先予抽吸干凈。）然后注入玻璃酸鈉液，針孔用敷料包扎。1次/周，5次為1個(gè)療程。注入前要確保進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如誤注入關(guān)節(jié)滑膜、韌帶或關(guān)節(jié)軟骨易致局部組織水腫壞死，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)2～3 min，以使玻璃酸鈉液均勻分布于關(guān)節(jié)面。治療期間避免重體力勞動(dòng)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：臨床治愈，臨床癥狀、體征消失，局部無壓痛，活動(dòng)自如；顯效，臨床癥狀消失，體征明顯改善，疼痛明顯減輕，活動(dòng)時(shí)仍有輕微疼痛；有效，臨床癥狀、體征改善，疼痛時(shí)輕時(shí)重；無效，癥狀及體征無明顯改善[3]?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組86例102膝經(jīng)1～2個(gè)療程治療后按上述療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，其中52例60膝治療1個(gè)療程，34例42膝治療2個(gè)療程。治愈28例，顯效35例，有效15例，無效8例，其中2例在隨訪過程中出現(xiàn)腦中風(fēng)，從而影響臨床療效；有效率達(dá)90.6%。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇，《素問·長刺節(jié)論》載“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛”，《醫(yī)宗必讀》載“痛苦切心，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫”。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位在筋骨，病因病機(jī)以肝腎虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產(chǎn)物。人體隨著年齡增高，腎精不足，骨弱髓空，筋骨失養(yǎng)發(fā)為骨痹，或因肝腎漸虛，抵抗力下降，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，留于關(guān)節(jié)痹而不通，脈絡(luò)痹阻引起腫痛而發(fā)本病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：根據(jù)其病因肝腎虧虛，寒凝痹阻的特點(diǎn)確定祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血為治療原則，中藥薫洗是用藥物煮水后薫洗膝關(guān)節(jié)，利用中醫(yī)外治法的特點(diǎn)，以其“內(nèi)病外治，由表透里，舒筋通絡(luò)，發(fā)汗而不傷衛(wèi)”為治則[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其原理主要是通過薫洗的滲透作用使藥物直接作用于病變組織，發(fā)揮藥物及物理溫?zé)嶙饔枚餐鹦5-6]。通過調(diào)節(jié)非特異性免疫功能，擴(kuò)張周圍毛細(xì)血管，改善血液循環(huán)，減輕滑膜組織炎癥從而消除關(guān)節(jié)腫脹，達(dá)到治療目的。相關(guān)研究表明，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織力量的改變可能在膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中具有重要意義，而中藥在治療軟組織傷方面具有獨(dú)特療效[7]，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中藥忍冬藤、丁公藤具有通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛作用，秦艽、透骨草、細(xì)辛、海桐皮、威靈仙、艾葉具有祛風(fēng)勝濕、溫通經(jīng)絡(luò)、舒筋活血、滑利關(guān)節(jié)等作用，川烏、草烏、刺五加具有祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨作用[8]，諸藥配合，切中病機(jī)，相得益彰，共奏疏經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨功效，使風(fēng)寒濕邪俱除，痹痛得以緩解。現(xiàn)代藥理研究表明中藥外洗能使中藥離子滲透入皮膚，直達(dá)病所，使局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，病變組織血供增加，改善局部骨骼、肌肉、韌帶等組織的營養(yǎng)狀態(tài)，解除軟組織痙攣，控制炎癥，加速炎癥水腫和病理產(chǎn)物吸收[9]，達(dá)到降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓及骨內(nèi)壓[7]，加強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的目的[10-11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎與年齡增長有關(guān)，其病因尚不完全清楚，主要病理特征是關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性變性和破壞，病變?cè)缙谑加陉P(guān)節(jié)軟骨，從關(guān)節(jié)軟骨變性開始，逐漸失去光澤，彈性減少，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨面破碎消失，骨端外露。中晚期不僅有軟骨的軟化或嚴(yán)重破損，通常還伴有滑膜改變、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄等。有資料研究表明，膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制可能是局部透明質(zhì)酸減少，保護(hù)軟骨基質(zhì)內(nèi)蛋白多糖及氧自由基的能力削弱，同時(shí)膝關(guān)節(jié)軟骨面的破壞直接暴露出軟骨下骨，使傳導(dǎo)應(yīng)力直接作用在骨疼痛感受器上導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛[3，12]，玻璃酸鈉是由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成雙糖單位聚合而成的一種黏多糖，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高黏彈性、能改善滑液組織炎癥反應(yīng)的玻璃酸鈉，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用，減少組織間的摩擦，同時(shí)發(fā)揮彈性作用，緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的影響，便于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)，降低骨內(nèi)壓力，緩解疼痛和腫脹，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，達(dá)到治療目的[13]。

臨床應(yīng)用該技術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)：（1）糖尿病患者，化膿性關(guān)節(jié)炎者，妊娠期、哺乳期患者，藥物過敏者；風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者不在此技術(shù)范圍。（2）行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射后24 h內(nèi)禁忌中藥薫洗。（3）玻璃酸鈉液注入前要確保進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如誤注入滑膜、韌帶或關(guān)節(jié)軟骨易致局部組織水腫壞死，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛癥狀加重而影響臨床療效。

總之，參照國內(nèi)臨床資料，結(jié)合臨床隨訪結(jié)果，筆者認(rèn)為臨床早期應(yīng)用抗炎止痛藥物對(duì)癥治療，有較好的療效。但由于大部分抗炎止痛類藥物均有明顯不良反應(yīng)，長期使用有較強(qiáng)副作用，而且此類藥物對(duì)已破壞的關(guān)節(jié)軟骨沒有保護(hù)和修復(fù)作用，因此在膝骨性關(guān)節(jié)炎的中后期治療中不是首選方案[14]。單純用中藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎也有療效，消腫止痛效果也較好，但僅局限于早期患者，且其療程起效慢。而中藥薫洗配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，發(fā)揮了中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)作用，既避免長期應(yīng)用非甾體類抗炎藥、氨基葡萄糖類藥物治療的副作用，也避免應(yīng)用截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)鏡術(shù)等手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)、痛苦及高額醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎早中期患者是一種理想的治療方法，即便是膝骨性關(guān)節(jié)炎中晚期患者，在基層醫(yī)院對(duì)于改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量也有很大幫助，對(duì)探索中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎提供一個(gè)良好的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-09-17）