急診流程再造對改善腦卒中預(yù)后的重要性分析

張秀容，石 敏，何世娟

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院急診科 644000)

急診流程再造對改善腦卒中預(yù)后的重要性分析

張秀容，石 敏，何世娟

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院急診科 644000)

美國愛荷華州大學(xué)卒中中心Adams教授提出 “自患者第一癥狀開始，時間就是大腦”。腦卒中患者的治療存在 “治療時間窗”[2-5]。最新的急性腦卒中早期管理指南建議：缺血性腦卒中溶栓治療以發(fā)病3～4.5 h 內(nèi)療效最佳，出血卒中以發(fā)病6～7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)為佳[6-7]。因此，早期急救時間直接影響患者的預(yù)后。為提高本院腦卒中患者院內(nèi)外急救效率，從而改善患者預(yù)后，本科將急診流程再造的理論和技術(shù)應(yīng)用到急診工作中，并與常規(guī)急診急救流程進(jìn)行對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院于2015年1月實(shí)施腦卒中急診急救流程重組，并實(shí)施于腦卒中急救患者，收集院內(nèi)外急救和住院患者的資料40例，設(shè)為觀察組；回顧性分析2014年實(shí)施常規(guī)急救流程的腦卒中患者臨床資料40例，設(shè)為對照組。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)本院120出診接回，經(jīng)頭顱CT或MRI確診的腦卒中患者；(2)年齡小于80歲；(3)除腦卒中外無其他致命性或致殘率高的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)120轉(zhuǎn)入本院的患者；(2)患有嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全患者；(3)癌癥患者。觀察組與對照組患者在年齡、性別、既往史等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3方法

1.3.1對照組 對照組患者均給予本院常規(guī)急救流程進(jìn)行護(hù)理，具體如下：120接到電話后按順序派診，院前急救小組隨車出診；院前急診常規(guī)處理(監(jiān)測血壓、吸氧、建立靜脈通路、監(jiān)護(hù))，治療后轉(zhuǎn)運(yùn)；回院后急診科不做?？茩z查處理，直接送至病房后再由?？漆t(yī)生檢查確診并治療。

1.3.2觀察組 觀察組實(shí)施急救流程再造，具體方法如下。

1.3.2.1院前急救 (1)120調(diào)度：對于高度疑似腦卒中的患者，120立即開放院外急救綠色通道，優(yōu)先出診(3 min內(nèi)出車)，優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)，并第一時間電話指導(dǎo)家屬進(jìn)行急救。(2)院前急救小組成員到達(dá)現(xiàn)場后嚴(yán)格按照2013年美國心臟協(xié)會/美國腦卒中學(xué)會(AHA/ASA)聯(lián)合在線發(fā)布的最新腦卒中早期管理指南進(jìn)行相關(guān)的評估和管理[5]。疑似卒中患者要求完成如下內(nèi)容：通暢和管理氣道、呼吸和循環(huán)，啟動心臟監(jiān)測，吸氧維持氧飽和度大于94%,建立靜脈通路，監(jiān)測血糖并治療，確定發(fā)病時間、獲得家庭信息，快速轉(zhuǎn)運(yùn)，院內(nèi)銜接準(zhǔn)備接收患者； 不推薦內(nèi)容有：不降血壓，除非病情需要，避免過量輸液，避免給予非低血糖患者含糖液體，不經(jīng)口給藥保持禁食，不要因?yàn)樵和馓幚硌诱`轉(zhuǎn)運(yùn)。在治療的同時或邊治療邊快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者。

1.3.2.2院內(nèi)急救 院內(nèi)急救小組在第一時間內(nèi)準(zhǔn)備好搶救、檢查、轉(zhuǎn)送病房等各種準(zhǔn)備；患者到院后，急救與?？茩z查同時進(jìn)行，確診后直接轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科或外科病房，轉(zhuǎn)送患者途中不間斷評估患者病情，并作相應(yīng)治療。

1.4觀察指標(biāo) (1)兩組患者院前治療前及入院治療1個月后神經(jīng)功能缺損評分，均按美國國立衛(wèi)生研究院院卒中量表(NIHSS)評分。(2)院前急救反應(yīng)時間：從接到120急救電話到給予專業(yè)護(hù)理的時間；院內(nèi)急救時間：從患者到院、完善檢查至轉(zhuǎn)送到?？撇》块_始治療的時間。(3)入院1個月后患者的致殘率、存活率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者神經(jīng)功能缺損評分比較 治療前兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個月兩組NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2院前急救反應(yīng)時間及急診科救治時間比較 與對照組相比，觀察組的院前急救反應(yīng)時間和急診科救治時間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3存活率和致殘率比較 觀察組和對照組存活率分別為92.5%和70.0%，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。存活的病例中，觀察組致殘率37.8%，對照組為71.4%，觀察組致殘率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損評分比較分)

