上海市青浦區(qū)海洛因成癮人群接受美沙酮維持治療影響因素的定性研究

李艷芬，夏春雨，姚雯雯，倪春芳

吸毒人群通過靜脈注射和性亂行為感染艾滋病病毒，是艾滋病感染的重點高危人群。近年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，本區(qū)艾滋病患者有相當部分有吸毒行為，尤其是海洛因成癮性通過美沙酮維持治療（methadone maintenance treatment，MMT）可減少海洛因成癮人群對海洛因使用的劑量及次數(shù)，減少了與吸毒相關的危險行為和高危性行為的發(fā)生，有效預防HIV的感染。同時，還可減少與毒品有關的犯罪行為的發(fā)生，提高吸毒者的社會功能及家庭功能等作用。本研究針對上海市青浦區(qū)MMT門診接受維持治療的人數(shù)較少的問題，在青浦區(qū)海洛因成癮人群、禁毒社工、MMT門診醫(yī)務人員、公安人員中開展定性訪談，了解海洛因成癮人群接受美沙酮維持治療率低的影響因素，為美沙酮維持治療的進一步開展提供科學指導。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

根據(jù)方便抽樣原則，選取社區(qū)海洛因成癮人員16名、禁毒社工6名、MMT門診醫(yī)務人員3名和公安人員6名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

了解海洛因成癮人群、禁毒社工和美沙酮門診醫(yī)務人員的一般情況、不接受MMT的原因、對MMT的建議等；了解公安人員的一般情況、美沙酮知識、發(fā)現(xiàn)偷吸或違法犯罪后的處理、不接受MMT的原因、對MMT的建議等。

1.3 調(diào)查方法

以自擬的訪談提綱對上述訪談人員進行一對一訪談。根據(jù)事先制定好的訪談提綱，由工作人員先向參加者介紹本次訪談的目的和內(nèi)容，并說明是匿名的，在獲得參加者知情同意后開始訪談并做筆記，每人訪談大約45min。

1.4 數(shù)據(jù)分析

訪談結束后將原始筆記錄入電腦，對個人訪談所獲得的信息采取整理、歸納、總結等方法進行描述性分析。

2 結果

2.1 海洛因成癮者訪談

2.1.1 一般情況

本次訪談對象共16名，11名對象曾經(jīng)或正在參加美沙酮維持治療，其中5人認為服用美沙酮效果較好，從沒中斷過治療。9人有過自愿戒毒和強制戒毒經(jīng)歷，認為戒毒效果不好。社會支持情況方面：調(diào)查對象均表示與父母或配偶孩子住在一起，家庭關系良好。9名正在治療的患者表示，吸毒時與家人關系很差，父母不給生活費或者已與妻子離婚，接受美沙酮治療后與家人關系明顯改善，家人非常關心他們的身體并支持他們參加美沙酮治療。

2.1.2 不接受MMT的原因

①對美沙酮維持治療存在不正確的認知：7名吸毒者對美沙酮治療的認識存在誤區(qū)，認為美沙酮也是毒品，服用了對身體不好；甚至1名對象認為美沙酮比海洛因更容易上癮，更難戒。

②對美沙酮的療效及副作用的疑慮：3名對象認為服用美沙酮確實能戒掉毒癮，但剩余吸毒者反映服用美沙酮的副反應大，難以忍受。

③擔心身份暴露：2名吸毒者稱因為擔心暴露吸毒行為而未參加美沙酮治療；6名調(diào)查對象反映，公安民警會在美沙酮門診附近抓人，為此感到很焦慮。

④路途遠，交通不方便：青浦地處上海西郊,下轄3個街道、8個鎮(zhèn)，面積676 km2，青浦美沙酮維持治療門診設在青浦城區(qū)，輻射面積有限。

⑤治療費用：4名對象在長期支付治療費和交通費上存在困難，從而阻礙他們接受美沙酮治療。

⑥難以堅持：因為美沙酮維持治療患者必須每天且長期服用，以幫助脫離毒癮。6名調(diào)查對象擔心長期服藥很難堅持。

⑦治療期間偷吸海洛因或違法犯罪等原因：由于外力作用如治療期間偷吸海洛因或違法犯罪而不得不中斷服藥。9名正在接受美沙酮治療的人員中有3名曾經(jīng)因為偷吸而被強戒，從而中斷過美沙酮治療。

