肥胖孕婦不良妊娠結(jié)局及孕期保健

韓文莉 馬樂

隨著社會的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人類飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了重大變化。營養(yǎng)過剩、不均衡飲食導(dǎo)致肥胖人群越來越多。在加拿大，從1985年到2011年肥胖人口比例由6.1%增加至18.3%[1]。而在美國將近1/3的育齡女性肥胖[2]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2010年我國成年女性的超重、肥胖率分別達(dá)29.4%、12.0%，并且呈逐年上升的趨勢，平均每年增長速度為4.3%～9.0%[3]。在產(chǎn)科領(lǐng)域，孕婦的肥胖問題也越來越受到重視，了解肥胖的診斷及其對母兒健康的不良影響，早期干預(yù)，進(jìn)行個體化孕期保健指導(dǎo)至關(guān)重要。

一、肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于肥胖的定義，根據(jù)國際上推行的Body Mass Index(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)標(biāo)準(zhǔn)，世界衛(wèi)生組織將人群分為4類：體重過低(BMI<18.5 kg/m2)，體重正常(18.5 kg/m2≤BMI <25.0 kg/m2)，超重(25.0 kg/m2≤BMI <30.0 kg/m2)，I度肥胖(30.0 kg/m2≤BMI <35.0 kg/m2)，II度肥胖(35.0 kg/m2≤BMI <40.0 kg/m2)，III度肥胖(BMI≥40.0 kg/m2)[4]。考慮到種族和地域的差異，2004年我國提出了中國人的BMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常體重，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[5]。

二、肥胖的孕期并發(fā)癥

1.肥胖與孕期代謝性疾?。悍逝只颊咧径逊e，脂質(zhì)、內(nèi)分泌功能代謝紊亂，血液粘度高及胰島素抵抗，再加上妊娠本身雌激素、孕激素、胎盤生乳素等分泌增加，兩者共同作用使胰島素敏感性下降，糖耐量降低，增加了妊娠期糖尿病與妊娠期高血壓的發(fā)病風(fēng)險。目前，肥胖是妊娠期糖尿病的獨立危險因素已得到證實。一項中國的大樣本前瞻性研究顯示，超重和肥胖與一系列不良妊娠結(jié)局有關(guān)，妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病發(fā)生的相對危險度分別為2.30(95%CI：1.50～3.60)、3.50(95%CI：2.30～5.20)[6]。同樣，國外研究發(fā)現(xiàn)，在子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、高血糖紊亂以及糖化血紅蛋白≥6.5%的發(fā)病率方面，肥胖與正常體重孕婦的比值比分別為5.3、7.0、6.5、5.5、3.7[7-8]。相反，孕前低體重孕婦發(fā)生子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病的風(fēng)險則顯著降低，為正常體重的67%、71%、82%[9]。

2.肥胖與早產(chǎn)：孕婦孕前和孕期的營養(yǎng)狀況與胎兒、新生兒的健康有很大關(guān)系，而BMI是衡量孕婦營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，早產(chǎn)是威脅新生兒健康的重大因素，那么肥胖與早產(chǎn)之間是否有內(nèi)在的聯(lián)系呢？目前，關(guān)于肥胖與早產(chǎn)的關(guān)系尚無一致結(jié)論。有研究認(rèn)為孕前肥胖能夠降低早產(chǎn)的發(fā)生，是延長孕周的一個保護(hù)性因素[10]?？墒欠逝衷袐D發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓風(fēng)險增加，此時胎兒宮內(nèi)環(huán)境受到影響，胎盤血供不足，影響胎兒營養(yǎng)與代謝，導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生。因此，更多學(xué)者傾向于認(rèn)為肥胖是早產(chǎn)的一個危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)肥胖能夠增加孕期和圍產(chǎn)期的細(xì)菌感染率，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生，與正常體重孕婦相比，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的比值比為3.45(95%CI:1.63～7.31)、2.42(95%CI:1.51～3.87)[11]。而且孕婦的BMI每增加5.0 kg/m2，發(fā)生死胎、死產(chǎn)風(fēng)險增加21%、24%，圍產(chǎn)兒死亡、新生兒死亡、嬰兒死亡風(fēng)險則增加16%、15%、18%[12]。

