胰腺損傷并發(fā)癥的治療進展

李鵬宇，肖思建

·專家論壇·

胰腺損傷并發(fā)癥的治療進展

李鵬宇，肖思建

胰腺損傷發(fā)生率較低，但是病死率很高。并發(fā)癥是其致死的主要原因，對于并發(fā)癥的正確處理是提高胰腺損傷搶救成功率的關(guān)鍵。胰腺損傷的常見并發(fā)癥包括胰瘺、大出血、感染、腹腔間隙綜合征、胰腺假性囊腫。應該根據(jù)胰腺損傷的程度，針對不同的并發(fā)癥采取不同的治療措施。治療應遵循損害控制的原則，搶救生命是第一位。胰周充分引流，抑制胰液分泌，控制腹腔感染，綜合運用介入和內(nèi)鏡等技術(shù)，酌情應用腹腔開放減壓術(shù)。

胰腺損傷； 損害控制外科； 并發(fā)癥

胰腺位于上腹部的腹膜后，位置較深，所以胰腺損傷的發(fā)生率比較低，占腹部創(chuàng)傷的5%～7%。但是胰腺又橫跨脊柱前方，活動度差，一旦損傷往往比較嚴重。隨著汽車工業(yè)的發(fā)展，由交通事故導致的胰腺損傷發(fā)生率呈逐漸增加的趨勢。胰腺損傷常常合并其他損傷，所以胰腺損傷有時會被漏診。根據(jù)胰腺損傷的情況，有多種分級方法，目前最常用的是美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)1990年提出的分級標準，將胰腺損傷分為5個等級[1]。多層螺旋CT在胰腺損傷分級及評估胰管損傷方面有一定優(yōu)勢[2]。胰腺分泌的胰液含有胰淀粉酶、胰脂肪酶，一旦漏出至胰腺周圍，激活后可導致自體消化，腐蝕自體組織，導致嚴重的感染。胰腺周圍分布著很多大血管，一旦血管壁被胰液腐蝕，出現(xiàn)血管破裂，就會導致大出血。而腹腔進行性發(fā)展的炎癥又會導致腹腔壓力升高，進而發(fā)生腹腔間隙綜合征。導致全身炎癥反應綜合征(SIRS)，引發(fā)多器官功能衰竭，危及生命。所以胰腺損傷往往后果很嚴重，患者處于危重狀態(tài)，基本生命體征不穩(wěn)定，病死率很高，約12%～30%[3]。對于這類患者，應遵循損害控制(damage control surgery，DCS)原則，搶救生命是第一位。并發(fā)癥是其致死的主要原因，對于并發(fā)癥的正確處理，是提高胰腺損傷搶救成功率的關(guān)鍵。為此，本文對胰腺損傷嚴重并發(fā)癥的治療新進展進行了總結(jié)。

1 胰瘺

胰瘺是胰腺損傷最常見的并發(fā)癥，也是胰腺損傷手術(shù)后最常見的并發(fā)癥[4]。筆者的經(jīng)驗是根據(jù)不同的損傷分級采用不同的處理方法?；镜闹委熢瓌t是去除滲漏的胰液，減少胰液的漏出，以盡量減少胰液對腹腔胰腺周圍組織的腐蝕；同時控制感染，加強機體營養(yǎng)。生長抑素及其類似物對降低胰瘺發(fā)生率有一定作用，可考慮使用[5]。筆者一般采用循序漸進的治療原則，首先采用非手術(shù)治療，其次是介入和內(nèi)鏡治療，最后再考慮手術(shù)治療。