⑧戒毒意愿不強：1名調(diào)查對象認為自己有錢，買得起毒品，沒有戒毒意愿。

2.1.3 對MMT的建議

①對美沙酮門診的建議：吃藥的患者普遍反映門診醫(yī)生態(tài)度很好，很關心他們。建議增加美沙酮服藥點，延長美沙酮開放時間，可以吸引更多的吸毒人員接受美沙酮維持治療。

②對禁毒部門和衛(wèi)生部門的建議：實行經(jīng)濟上的優(yōu)惠政策，各鎮(zhèn)政策應一致，如統(tǒng)一報銷藥品和交通費用。

④其余建議：呼吁政府加強宣傳，不要歧視吸毒人員，各部門應多關心幫助吸毒人員回歸社會，回歸正常生活。

2.2 禁毒社工訪談

2.2.1 一般情況

本次訪談對象共 6名，年齡在 32～59歲；5名本科，1名大專；從事禁毒工作平均年限為7年。

2.2.2 不接受MMT的原因

包括“目前吸毒以新型毒品為主，吸食海洛因者越來越少”“對美沙酮存在不正確認識，認為美沙酮更毒”“離城區(qū)太遠，交通不方便”“怕公安抓人”“吃藥和交通費用對他們來講，也是筆不小開銷”和“戒毒意愿不強”。

2.2.3 對MMT的建議

對美沙酮維持治療門診的建議包括“社工也不太懂美沙酮維持治療到底是什么，應擴大對大眾、禁毒社工、吸毒人員的宣傳”“美沙酮門診管理應更加嚴格，比如要求服務對象吃藥后再喝點水離開”“門診醫(yī)生應將參加美沙酮治療時的體檢項目明確，并且費用要低”；對公安部門的建議只有一個“不要到門診抓人”；對禁毒委的建議有“對服用美沙酮的人員要有經(jīng)費支持”。

2.3 美沙酮門診醫(yī)務人員個人訪談

2.3.1 一般情況

2.1 仙居縣古樹普查結果 據(jù)普查，仙居縣古樹分布在全縣20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)的403個行政村，共計4 880株(包含古樹群落2 017株)，隸屬于34科69屬98種，其中以樟(Cinnamomum camphora)、苦櫧(Castanopsis sclerophylla)、楓香(Liquidambar formosana)、馬尾松(Pinus massoniana)、甜櫧的數(shù)量最多，合計3 622株，約占總株數(shù)的74.22%。從樹種結構分析，樟數(shù)量居首，為1 346株，之后依次為苦櫧892株、楓香599株、馬尾松579株、甜櫧206株，其余樹種1 258株。

本區(qū)美沙酮維持治療門診共有3名醫(yī)務人員，全部參與訪談。3名醫(yī)務人員平均年齡51歲，存在不同程度的身體健康問題；學歷分別為中專、大專、本科；從事美沙酮工作年限為5年。

2.3.2 不接受MMT的原因

包括“區(qū)工作組對美沙酮門診工作不夠重視”“政府、社區(qū)、媒體對美沙酮宣傳不夠，吸毒人員對美沙酮存在錯誤認識”“社會環(huán)境對吸毒人員存在歧視，影響他們的正常生活”“路線遠，交通不方便”“吸毒人員不愿參加治療，怕身份暴露”等。

2.3.3 對MMT的建議

針對本區(qū)美沙酮門診入組人數(shù)少，治療覆蓋率低的現(xiàn)狀，提出改善措施包括，“加強門診能力建設，增加門診工作人員”“禁毒部門和衛(wèi)生部門應協(xié)商解決治療人員吃藥經(jīng)費的問題”“禁毒部門加強宣傳，讓更多的大眾和吸毒人員了解美沙酮”“禁毒社工積極動員吸毒人員參加美沙酮治療”和“公安部門不要到門診抓人或在門診附近蹲點抓人，打擊美沙酮服藥積極性”。

