孩子，你慢慢來(lái)

劉艷新

〔關(guān)鍵詞〕多動(dòng)癥；小學(xué)生；個(gè)案輔導(dǎo)

一、案例背景

毛毛，男，三年級(jí)學(xué)生。從一年級(jí)入學(xué)開始就表現(xiàn)出一些不適應(yīng)行為，隨著年紀(jì)增長(zhǎng)，行為沒有好轉(zhuǎn)反而日趨嚴(yán)重。二年級(jí)學(xué)年快結(jié)束時(shí)由班主任轉(zhuǎn)介到心理室。

主要表現(xiàn)：上課無(wú)法集中注意力，東張西望，轉(zhuǎn)身與其他同學(xué)說(shuō)話，偶爾會(huì)離開位子走動(dòng)；見到自己喜歡的東西，不顧同學(xué)反對(duì)隨手就搶；不聽勸阻，無(wú)故毀壞同學(xué)的物品；生氣時(shí)會(huì)用鉛筆戳同學(xué)，動(dòng)手打同學(xué)，無(wú)法與同學(xué)友好相處，行為任性沖動(dòng)。在家做作業(yè)拖拉，邊做邊玩。識(shí)字量少，許多學(xué)過的生字都不會(huì)寫。喜歡看電視，玩手機(jī)游戲。通過與毛毛的爸爸、媽媽的多次交談得知，毛毛與爸爸、媽媽、奶奶同住，平時(shí)主要由奶奶看管，父母晚上下班后才回到家中。奶奶比較寵溺孩子，對(duì)孩子的要求都盡力滿足，養(yǎng)成了毛毛驕縱任性的脾氣。母親對(duì)毛毛的要求較嚴(yán)格，當(dāng)毛毛無(wú)法達(dá)到要求時(shí)雙方會(huì)起沖突，也導(dǎo)致毛毛將自己的負(fù)性情緒帶到學(xué)校發(fā)泄在同學(xué)身上。父親主要忙于工作，對(duì)毛毛管教較少。據(jù)母親反映，毛毛在幼兒園的表現(xiàn)就比較調(diào)皮，動(dòng)手能力較強(qiáng)，喜歡做手工，但自幼身體協(xié)調(diào)能力差，平衡感不好。綜合毛毛的在校表現(xiàn)以及父母反映的情況，在給毛毛做輔導(dǎo)的同時(shí)，我建議他們帶毛毛去醫(yī)院心理門診做個(gè)篩查，但出于某些原因該建議未被采納。直到三年級(jí)上學(xué)期中，毛毛媽媽非常緊張地帶著醫(yī)院檢查單到學(xué)校來(lái)找我，毛毛被確診為輕度多動(dòng)癥。

二、認(rèn)識(shí)多動(dòng)癥及其影響

（一）多動(dòng)癥的癥狀表現(xiàn)

多動(dòng)癥，在醫(yī)學(xué)上稱為注意缺陷/多動(dòng)障礙（Attention Deficit Hyperactive Disorder，ADHD），是一種常見的兒童行為障礙疾病。該疾病包含三大核心癥狀：注意缺陷、活動(dòng)過多和沖動(dòng)。（1）注意缺陷：指的是這類兒童難以將注意力持久地集中在某一事物上。他們做事情往往三分鐘熱度，容易受到外界干擾，易分心，很難在枯燥的活動(dòng)中堅(jiān)持下來(lái)。（2）活動(dòng)過多：指的是這類兒童通常過度活躍，難以控制自己的身體，不能安靜坐定。上課小動(dòng)作不停，玩弄文具，亂涂亂畫，會(huì)無(wú)端做一些行為逗同學(xué)發(fā)笑，敲打桌椅、吹口哨、大聲尖叫，在教室里亂跑亂動(dòng)甚至跑出教室等等。（3）沖動(dòng)：多動(dòng)癥兒童的行為不僅表現(xiàn)在量上的過度，而且明顯的缺乏思考。他們的行為常常是唐突、具有破壞性、不顧后果的。更糟的是，他們無(wú)法對(duì)自己的行為進(jìn)行反思，不能從過去的經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)正確的行為方式。師長(zhǎng)的反復(fù)教導(dǎo)對(duì)他們收效甚微，相同的錯(cuò)誤會(huì)一犯再犯。盡管他們能意識(shí)到一些規(guī)則和約束，但卻很難控制自己的行為。因此在實(shí)際生活中，這類兒童常常想干什么就干什么。他們會(huì)打斷別人的談話，干涉別人的活動(dòng)，生氣時(shí)暴跳如雷，甚至頂撞老師，會(huì)突然做出一些危險(xiǎn)行為，出現(xiàn)傷人或自傷等嚴(yán)重問題。