對于胰腺Ⅰ、Ⅱ級損傷不伴有胰管斷裂，經(jīng)非手術(shù)治療大多可以治愈[6]。去除滲漏胰液的方法主要通過充分引流，外加局部沖洗，以促進引流，降低局部胰液濃度。置入引流管的方法包括B超或CT引導下穿刺，經(jīng)皮腎鏡穿刺，必要時可以經(jīng)腹腔鏡或手術(shù)置管引流。為避免引流不暢，可以在胰腺周圍置多個引流管。減少胰液漏出可以應用生長抑素，抑制胰腺分泌胰液。如果效果不佳，還可以選擇內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，或者注入胰管支架，這樣可以降低胰管內(nèi)壓力，支撐破裂的胰管，從而減少胰液漏出，促進胰腺裂口的愈合[7]。胰管支架在胰腺損傷中的應用，使很多原先需要手術(shù)的患者得到了有效的治療，避免了手術(shù)可能帶來的二次創(chuàng)傷。對于胰腺閉合性損傷，如果沒有感染跡象，在充分引流的情況下，可以先不用抗生素，如果一旦出現(xiàn)感染跡象，應該立即應用敏感抗生素。早期患者情況不穩(wěn)定，營養(yǎng)的維持應該以胃腸外營養(yǎng)為主，后期病情穩(wěn)定，可以酌情給予管飼營養(yǎng)。

對于Ⅲ級以上胰腺損傷的患者，需要手術(shù)干預。胰腺損傷患者往往合并其他臟器損傷，患者病情危重，無法耐受過于復雜的手術(shù)，所以筆者一般遵循損害控制的原則，盡量保證手術(shù)快速、簡單、有效?？梢郧谐润w尾，可以縫閉近端胰管，但一般盡量避免行胰十二指腸切除術(shù)。

2 腹腔內(nèi)大出血

胰腺周圍血管豐富，血供來源廣泛，損傷后胰液外漏腐蝕周圍血管，會導致血管破裂，引起腹腔大出血，這常常是胰腺損傷的致死原因。對于這種大出血的治療措施分為針對病因的治療和針對出血的治療。對因治療即控制胰瘺，降低血管周圍胰液濃度，具體方法已在前面陳述。對癥治療包括非手術(shù)治療、介入治療和手術(shù)治療。

首先是輸血、輸液，補充血容量，維持血流動力學穩(wěn)定，全身和局部應用止血藥物。如果止血效果不佳，可以行介入治療、數(shù)字減影血管造影(DSA)尋找確定出血部位，然后進行栓堵止血。但是活動性出血間歇期往往無陽性發(fā)現(xiàn)。由于胰腺周圍血運豐富，血管網(wǎng)發(fā)達，一個出血部位往往有多支血管供血，有時會導致栓塞后出血減少，但仍有少量出血。

如果患者經(jīng)過以上處理，仍不能維持血流動力學穩(wěn)定，即需要手術(shù)剖腹探查，尋找出血點并止血。但是患者往往由于創(chuàng)傷及胰液腐蝕，腹腔內(nèi)炎癥嚴重，解剖不清，尋找出血部位困難，甚至分離過程中，導致新的出血點。而且這類患者往往一般情況很差，血流動力學不穩(wěn)定，甚至會伴隨凝血障礙、低體溫或嚴重代謝性酸中毒，所以對于此類手術(shù)筆者一般遵循DCS[8]。

DCS概念是1993年Rotondo等[9]提出，他們發(fā)現(xiàn)，嚴重創(chuàng)傷、大出血的患者往往合并血流動力學不穩(wěn)定、凝血功能異常、低體溫和酸中毒，并且易發(fā)生多器官功能不全綜合征。這提示機體已處于病危狀態(tài)，患者對急診徹底性手術(shù)無法耐受，手術(shù)造成的二次打擊甚至會導致死亡。但是不手術(shù)患者也會有生命危險，為此，他們又提出了DCS 的三階段原則: 初始簡化手術(shù)、復蘇、確定性手術(shù)。在此原則下，手術(shù)的目的是有效控制出血，徹底清除壞死胰腺組織，保存胰腺功能，簡單修補胰腺損傷，充分引流并預置腸內(nèi)營養(yǎng)管。在尋找出血點困難時可以暫時紗布填塞，先控制出血，盡快結(jié)束手術(shù)，待患者病情穩(wěn)定，再二期取出填塞的紗布。

