肝臟局灶性病變消融治療的研究進(jìn)展

嚴(yán) 靜，徐蘇琴，嚴(yán)高武，胡 蘭 綜述,楊漢豐△ 審校

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川南充 637000；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院放射影像科 629000)

肝臟局灶性病變消融治療的研究進(jìn)展

嚴(yán) 靜1，徐蘇琴1，嚴(yán)高武2，胡 蘭1綜述,楊漢豐1△審校

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川南充 637000；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院放射影像科 629000)

肝臟局灶性病變；消融；進(jìn)展

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝臟局灶性病變(FLLs)特別是小肝癌和一些具有惡性化傾向的良性局灶性病變的早期檢出率明顯提高，使更多患者可以得到治愈的機(jī)會[1-2]。當(dāng)前對于能夠施行手術(shù)治療(開腹、腹腔鏡或機(jī)器人輔助下)的FLLs多實施肝臟部分切除術(shù)，但其創(chuàng)傷仍然較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且不易控制。消融治療以其微創(chuàng)、安全、局部控制滿意的獨特優(yōu)點正被越來越多的臨床醫(yī)生和患者所接受，已成為許多患者有效的替代方式，從而在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。本文旨在對以射頻消融、微波消融等為代表的局部消融技術(shù)進(jìn)行綜述，以提高認(rèn)識及運用水平。

1 射頻消融

射頻消融屬于物理熱消融技術(shù)，早在1990年，射頻消融就被首次使用。其原理是在影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)皮膚將消融電極準(zhǔn)確刺入病變部位，通過射頻在電極針周圍產(chǎn)生正負(fù)離子振蕩導(dǎo)致局部高溫(90～120 ℃)，腫瘤組織發(fā)生凝固壞死和滅活。

外科手術(shù)切除是很多肝癌患者的首選治療方法，尤其是在疾病的早期階段。在世界范圍內(nèi)，肝功能儲備良好的患者術(shù)后5年生存率大于50%，手術(shù)病死率低至0.0%～6.4%[3]。有學(xué)者對經(jīng)射頻消融治療和手術(shù)切除的早期肝癌患者的治療結(jié)果進(jìn)行比較，消融組第1、3、5年總體生存率分別為94.2%、82.6%和67.5%，手術(shù)切除組分別為90.1%、65.0%和55.1%(P=0.038)，經(jīng)射頻消融和肝臟切除的患者總體生存率并無明顯區(qū)別，對于小于或等于3 cm的早期肝癌可以首選射頻消融[4]。朱曉峰等[5]報道了廣州市3 所醫(yī)院近5 年采用肝切除、原位肝移植及射頻消融治療的1 198 例原發(fā)性肝癌患者，結(jié)果顯示射頻消融治療的3年存活率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于肝切除。

肝血管瘤是肝臟最常見的良性占位性病變，在過去很長一段時間內(nèi)，主要采取外科手術(shù)切除。Zhang等[6]治療了66例有癥狀的肝血管瘤患者，其中32例行腹腔鏡射頻消融，另34例行傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡射頻消融組手術(shù)時間明顯縮短(138 minvs. 201 min,P<0.01)，出血少(P<0.01)，術(shù)后疼痛顯著減低，無嚴(yán)重并發(fā)癥或病死率。作為一種新的微創(chuàng)治療方法，腹腔鏡下射頻消融對有癥狀的肝血管瘤患者是一種與開放手術(shù)切除一樣安全和有效的方法。

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)是一種少見的肝臟良性病變。2010年Hedayati等[7]報道1例有肝臟腫塊并伴有持續(xù)加重的右上腹痛的女性患者，經(jīng)皮活檢證實為局灶性結(jié)節(jié)增生，在行射頻消融治療后癥狀顯著緩解。2013年劉俊等[8]對18例FNH患者行超聲引導(dǎo)下射頻消融治療，經(jīng)過1～3年隨訪，無嚴(yán)重并發(fā)癥，取得了良好療效。

射頻消融具有微創(chuàng)、幾乎沒有術(shù)后腹腔粘連的獨特優(yōu)點，能為后續(xù)治療提供良好的條件。射頻消融的并發(fā)癥如腹腔內(nèi)出血、嚴(yán)重感染、膽道損傷等發(fā)生率較低，病灶局部控制令人滿意，對小肝癌近期療效可與手術(shù)切除相媲美。但消融治療后腫瘤復(fù)發(fā)率較高仍然是困擾消融發(fā)展的難題，因此，必須保證充分的消融邊界，包括在消融過程中，向病灶內(nèi)注水或無水乙醇，通過液體的擴(kuò)散增加消融范圍；應(yīng)用更大范圍的消融電極；重疊技術(shù)或多針消融等。