多動(dòng)癥的核心癥狀在不同兒童身上呈現(xiàn)出不同的組合。為了更好地區(qū)別對(duì)待，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（DSM）將注意缺陷/多動(dòng)障礙分為三個(gè)亞型，分別是：（1）注意分散型，主要癥狀為注意力分散；（2）多動(dòng)-沖動(dòng)型，主要癥狀為活動(dòng)過多和沖動(dòng)；（3）綜合型，主要癥狀既有注意力分散，也有多動(dòng)、沖動(dòng)。

（二）多動(dòng)癥的病因

探索多動(dòng)癥的成因是治療多動(dòng)癥的關(guān)鍵。目前認(rèn)為引起兒童多動(dòng)癥的原因主要有：遺傳因素、神經(jīng)生理因素和環(huán)境因素。

其中神經(jīng)生理因素被認(rèn)為是引起多動(dòng)癥的決定性因素。對(duì)多動(dòng)癥兒童的大腦研究發(fā)現(xiàn)，該類兒童大腦額葉區(qū)功能失調(diào)，多巴胺神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝不足。這種大腦的功能異常導(dǎo)致多動(dòng)癥兒童很難按照情境的要求來(lái)調(diào)整自己，會(huì)做出很多不合時(shí)宜的舉動(dòng)，難以長(zhǎng)時(shí)間專注于某一事物，沖動(dòng)、躁動(dòng)不安。胎兒期、出生以及早期發(fā)展時(shí)的大腦器質(zhì)性損傷和神經(jīng)性刺激都有可能引起兒童多動(dòng)癥。例如母親懷孕時(shí)受到風(fēng)疹等病毒的感染；嚴(yán)重的撞擊；懷孕時(shí)吸煙、飲酒或服用過多有害胎兒腦組織的藥物；產(chǎn)鉗助產(chǎn)所致的腦損傷；窒息兒、早產(chǎn)兒；幼年時(shí)所患的腦炎、腦膜炎；顱腦外傷；以及其他原因造成的腦缺氧、缺血性損害等等，這些都有可能引發(fā)兒童多動(dòng)癥。

同時(shí)，兒童多動(dòng)癥具有家族性傾向。遺傳研究發(fā)現(xiàn)，特定基因的某種遺傳性缺陷可能導(dǎo)致兒童腦內(nèi)某類神經(jīng)遞質(zhì)的活性降低，表現(xiàn)出注意缺陷/多動(dòng)障礙。多動(dòng)癥的確切病因尚不是很清楚，但普遍認(rèn)為生物學(xué)因素是導(dǎo)致此癥的主要因素和基礎(chǔ)，環(huán)境具有加重此癥的作用。例如，溺愛使孩子從小養(yǎng)成任性、缺乏自控力的習(xí)慣；而苛責(zé)、缺乏關(guān)愛則會(huì)使孩子長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，情感壓抑，繼而出現(xiàn)行為異常?？傊鄤?dòng)癥具有強(qiáng)大的生物學(xué)基礎(chǔ)，起源于生理上的危險(xiǎn)因子，透過環(huán)境的影響進(jìn)一步惡化。

（三）多動(dòng)癥對(duì)兒童發(fā)展的影響

多動(dòng)癥的癥狀特點(diǎn)，對(duì)該類兒童的學(xué)習(xí)、人格、同伴交往、師生關(guān)系、親子關(guān)系產(chǎn)生了許多不良影響。比如注意力分散，不能專心聽課導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果差，成績(jī)不良，慢慢發(fā)展成學(xué)困生；行為沖動(dòng)、攻擊性強(qiáng)導(dǎo)致人際關(guān)系差，被同伴拒絕、排斥；受到同學(xué)、老師、家長(zhǎng)的消極評(píng)價(jià)，由此逐步形成不良的自我概念，自尊心低，產(chǎn)生無(wú)助感。大約30～50%患有ADHD的兒童最后還會(huì)發(fā)展為品行障礙，他們由于很難遵守社會(huì)規(guī)范和道德行為準(zhǔn)則，缺乏約束力，很容易受到外界的不良引誘，染上惡習(xí)，在學(xué)?；蛏鐣?huì)中卷入嚴(yán)重的麻煩。多動(dòng)癥伴隨的影響是長(zhǎng)期的，這些兒童長(zhǎng)大后，犯罪行為和其他精神疾病較一般人多見。