*：P>0.05，與對照組治療前比較；#：P<0.05。與對照組治療后比較

表3 兩組院前急救反應(yīng)時間及急診科救治時間

*：P<0.05,與對照組比較

表4 兩組患者存活率和致殘率比較[n(%)]

*：P<0.05,與對照組比較

3 討 論

腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能損傷的臨床事件，是引起人類死亡的三大疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1]。據(jù)調(diào)查，我國40歲以上罹患腦卒中的人群高達(dá)1 036萬人，流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國腦卒中的發(fā)病率為110/10萬～180/10萬,年病死率為80/10萬～120/10萬，與發(fā)達(dá)國家80%以上的康復(fù)率相比，我國致殘率高達(dá)75%[2]，重度致殘的約占40%，嚴(yán)重危害人類健康，并占用大量的醫(yī)療和社會資源。因此，通過急救流程的改造與優(yōu)化，縮短腦卒中患者的治療時間窗，極大地改善患者的預(yù)后。

3.1縮短患者發(fā)病至獲得?？凭戎螘r間，可明顯改善腦卒中患者預(yù)后。金鳳艷等報道3 h內(nèi)的腦梗死患者進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓的總有效率為79%，治愈率為54%；李斌等在3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓治療急性腦梗死療效分析中顯示溶栓后24 h溶栓組BI評分明顯優(yōu)于對照組，證明3 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是有效的，能很大程度上減少患者神經(jīng)功能缺損的發(fā)生，極大地改善患者的預(yù)后；國內(nèi)學(xué)者徐敏等報道建立院內(nèi)卒中應(yīng)急流程將溶栓前院內(nèi)等待時間由121 min縮短到93 min，院內(nèi)溶栓率由1.13%提高至5.39%。因此，如何有效縮短患者院內(nèi)外急救時間，爭取盡快地專科治療，對患者的預(yù)后非常重要。

3.2以時間就是生命、時間就是預(yù)后的需求出發(fā)，改造急診急救流程，降低腦卒中患者致殘率、致死率。 腦卒中常規(guī)急救流程存在信息滯后，流程繁瑣，轉(zhuǎn)診延緩[3]，第一時間救治不及時等問題，明顯影響腦卒中救治成功率；通過急診流程再造，對流程的有效性、可行性、實(shí)用性進(jìn)行根本性的思考和分析，使急診護(hù)理專、精、準(zhǔn)，急救流程短、快、優(yōu)，從而產(chǎn)生更具價值的結(jié)果。

綜上所述，對腦卒中患者的急救進(jìn)行流程再造并貫徹于臨床實(shí)踐，能明顯縮短院前急救反應(yīng)時間、院內(nèi)救治時間，同時使患者第一時間獲得專業(yè)救治，提高患者溶栓或手術(shù)機(jī)會，這與以往報道類似[8-11]；也能有效降低患者致殘率和提高患者生存率。

[1]劉娟．一體化急救護(hù)理方案對腦卒中患者急救效果的影響[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21(2)：173-175．

[2]Jauch EC,Saver JL,Adams HJ,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Hear[J].Stroke,2013,44(3):870.

[3]張小雪，張京芬．國內(nèi)急性期缺血性腦卒中的溶栓治療現(xiàn)狀分析[J]．中華老年心腦血管病雜志，2015，17(2)：222-224．

[4]劉江華,張劍鋒;雷卓青．不同院前急救方式對急性腦卒中救治的影響研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(11)：3663-3665．

[5]陳蘭，黃亞娟，張霞明，等．腦卒中急救護(hù)理小組模式在腦卒中病人搶救中的應(yīng)用效果[J]．護(hù)理研究，2014，28(4)：489-490．

[6]程忻，董強(qiáng)．2013美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南解讀[J/CD]．中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2013，5(6)：95-98．

[7]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]．中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246-257.

[8]曲松濤，封平，張清芝．運(yùn)用精益管理降低醫(yī)院運(yùn)營成本的實(shí)踐[J]．中國醫(yī)院管理，2009，29(12)：80-80．

[9]白玉華，盧瑞紅，鄧紅菊，等．院前急救在急性腦卒中患者的應(yīng)用[J]．蛇志，2013，25(3)：277-278．

[10]柳新勝，郭章寶，雍永權(quán)．標(biāo)準(zhǔn)化院外急救流程對急性腦卒中的救治影響[J]．中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2015，10(3)：219-221．

[11]蘇慶杰，陳琳，李鵬翔，等．海南省急性腦梗死患者溶栓治療現(xiàn)狀調(diào)查及其原因分析[J]．中華老年心腦血管病雜志，2015，17(10)：1058-1060．

R473.5

C

1671-8348(2017)31-4463-02

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.31.052

張秀容( 1971-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事急救護(hù)理工作。

2017-03-18

2017-06-28)