2 微波消融

微波消融也是常用的熱消融方法，其原理是利用高頻微波(通常為900～2 500 MHz)產(chǎn)生交變電場，快速振蕩電場中的極性分子,產(chǎn)生對組織的熱效應(yīng)，使蛋白質(zhì)因高溫脫水變性、發(fā)生凝固性壞死。Xu等[9]研究經(jīng)皮微波消融和腹腔鏡切除術(shù)對肝癌患者的治療效果，經(jīng)皮微波消融組患者的手術(shù)情況明顯優(yōu)于腹腔鏡切除術(shù)組(P<0.05)。微波消融組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于腹腔鏡切除術(shù)組(P<0.05)。兩組患者的總復(fù)發(fā)率和1～3年生存率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)皮微波消融和腹腔鏡切除術(shù)治療肝癌均有良好的遠(yuǎn)期療效。但經(jīng)皮微波消融治療侵襲性較低，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善肝癌的預(yù)后。另一項回顧性研究對微波消融和射頻消融的長期效果做了對比，微波組26例，射頻消融組47例，兩種治療方法的5年總體生存率和5年無癌生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[10]。Tang等[11]總結(jié)了46例在超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波治療肝血管瘤患者的臨床資料，瘤體總計47枚，平均直徑(6.3±1.4)cm(5.0～0.6 cm)，完全消融率為91.5%(43/47)。

肝腺瘤是較少見的肝臟良性腫瘤，不僅有破裂出血的傾向，而且還具有惡變潛能。因此，一經(jīng)確診無論其有無癥狀，均應(yīng)盡早治療。Smolock等[12]用微波消融治療6例肝腺瘤患者，瘤體總計12枚，平均直徑(2.7±2.0)cm。初步治療有效性和局部腫瘤控制率為100.0%。該研究認(rèn)為，微波消融治療肝腺瘤是一種安全可行的方式。但目前國內(nèi)尚少見此類報道。

微波消融具有如下優(yōu)點：(1)熱效率高，肝臟具有豐富的血流供應(yīng)，血流會很快散熱，即“熱沉效應(yīng)”，微波升溫快，抗熱沉效應(yīng)好；(2)消融范圍比較大，適合不鄰近危險臟器的較大病灶；(3)操作簡便，微波電極不需要負(fù)極板，術(shù)中不必反復(fù)的打開和回收電極。微波消融最常見的并發(fā)癥是出血，其他并發(fā)癥包括門靜脈血栓形成、膽漏、膽汁瘤等。

隨著微波消融技術(shù)的不斷普及，臨床工作對微波消融的要求也越來越高。高性能水冷微波消融天線產(chǎn)生空間電磁場的邊界，不再是不穩(wěn)定和未知的，從而能使消融灶的范圍達(dá)到與預(yù)期一致的效果[13]。

3 氬氦刀冷凍消融

冷凍消融利用超低溫作用于腫瘤,通過復(fù)合性組織變性而造成組織破壞。應(yīng)用冷凍裝置將高壓氬氣傳遞給針尖，當(dāng)探針冷卻時，周圍組織也通過對流和傳導(dǎo)迅速冷凍至-140～-170 ℃[14]。10～15 min后，氦氣體通過探針，引起探針和相鄰組織解凍、升溫。這種冷凍和解凍過程會導(dǎo)致直接和間接的細(xì)胞損傷。

大部分經(jīng)皮冷凍消融肝細(xì)胞癌的研究在中國進(jìn)行，其他國家經(jīng)驗較少。Chen等[15]經(jīng)皮冷凍治療76例不可切除的肝癌病灶和76例復(fù)發(fā)性病灶，在不可切除組1年和3年生存率分別為81.4%和60.3%，無瘤生存率分別為67.6%和20.8%；復(fù)發(fā)性肝癌組1年和3年生存率分別為70.2%和28.8%，無瘤生存率分別為53.8%和7.7%；總體并發(fā)癥發(fā)生率低(12.1%)，無圍術(shù)期死亡。冷凍消融的優(yōu)勢在于產(chǎn)生的毀損面積較大、冷凍冰球形成的過程可視化[16]、治療過程中痛苦小。缺點包括損傷血管凝血機(jī)制引起大出血、冷休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)用套管針技術(shù)進(jìn)行冷凍消融，在術(shù)后拔出冷凍針的同時應(yīng)用止血綾填塞外套管可減少出血的發(fā)生。Yang等[17]在治療300例肝癌患者中，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為6.3%，主要包括冷凍反應(yīng)綜合征(6例)、出血(5例)、胃出血(4例)、肝膿腫(1例)、腸外瘺(1例)和肝功能衰竭(2例)。目前冷凍消融并發(fā)癥的發(fā)生率不一，常與治療經(jīng)驗尚不成熟有關(guān)。但其有效消融面積大，靶區(qū)清晰可辨，作為一項有發(fā)展?jié)摿Φ木植肯诩夹g(shù)，有望在未來得到更多應(yīng)用。

4 乙醇消融

乙醇消融是化學(xué)消融中最常用的一種方式，通過局部注射無水乙醇使組織細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死；組織的微循環(huán)血栓形成，也會導(dǎo)致局部缺血，達(dá)到消融的目的。與先進(jìn)的治療方法如射頻、微波相比，乙醇消融因費用較低、操作簡單、方便反復(fù)進(jìn)行的特點，在發(fā)展中國家仍具有一定的實用性。