3.肥胖與剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血：肥胖患者盆腔脂肪堆積，腹壁肌、肛提肌收縮力量減弱，分娩時產(chǎn)力差，并且由于脂肪堆積，導(dǎo)致軟產(chǎn)道相對狹窄，容易出現(xiàn)相對頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫，陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加。由于產(chǎn)程長，分娩巨大兒幾率增加，子宮肌收縮力量差，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。無論初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦，BMI每增加1.0 kg/m2，剖宮產(chǎn)率則增加5%[13]。有研究表明初產(chǎn)婦的宮頸擴(kuò)張速度隨著孕前體重指數(shù)的增加而降低[14]。宮頸質(zhì)韌，胎頭娩出時容易發(fā)生宮頸裂傷，更增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率。Somprasit等[15]研究發(fā)現(xiàn)與正常體重孕婦相比，孕前BMI≥23.0 kg/m2的孕婦，分娩時容易合并第二產(chǎn)程延長，相對危險度為1.41(95%CI：1.04～1.90)，剖宮產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血風(fēng)險也相應(yīng)增高，分別為1.28(95%CI：1.11～1.48)、1.17(95%CI：1.05～1.27)、1.86(95%CI：1.01～3.43)。

4.肥胖孕婦的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：孕期被視作遠(yuǎn)期心腦血管疾病的“試金石”。肥胖孕婦本身容易合并子癇前期、妊娠期糖尿病等代謝性疾病，這些疾病與肥胖共同構(gòu)成了遠(yuǎn)期心血管疾病的危險因素。前次患子癇前期的孕婦下次妊娠時發(fā)生子癇前期的相對危險度為6.60(95%CI:5.50～7.90)[16]。尤其是患早發(fā)型子癇前期的婦女10年后發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險明顯升高。Meta分析顯示，妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后患2型糖尿病的相對危險度為7.43(95%CI:4.79～11.51)[17]。因此，早在2011年美國心臟病協(xié)會就明確將子癇前期和妊娠期糖尿病列為女性遠(yuǎn)期心血管疾病的危險因素[18]。

三、肥胖孕婦的孕產(chǎn)期保健

面對肥胖孕婦如此多的并發(fā)癥，該如何應(yīng)對？歸根結(jié)底預(yù)防重于治療，因此進(jìn)行規(guī)范合理的產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健、孕前及孕期體重管理顯得尤為重要。

1.孕前保健：首先應(yīng)進(jìn)行宣教，提高全民孕前保健意識。告知肥胖能增加不良母兒結(jié)局的發(fā)病風(fēng)險，建議其孕前減肥，計劃懷孕，最好將BMI控制在合理范圍(參照我國標(biāo)準(zhǔn)為18.5～24.0 kg/m2之間[19])后再妊娠。

2.孕期保?。涸衅谀芰繑z入并非越多越好，無論孕前是否肥胖，孕期都要注意體重控制。肥胖孕婦體重基數(shù)大，則孕期體重管理問題更嚴(yán)峻，也更重要。限制孕期體重增長，能夠減少母親分娩期并發(fā)癥，改善不良妊娠結(jié)局，這并不增加胎兒的危險，并且將新生兒體重控制在3～3.5 kg，母體的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率最低[20-21]。目前，我國尚無孕期周平均增重參考值，多采用美國IOM指南[22]，即妊娠前BMI<18.5 kg/m2的孕婦，推薦孕期增重12.5～18.0 kg；孕前BMI在18.5～24.9 kg/m2的孕婦推薦孕期增重11.5～16.0 kg；孕前BMI為25.0～29.9 kg/m2，孕期推薦增重7.0～11.5 kg；孕前BMI≥30.0 kg/m2，推薦孕期增重5.0～9.0 kg。肥胖婦女孕期體重的控制主要采用飲食及運(yùn)動相結(jié)合的方法。