3 嚴重感染

胰腺損傷胰液外漏，腐蝕周圍組織，導致周圍組織壞死，往往并發(fā)嚴重感染。如果不能有效控制胰瘺，這種感染也不易控制。筆者的治療經(jīng)驗是，一方面要控制胰瘺，另一方面要充分局部沖洗引流，及時清除腹腔內(nèi)的壞死感染組織，同時應用強力抗生素控制感染。在清除壞死感染組織方面，腹腔鏡應用范圍越來越廣，具有創(chuàng)傷小、探查范圍廣等優(yōu)點。其適應證是病情平穩(wěn)、血流動力學穩(wěn)定的鈍性傷患者。對于失血性休克、腹部穿透傷、心肺功能不全及腹內(nèi)高壓的患者則不適合[10]。胰腺損傷患者往往病情危重，對于腹腔鏡探查也應該遵循簡單、快速、有效的原則，如果探查發(fā)現(xiàn)腹腔鏡難以快速處理的情況，比如活動性大出血、嚴重的腸脹氣、嚴重的毀損傷，則應該立即中轉(zhuǎn)開腹。此外，利用經(jīng)皮腎鏡腹膜外穿刺置管引流也已被證明是行之有效的治療方法，這種方法具有操作簡單、創(chuàng)傷小的特點[11]。

4 腹腔間隙綜合征

胰腺損傷引起的腹腔感染、組織水腫，均可引起腹腔壓力升高，導致腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS) 。腹腔壓力高會引起膈肌上抬，進而影響呼吸和循環(huán)，同時也影響腹腔內(nèi)臟器的血液供應，引起腹腔臟器的功能障礙，比如腸黏膜屏障功能障礙致使腸內(nèi)毒素、細菌移位，腎功能不全，最終導致SIRS和多臟器功能不全綜合征(MODS)，這是胰腺損傷晚期的主要死因。

腹腔間隙綜合征是一種由于腹腔內(nèi)壓力(intra-abdominal pressure,IAP)急性和快速升高造成的機體多器官功能紊亂的綜合征[12]，其發(fā)病兇險，病死率極高。IAP正常為0 或稍低。IAP≥10mmHg為腹內(nèi)高壓( IAH)[13]。對于胰腺損傷導致的ACS，筆者的處理方法首先是腹腔引流，減少腹腔內(nèi)容物，控制感染，還可以通過利尿等各種方法，減輕組織水腫，降低腹腔壓力。如果腹腔內(nèi)壓力繼續(xù)升高，超過20～25mmHg，并出現(xiàn)進展性臟器功能衰竭，可能危及生命，就需要行腹腔開放減壓術(shù)(decompressive laparotomy，DL)[14-15]。DL的目標是降低腹腔壓力，增加腹腔容量和順應性。為了維持腹腔減壓效果，腹壁切口無法直接縫合，需要在不增加腹腔內(nèi)壓力的前提下，暫時性關(guān)閉腹腔(temporary abdominal closure，TAC)。這是為了保護腹腔內(nèi)臟器，減少體液丟失，減輕或避免腹腔污染，恢復腸功能[16]。目前常用的方法是負壓輔助關(guān)腹技術(shù)(VAC)，其底層采用大幅的多孔聚丙烯薄膜覆蓋于腸管表面，將內(nèi)臟與壁層腹膜隔開，中間層用無菌紗墊填于切口內(nèi)，在其兩側(cè)邊緣各放置一根負壓吸引管，表層用無菌貼膜將切口密封。負壓吸引管接持續(xù)負壓吸引，將切口內(nèi)滲液及時吸出，避免感染，并可將切口逐漸拉攏[17]。腸瘺是腹腔開放減壓最常見的并發(fā)癥。巨大腹壁缺損、腹壁切口疝、腹腔感染也是腹腔開放后常見并發(fā)癥[18]。

5 胰腺假性囊腫

胰腺損傷后胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)的形成多是由于胰液、滲出液、壞死組織、血液的積存，刺激周圍組織產(chǎn)生炎癥及纖維結(jié)締組織增殖反應，形成一層纖維性的囊壁，其囊壁并無上皮細胞襯托，因此沒有真正的囊壁，不能與周圍組織分開，亦不能單獨切除。隨著囊腫增大，可出現(xiàn)腹部疼痛、觸及包塊、進食后惡心嘔吐、梗阻性黃疸，囊腫破裂可引起出血、腹膜炎、發(fā)熱等癥狀。對于PPC，筆者的治療包括非手術(shù)治療、經(jīng)皮置管引流(PCD)、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。