三、多動(dòng)癥的矯治

目前，多動(dòng)癥的治療主要有兩種方法：藥物治療和行為治療。藥物治療主要是服用精神興奮劑，目標(biāo)是減少兒童的多動(dòng)、沖動(dòng)并改善他們的注意力水平。最常用的興奮劑是利他林和專注達(dá)。興奮劑在減輕多動(dòng)癥癥狀方面具有明顯的效果，80%的多動(dòng)癥兒童服用興奮劑后注意力的持久性有所提高，能控制沖動(dòng)，專注于任務(wù)，減少破壞和攻擊行為。幾乎所有的藥物都會(huì)有副作用，興奮劑也不例外，服用可能會(huì)引起失眠、頭疼、眩暈等癥狀。但藥物治療仍被認(rèn)為是目前處理多動(dòng)癥最有效的治療方法。

相對(duì)于藥物治療，行為療法可能更受家長(zhǎng)歡迎。行為治療，涵蓋多個(gè)領(lǐng)域的訓(xùn)練，包括認(rèn)知調(diào)節(jié)技能訓(xùn)練，社交技能訓(xùn)練等等。行為治療的涉及對(duì)象非常廣，包括兒童、父母以及老師都需要進(jìn)行訓(xùn)練。對(duì)兒童的訓(xùn)練，主要是通過外控的方式，按專門設(shè)計(jì)的程序訓(xùn)練兒童的自我控制能力和社交技能，逐步清除兒童的異常行為，建立正常的行為。與兒童訓(xùn)練方案相似，針對(duì)家長(zhǎng)的訓(xùn)練也是根據(jù)有關(guān)原則專門設(shè)計(jì)的，目的在于通過訓(xùn)練使家長(zhǎng)掌握各種正確控制環(huán)境、控制多動(dòng)癥兒童行為的各種技術(shù)，從而改變兒童的行為。針對(duì)老師的訓(xùn)練則包括教會(huì)他們從發(fā)展異常的角度看待多動(dòng)癥兒童的行為，理解其病因，制定有針對(duì)性的干預(yù)方案，改變學(xué)校的不良環(huán)境等。通過長(zhǎng)期系統(tǒng)的漸進(jìn)性訓(xùn)練加上有效的強(qiáng)化手段，行為療法能改善多動(dòng)癥的癥狀。但與藥物治療相比，行為治療的短期效果不明顯，耗時(shí)耗力，需要一對(duì)一進(jìn)行密集、長(zhǎng)期的訓(xùn)練，同時(shí)對(duì)家長(zhǎng)的知識(shí)水平有較高要求，費(fèi)用昂貴，不易實(shí)施。

四、對(duì)毛毛的輔導(dǎo)

在毛毛被確診為多動(dòng)癥后，由于毛毛的行為已經(jīng)影響了課堂，一方面，毛毛媽媽配合醫(yī)院的治療方案，給毛毛服用興奮劑專注達(dá)；另一方面，我與她共同商討，多次修改，確定了不同情境下的目標(biāo)行為以及合適的強(qiáng)化物，最后制定出一系列的干預(yù)方案。

這些方案包括心理課堂上的“勇士計(jì)劃”，由語(yǔ)數(shù)老師和班主任填寫的每日課堂反饋表、家庭行為記錄表等等。“勇士計(jì)劃”主要以游戲的形式，將對(duì)毛毛的控制力訓(xùn)練融入課堂中，同時(shí)邀請(qǐng)全班同學(xué)做啦啦隊(duì)，在每節(jié)課結(jié)束時(shí)對(duì)毛毛進(jìn)行鼓勵(lì)。當(dāng)一個(gè)月結(jié)束時(shí)毛毛累積的積分達(dá)到目標(biāo)水平即可換取獎(jiǎng)勵(lì)。從每節(jié)心理課記錄的結(jié)果來(lái)看，毛毛的得分總是能超過標(biāo)準(zhǔn)線好幾分，而且呈日益上升的趨勢(shì)。但單單在心理課堂上控制住自己的行為對(duì)毛毛而言是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是能將行為遷移到語(yǔ)數(shù)課堂上。為此，我又設(shè)計(jì)了語(yǔ)數(shù)老師和班主任老師填寫的每日課堂反饋表，在考慮不增加課任老師負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，設(shè)置了四個(gè)梯度選項(xiàng)，每節(jié)課后對(duì)毛毛的表現(xiàn)進(jìn)行簽字確認(rèn)。而家庭行為記錄表，則根據(jù)毛毛平時(shí)的在家表現(xiàn)，與毛毛媽媽共同商討，選取關(guān)鍵的目標(biāo)行為進(jìn)行強(qiáng)化。每個(gè)干預(yù)方案皆由易到難分階段進(jìn)行。