2.4 公安人員訪談

2.4.1 一般情況

本次訪談共6名治安民警，平均年齡33歲；4名本科，2名大專；從事本工作年限：2名為5年及以下，2名為5～10年，2名為10～20年。

2.4.2 美沙酮知識知曉率

訪談對像對美沙酮知識知曉率不高，12道問題中回答正確6道者4人，回答正確8道者1人，回答正確9道者1人。6人均表示沒參加過有關美沙酮維持治療的培訓，有限的美沙酮知識僅是在實際工作及案件處理過程中了解的。

2.4.3 發(fā)現(xiàn)偷吸或違法犯罪的處理

針對海洛因成癮人群和門診醫(yī)生提出的“公安會在門診附近蹲點抓人”的現(xiàn)象，民警表示，確實存在這種現(xiàn)象，但都是有證據(jù)表明參加美沙酮治療人員有偷吸行為才會蹲點抓人，并且不管他們是首次偷吸還是反復偷吸，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均按照現(xiàn)行法律法規(guī)打擊處理。

2.4.4 不接受MMT的原因

訪談對象一致認為首要原因就是目前以冰毒等新型毒品為主，海洛因成癮人群越來越少，“現(xiàn)在冰毒成癮人數(shù)較多，在80%以上，不需要美沙酮”“青浦吸食海洛因的人很少，云南、貴州、四川較多”“現(xiàn)階段吸食海洛因類毒品人數(shù)在減少”“吸毒人員認為美沙酮不過癮，有副作用”“療效不好”“吸毒人員了解美沙酮維持治療較少，不清楚美沙酮效果”等。

2.4.5 對MMT的建議

由于公安民警普遍缺乏對美沙酮知識的了解，所以首先應該對公安民警加強美沙酮宣傳；其次建議衛(wèi)生部門應增加美沙酮服用點和加強對服用美沙酮的吸毒人員的監(jiān)管。

3 討論

艾滋病主要傳播途徑包括血液傳播和性接觸傳播，而海洛因成癮者經(jīng)常通過注射毒品，使用針具而感染HIV，或通過混亂的性行為感染艾滋病。故吸毒人群是艾滋病干預的重點人群之一。

海洛因是傳統(tǒng)毒品，經(jīng)靜脈注射吸食，而隨著毒品的不斷更新，目前吸食冰毒等新型毒品人數(shù)迅猛增長，海洛因成癮人群逐年下降。這點是吸毒人員、禁毒社工、MMT門診醫(yī)務人員、治安民警等被訪談者的共識，青浦情況亦如此。所以MMT門診的目標人群數(shù)量在減少。

藍嵐[1]的研究結果表明，美沙酮維持治療的影響因素最主要是吸毒者及家屬對美沙酮不正確認知問題。本研究也發(fā)現(xiàn)海洛因成癮人群對美沙酮存在不正確的認知，這也是阻礙他們接受MMT的主要影響因素，主要表現(xiàn)在他們對長期服用美沙酮心存顧慮，認為美沙酮也是毒品，會上癮，害怕僅僅是“以小毒代替大毒”，甚至有人認為美沙酮更容易上癮，終身依賴戒不掉。并且他們還聽“毒友”講長期服用對身體健康不好，會產(chǎn)生副作用，影響身體功能。這令沒有真正清楚美沙酮功效的海洛因成癮者產(chǎn)生懼怕，不利于他們接受美沙酮維持治療。此外，除了門診醫(yī)務人員外，禁毒社工和公安民警對美沙酮維持治療的知曉和了解情況不容樂觀，尤其是公安民警。針對該研究結果，建議各相關部門擴大對美沙酮維持治療的宣傳，讓更多的人了解美沙酮知識及美沙酮維持治療效果，尤其是對海洛因成癮人員進行美沙酮相關知識、政策以及美沙酮門診規(guī)章制度的宣傳教育，糾正其對美沙酮治療的錯誤理解及定位。