非手術(shù)治療的指征包括：無明顯臨床癥狀、無嚴重并發(fā)癥、囊腫直徑<6cm、持續(xù)存在6周以內(nèi)。主要措施是禁飲食、胃腸減壓、抑酸抑酶、抗感染、腸外營養(yǎng)支持及對癥治療等。有研究發(fā)現(xiàn)[19]，60%的胰腺假性囊腫能在1年內(nèi)自行吸收，直徑>6cm的囊腫亦有40%能自行吸收，只要不出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，均可在超聲或CT隨訪下進行保守觀察。

非手術(shù)治療無效的可以行PCD。PCD在CT或超聲引導下進行，創(chuàng)傷小、操作簡單，可放置1根或多根引流管。經(jīng)皮置管引流無需等待囊壁完全成熟，在出現(xiàn)臨床并發(fā)癥、囊腫逐漸擴大時可立即行穿刺引流。拔管時要有影像學資料證實囊腫與胰管或消化道沒有交通，否則有形成腹壁胰瘺的風險[20]。

內(nèi)鏡治療的目的在于建立囊腫與消化道之間的通道，以引流囊液，主要方式包括經(jīng)內(nèi)鏡直視下穿刺置管引流、經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導下穿刺置管引流及內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭胰管內(nèi)置管引流3種。囊壁厚度在0.3～1.0cm時較適合內(nèi)鏡下穿刺引流，術(shù)前需行胰管造影。內(nèi)鏡治療相對外科手術(shù)創(chuàng)傷小，可避免胰液外漏，長期治愈率高[21]。

手術(shù)治療的主要目的是緩解PPC引起的臨床癥狀，清除假性囊腫的內(nèi)容物，確定病變性質(zhì)和預防嚴重并發(fā)癥。手術(shù)治療的指征包括內(nèi)鏡和介入治療失敗或存在禁忌證[22]。外科手術(shù)的方式主要有內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)，可經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、新興的雙鏡聯(lián)合及達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)完成。內(nèi)引流術(shù)包括囊腫胃吻合術(shù)、囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和囊腫十二指腸吻合術(shù)，其中最常用的是囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。傳統(tǒng)的外引流術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，囊腫復發(fā)率高，以單純外引流為目的的手術(shù)較為少見。腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有微創(chuàng)、成功率高、囊腫復發(fā)率低等優(yōu)勢[23]。李成軍和李金驍[24]用腹腔鏡+內(nèi)鏡雙鏡聯(lián)合治療PPC，提示雙鏡技術(shù)具有較高的安全性及顯著療效。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)更具精準性及安全性，療效確切，但因設(shè)備及操作培訓等原因，目前廣泛推行尚有難度。微創(chuàng)治療技術(shù)，無論是內(nèi)鏡或腹腔鏡治療都被認為可能成為開放手術(shù)的替代方案[25]。

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(本文編輯： 秦 楠)

Progressinthetreatmentofcomplicationsofpancreatictrauma

LIPeng-yu，XIAOSi-jian

(Emergency Surgery，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China)

The incidence of pancreatic trauma is relatively low,but the mortality rate is very high. The complications are the major cause of death,the correct treatment of complications is the key to improve the rescue success rate. The common complications of pancreatic trauma include pancreatic fistula,hemorrhage,infection,abdominal compartment syndrome and pancreatic pseudocyst. Different treatment measures should be taken for different complications based on different scales of pancreatic trauma. The treatment should follow the principle of damage control,which emphasizes saving lives as the first. The measures include peripancreatic drainage,inhibition of pancreatic secretion,control of abdominal infection,comprehensive use of interventional and endoscopic techniques and decompressive laparotomy.

pancreatic trauma; damage control surgery; complications

250012 濟南，山東大學齊魯醫(yī)院急診外科

1009-4237(2017)09-0646-04

R 657.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.002

2017-06-27)