為了更好地落實(shí)干預(yù)方案，毛毛中午不再由奶奶看管，而是由奶奶從學(xué)校接送到母親的工作單位，下午再由母親送到學(xué)校上學(xué)。毛毛媽媽還需要每天將課堂反饋表和家庭行為記錄表上的結(jié)果轉(zhuǎn)化成相對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，通過積分換取獎(jiǎng)勵(lì)。在干預(yù)方案執(zhí)行的過程中，我定期對(duì)毛毛進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)他積極參與進(jìn)來(lái)，疏導(dǎo)他的畏難情緒，提供情感上的支持。同時(shí)，就毛毛的情況與科任教師進(jìn)行溝通，密切了解動(dòng)向，及時(shí)將科任教師反饋的情況告訴家長(zhǎng)，增加毛毛媽媽的信心。養(yǎng)育一個(gè)多動(dòng)癥孩子會(huì)對(duì)家庭造成很大的壓力，在這個(gè)過程中，毛毛媽媽也常會(huì)出現(xiàn)“求好心切”的心理，對(duì)孩子過分苛求，誘發(fā)孩子與父母之間的情感沖突。對(duì)于母親的輔導(dǎo)，側(cè)重在理解她的壓力，給予情感上的支持，多給正向反饋，促使其給予孩子更多的耐心和鼓勵(lì)，同時(shí)指導(dǎo)她干預(yù)方案的執(zhí)行策略和情緒管理技巧。

在藥物治療的基礎(chǔ)上，配合個(gè)性化的干預(yù)方案，半個(gè)學(xué)期下來(lái)，科任老師評(píng)價(jià)毛毛有了很大進(jìn)步，上課基本沒有小動(dòng)作，破壞攻擊行為也少了很多。雖然聽課效果還不能達(dá)到同齡人的同等水平，但可以看出他非常努力地在聽課。在這個(gè)過程中，科任老師給予了很大支持，毛毛媽媽也付出了非常多的努力，如果沒有她的主動(dòng)配合積極參與，以及堅(jiān)持，干預(yù)方案很難得到落實(shí)。雖然毛毛離理想情況還有一定距離，但經(jīng)過幾個(gè)月的矯治已經(jīng)有了很大轉(zhuǎn)變。

五、對(duì)多動(dòng)癥兒童的輔導(dǎo)思考

目前在兒童精神疾病門診中，多動(dòng)癥已成為最常見、最復(fù)雜的一種心理與行為障礙。對(duì)多動(dòng)癥兒童的治療，目前仍以藥物治療為主，但單一治療模式的長(zhǎng)期效果還不理想。理想的治療模式是采用綜合的治療干預(yù)，也就是將藥物治療、自我控制訓(xùn)練和教師、家長(zhǎng)行為管理技術(shù)訓(xùn)練相結(jié)合。但由于有關(guān)兒童多動(dòng)癥的研究還有限，相關(guān)科學(xué)知識(shí)普及還不夠，許多家長(zhǎng)諱疾忌醫(yī)。還有些家長(zhǎng)抱著僥幸心理，覺得孩子就是頑皮了一點(diǎn)長(zhǎng)大了自然就好了。這樣放任的態(tài)度很容易錯(cuò)過孩子的最佳治療期，給孩子的一生造成不良影響。另外，在矯治技術(shù)方面，專門的行為治療方法還未被廣大專業(yè)人員掌握，各種有效的干預(yù)程序還沒有得到及時(shí)的研究、編制。所有這些，都極大地影響了兒童多動(dòng)癥的矯治效果，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大家庭、學(xué)校日益迫切的需要。目前我國(guó)在兒童多動(dòng)癥的防治方面，需要做的工作還很多。

同時(shí)，任何工作的開展都離不開多方的支持和配合。毛毛并不是學(xué)校唯一一例多動(dòng)癥兒童，但由于堅(jiān)持服藥結(jié)合行為干預(yù)，在矯治過程中科任教師、家長(zhǎng)積極配合，他是轉(zhuǎn)變最大的一個(gè)孩子。有些孩子在被診斷出患有多動(dòng)癥后，家長(zhǎng)抗拒服藥，也不到專業(yè)機(jī)構(gòu)尋求行為治療，采取聽之任之的態(tài)度，極大地耽誤了孩子，也給學(xué)校老師造成很大的壓力。孩子的心理健康需要學(xué)校、家庭、社會(huì)的共同努力，需要每一個(gè)與孩子相關(guān)的人細(xì)心呵護(hù)。對(duì)于多動(dòng)癥兒童的輔導(dǎo)更是個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的過程，這需要所有參與輔導(dǎo)的人員都能用博大的愛心，欣賞的眼光，極強(qiáng)的耐心，給予他們心理上的支撐，精神上的鼓勵(lì)，方法上的指導(dǎo)，才能促使他們發(fā)生轉(zhuǎn)變。

（作者單位：福建省福州市鼓樓第五中心小學(xué)，福州，350000）

編輯/張 帆 終校/于 洪