本次定性研究發(fā)現(xiàn)，海洛因成癮人群、禁毒社工、門診醫(yī)務人員均認為“擔心身份暴露，被警察抓”是阻礙吸毒者接受美沙酮治療的影響因素。這部分擔心一方面來自于家人和社會的壓力，一方面來自公安部門。目前社會對于吸毒者的歧視態(tài)度仍未得到明顯改善，常把他們與“犯罪”“墮落”“沒有責任感”等字眼聯(lián)系起來。因此，大多吸毒者不希望家人和朋友知曉他們在吸毒，害怕得不到理解反被親友疏遠。青浦美沙酮維持治療門診位于城區(qū)繁華的街道，吸毒者怕被熟人看見，故而不愿意接受美沙酮治療，這與趙麗娜等[2]研究結果一致。另外，公安人員到門診抓人的現(xiàn)象時有發(fā)生，對于在治人員無寬容政策，對美沙酮替代治療的意義和作用不肯定，這些在訪談中得到了佐證。海洛因成癮者擔心去門診服藥導致身份暴露而被公安部門抓，這與鮑宇剛[3]研究發(fā)現(xiàn)的吸毒者由于害怕被抓而沒有及時接受治療的結論一致。針對該結果，建議應加強社會家庭幫教系統(tǒng)對海洛因成癮人群接受美沙酮維持治療的支持，取得公安部門的理解及配合，為參加MMT門診的吸毒人員創(chuàng)造更為寬松的外部環(huán)境，讓海洛因成癮者能夠更好的接受美沙酮維持治療，讓吸毒者更快地融入社會，恢復其社會功能。

美沙酮維持治療服務的可及性差在很大程度上阻礙了吸毒者接受美沙酮治療，如交通不方便。美沙酮門診設在青浦城區(qū)，地理位置上的沖突表現(xiàn)在遠郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)的吸毒者家離門診遠和交通不便，導致有些吸毒者不愿意每天轉幾次公交車前來服藥。同時由于門診開放時間固定，通常為“早八晚五”，造成上班族無法及時服藥。雖然美沙酮門診醫(yī)生表示，他們已全年天天開診，采取措施盡可能讓病人每天能吃到藥物，如提前開診、延遲關門，電話提醒病人來門診吃藥等服務來增加門診的可及性，但仍不能滿足目標人群的需求。同時，由于美沙酮門診在全國各地還沒有全面鋪開，如果接受美沙酮治療就不方便出遠門，不能出去旅游等，所以也影響了海洛因成癮人群接受美沙酮治療的積極性。針對該結果建議應合理調(diào)整治療服務時間和增加美沙酮服藥點，下一步將聯(lián)合禁毒部門探討在青浦西片增加一個服藥點的可行性。

治療費用及交通費用都是對海洛因成癮人群接受美沙酮維持治療的阻礙因素。本研究結果表明，經(jīng)濟上的保障是他們考慮是否接受美沙酮維持治療的重要影響因素，這與國內(nèi)外部分相關研究結果一致[4]。禁毒社工和 MMT門診醫(yī)務人員也認為減免服藥費用、給予他們經(jīng)濟上的支持，可以幫助他們擔負美沙酮服藥的開支，在一定程度上解決目標人群喝不起藥的難題。

根據(jù)區(qū)美沙酮門診醫(yī)務人員提出的“區(qū)工作組對美沙酮門診工作不夠重視”等問題，建議區(qū)美沙酮工作組應針對本區(qū)情況加強各部門間的溝通，定期召開專題會議，做到責任明確、目標具體，將美沙酮維持治療工作落到實處。

[1]藍嵐. 美沙酮維持治療依從性及相關影響因素的定性分析[J]. 贛南醫(yī)學院學報, 2014, 34(1):91-92.

[2]趙麗娜, 王大勇, 張洪淼, 等. 美沙酮維持治療依從性影響因素的多元 logistic回歸分析[J]. 疾病監(jiān)測,2012, 27(5):388-391.

[3]鮑宇剛, 張艷輝. 美沙酮維持治療吸毒患者偷吸海洛因相關因素研究[J]. 實用預防醫(yī)學, 2007,14(6):1923-1925.

[4]李杏莉, 譚紅專, 歐秋英, 等. 不同HIV感染狀況的海洛因成癮者的美沙酮維持治療效果[J]. 中國藥物依賴性雜志, 2011, 3(5):99-103.