在一項研究中晚期肝癌的治療中，47例患者接受經(jīng)皮乙醇消融術(shù)，1～3年生存率分別為89.4%(42/47)、38.3%(18/47)、10.6%(5/47)[18]。由于乙醇彌散的不可控性和對個體應(yīng)該給予的劑量難以判斷，乙醇消融主要適用于腫瘤直徑小于2～3 cm的小肝癌,對較大肝癌效果不理想。在對肝臟良性病變治療方面，有學(xué)者對48例肝臟單純性囊腫患者行CT引導(dǎo)下乙醇硬化治療，取得了較好效果[19]?？偟膩碚f，乙醇消融有局限性，乙醇在病灶內(nèi)不能精確均勻的分布，因此有壞死不全的可能，較大病灶需反復(fù)多次治療；但瘤內(nèi)無水乙醇注射與肝動脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用療效明顯高于單純乙醇消融治療。乙醇消融的并發(fā)癥除與其他消融治療并發(fā)癥一樣外，還有膽管注入、患者中毒等。

5 高強度聚焦超聲消融

高強度聚焦超聲是20世紀(jì)80年代后發(fā)展的一種非侵入性體外適形治療腫瘤的新技術(shù)，在我國最早由重慶醫(yī)科大學(xué)等高校于20世紀(jì)90年代開發(fā)并用于腫瘤的臨床治療。利用超聲的組織穿透性和聚焦性等物理特征，從體外定位，聚焦于深部腫瘤病灶[20]，在短時間內(nèi)通過溫度驟升殺死肝內(nèi)腫瘤細(xì)胞。Ng等[21]應(yīng)用高強度聚焦超聲治療49例原發(fā)性肝癌患者，術(shù)后1年、3年的生存率分別達(dá)到87.7% 和62.4%。吳陽等[22]對118例肝臟腫瘤患者進(jìn)行了高強度聚焦超聲消融治療，結(jié)果顯示治療后患者的臨床緩解率為54.5%(42/77 例)，59.4%(41/69例)的患者血清甲胎蛋白水平下降。高強度聚焦超聲的優(yōu)點有治療反應(yīng)?。惑w外操作無創(chuàng)傷，可以多次重復(fù)治療；可以進(jìn)行適形治療。不過與其他消融方法相比，高強度聚焦超聲的手術(shù)時間較長，對有肋骨遮蓋區(qū)域的腫瘤治療入路受到限制。這個問題已經(jīng)部分得到克服，如通過使用更大的換能器將超聲波傳播出去，從而降低表面能量浪費，或使用多元相控陣換能器選擇性地作用于相應(yīng)的肋間隙[23]。

6 不可逆電穿孔

不可逆電穿孔采用高壓、低能量電流脈沖作用于細(xì)胞膜的磷脂雙分子層，通過形成永久多孔通道對細(xì)胞膜造成不可逆的損害，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。相比對組織結(jié)構(gòu)無選擇性破壞的熱消融，不可逆電穿孔在細(xì)胞膜水平產(chǎn)生作用，治療腫瘤時臨近的容易受到熱損傷的重要結(jié)構(gòu)，如主要血管、膽管不受破壞[24]，最大限度保留了肝實質(zhì)和功能。該技術(shù)于2011年10月在美國得到批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，因此大多數(shù)數(shù)據(jù)都是短期的，遠(yuǎn)期療效不能肯定。Cannon等[25]經(jīng)不可逆電穿孔治療44例肝癌患者，初始成功率100%，術(shù)后隨訪觀察3個月和12個月，局部無復(fù)發(fā)生存率分別為97.4%和59.5%。黃凱文等[26]總結(jié)了2011-2013年接收的32例肝癌患者,在超聲引導(dǎo)下納米刀腫瘤消融后,中位隨訪22個月,消融區(qū)鄰近血管膽管均無損傷,完全消融率91.4%,局部復(fù)發(fā)率為6.2%,平均無惡化存活期為20.8個月,隨訪期間無死亡。由于樣本量少，缺乏相關(guān)的長期安全性和有效性的數(shù)據(jù)，價格昂貴，目前該技術(shù)并未被廣泛推薦使用。但在治療肝門部、大血管旁等特殊部位的位置病變有巨大的前景，值得大力發(fā)展。

7 總結(jié)與展望

肝臟局灶性病變的消融治療發(fā)展較快，是一類新型影像引導(dǎo)下精準(zhǔn)微創(chuàng)技術(shù)，治療效果已經(jīng)不在手術(shù)治療之下，但對于較大病灶的治療仍需繼續(xù)探索。將多種消融治療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用有利于解決局部消融治療在治療較大肝臟病灶時遇到的難題，但如何選擇合理的綜合治療方案仍沒有確定的標(biāo)準(zhǔn)。治療的腫瘤組織殘留在體內(nèi)，術(shù)后殘余腫瘤或衛(wèi)星結(jié)節(jié)也限制了消融治療的有效性。因此，未來的研究應(yīng)該集中在這些問題上。

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R816;R575

A

1671-8348(2017)31-4447-04

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.046

嚴(yán)靜(1991-)，在讀碩士，主要從事腹部影像診斷，CT介入治療的研究?！?/p>

，E-mail:465453015@qq.com。

2017-03-18

2017-06-22)