(1)飲食管理辦法。孕期能量的攝入不但要滿足孕婦本身需要，同時還要供給胎兒生長發(fā)育所必須。但是，如果按照傳統(tǒng)的觀念，過多、過度、不均衡飲食，再加上肥胖孕婦本身能量儲備較多，能量利用率高，勢必孕期體重增長過剩，母兒并發(fā)癥增加。通過節(jié)食和生活方式干預(yù)能夠使孕期體重增加減少2.21 kg，使妊娠期糖尿病的發(fā)病風(fēng)險降低20%，并可顯著降低輕度子癇前期的發(fā)病風(fēng)險[23-24]。孕早期應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)知識宣教，倡導(dǎo)均衡、合理的飲食方式。根據(jù)孕婦的標(biāo)準(zhǔn)體重[身高(cm)-105]推薦其每日能量攝入，每日所需能量(Kcal)=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×單位體重能量需要(25 Kcal/kg)，孕中、晚期分別在以上能量基礎(chǔ)上增加300 Kcal、450 Kcal。其中碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%。每日都要保證適量蔬菜和水果的攝入。飲食葷素兼?zhèn)洹⒋旨?xì)搭配、少食多餐、營養(yǎng)全面。減少碳水化合物的攝入，適量增加脂質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素的攝入，少食動物脂肪，多食單鏈不飽和脂肪酸，以降低血脂并改善胰島素抵抗。孕中期是胎兒器官的生長發(fā)育時期，研究[25-26]顯示孕中期體重增長最快，若12～14周體重增加超過0.91 kg，則孕期增重超標(biāo)率高達(dá)96%。孕中期更應(yīng)注意體重控制，維持均衡、合理飲食。同時開始補(bǔ)充維生素D，有助于降低母嬰并發(fā)癥[27]。孕晚期飲食管理并無特殊，重在堅持，這樣能夠使母親、孩子、乃至整個家庭的健康水平提高，疾病發(fā)生風(fēng)險降低。

(2)運(yùn)動管理辦法。運(yùn)動除了能夠防治高血壓、糖尿病等代謝性疾病，在孕期體重控制方面也具有舉足輕重的地位。每日運(yùn)動方式及運(yùn)動量因人而異，孕期可以進(jìn)行走路、瑜伽等有氧運(yùn)動，以出汗、不感到疲倦為標(biāo)準(zhǔn)。

3.孕期監(jiān)測：肥胖孕婦孕期應(yīng)按照高危妊娠管理，加強(qiáng)監(jiān)測。殷秀娥等[28]推薦對肥胖婦女盡早進(jìn)行糖耐量實驗，陽性者嚴(yán)格控制血糖，陰性者于中孕(24～28周)、晚孕(32～34周)進(jìn)行重復(fù)篩查，這樣能夠盡早的進(jìn)行飲食及運(yùn)動的介入，使妊娠期糖尿病發(fā)生率及胰島素使用率均降低。2011年美國糖尿病診治指南明確指出[29]，對有高危因素的孕婦在首次產(chǎn)檢時就應(yīng)該明確有無糖尿病。同時孕期也要加強(qiáng)血壓、尿蛋白監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

四、肥胖孕婦的分娩方式

肥胖并不是剖宮產(chǎn)的指征，而且肥胖孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，麻醉時間、手術(shù)時間、娩出胎頭時間、術(shù)后病率、切口脂肪液化、術(shù)后住院時間均較正常體重孕婦長[30]。因此，通過孕前、孕期體重控制，減少妊娠期并發(fā)癥和巨大兒的發(fā)生風(fēng)險，倡導(dǎo)陰道分娩，嚴(yán)密觀測產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，必要時及時改變分娩方式，行會陰側(cè)切及產(chǎn)鉗助產(chǎn)。另外，加強(qiáng)對孕婦的心理疏導(dǎo)，消除其緊張焦慮情緒，大多數(shù)肥胖孕婦都能經(jīng)陰道分娩。無論選擇何種分娩方式，都應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，預(yù)防產(chǎn)后出血。

總之，全世界育齡期女性肥胖及由此引發(fā)的基礎(chǔ)疾病和孕期并發(fā)癥越來越普遍，加強(qiáng)孕前及孕期的體重管理和監(jiān)測，時時進(jìn)行風(fēng)險評估，盡早進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，從而保障母兒安全，提高母兒生存質(zhì)量。

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