1例復(fù)雜眼外傷患者經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行蝶篩竇開(kāi)放及視神經(jīng)管減壓術(shù)的護(hù)理*

張銀琴,羅興莉

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所眼科，重慶 400042)

·臨床護(hù)理·

1例復(fù)雜眼外傷患者經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行蝶篩竇開(kāi)放及視神經(jīng)管減壓術(shù)的護(hù)理*

張銀琴,羅興莉△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所眼科，重慶 400042)

眼外傷是最常見(jiàn)的眼科急癥之一，會(huì)導(dǎo)致不同程度的視力障礙，并帶來(lái)嚴(yán)重的心理恐慌，約10%的患者會(huì)因?yàn)閲?yán)重眼外傷及并發(fā)感染等因素導(dǎo)致眼球摘除[1]。鼻內(nèi)窺鏡下蝶篩竇開(kāi)放+視神經(jīng)管減壓術(shù)是臨床上治療創(chuàng)傷等原因?qū)е乱暽窠?jīng)水腫變性的常見(jiàn)術(shù)式，具有手術(shù)標(biāo)志清楚、視野清晰、進(jìn)路直接，術(shù)后處理簡(jiǎn)單，面部不留瘢痕，術(shù)中出血少，損傷組織少等優(yōu)點(diǎn)[2-4]，但因?yàn)榈]的解剖毗鄰關(guān)系較復(fù)雜，蝶竇手術(shù)對(duì)附近器官和組織的影響也較多，如對(duì)視力的影響及深鈍的頭內(nèi)疼痛等均應(yīng)引起重視，加強(qiáng)護(hù)理有利于患者更好地愈后[5-7]。因此，針對(duì)鼻內(nèi)窺鏡下蝶篩竇開(kāi)放+視神經(jīng)管減壓術(shù)患者的特點(diǎn)，開(kāi)展以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，有助于提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，促進(jìn)患者的康復(fù)[8-9]。

1 臨床資料

患者，男，39歲，漢族，居民，因高處墜落傷28+h，于2014年11月22日急診入本院ICU治療，入科后對(duì)頭、胸、腹進(jìn)行CT檢查，請(qǐng)本院創(chuàng)傷科多發(fā)傷組和骨傷組會(huì)診均無(wú)外科干預(yù)指征，根據(jù)患者血常規(guī)變化，予以成分輸血糾正凝血紊亂及貧血?；颊吒腥局笜?biāo)高，結(jié)合反復(fù)發(fā)熱，考慮全身炎性反應(yīng)仍重，予以泰能抗感染治療，同時(shí)給予連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)治療協(xié)助維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及腎臟替代治療。患者清蛋白低，予以輸注清蛋白提高膠體滲透壓，間斷利尿，減輕全身水腫，改善臟器功能。24日請(qǐng)創(chuàng)傷科會(huì)診后行右側(cè)胸腔閉式引流，間斷肺復(fù)張，改善肺功能。患者腹部及左上肢創(chuàng)傷感染重，于26日行在床旁行左上肢膿腫切開(kāi)沖洗引流術(shù)，腹壁傷口切開(kāi)沖洗引流術(shù)?；颊吒腥久黠@控制，腎功能好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定后于2014年12月3日轉(zhuǎn)入本院創(chuàng)傷科繼續(xù)治療，轉(zhuǎn)科后給予臥床，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，活血化瘀，促進(jìn)骨愈合，營(yíng)養(yǎng)，支持等治療。患者病情持續(xù)穩(wěn)定，2014年12月10日，患者訴右眼失明，請(qǐng)本科會(huì)診于2014年12月25日轉(zhuǎn)入本科行?？浦委?。?？撇轶w結(jié)果如下。視力：右眼無(wú)光感(NLP)，左眼1.0，右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度正常，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反射可，晶體透明，玻璃體輕度混濁，眼底視盤(pán)界清色正，杯盤(pán)比(C/D)約0.3，黃斑反光可見(jiàn)。眼壓：右眼15.3 mm Hg，左眼14.1 mm Hg。轉(zhuǎn)入本科完善相關(guān)檢查，全身情況平穩(wěn)，排除手術(shù)禁忌，于2014年12月29日在全身麻醉?xiàng)l件下，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行右側(cè)篩竇開(kāi)放+蝶竇開(kāi)放+視神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)中順利，術(shù)后予全身應(yīng)用抗生素、激素，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，局部予復(fù)方樟柳堿注射液顳旁注射，對(duì)癥治療，用藥后無(wú)不良反應(yīng)，記錄患者愈后情況。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 術(shù)前了解患者全身情況，常規(guī)抽血查肝、腎功能凝血象等，作心電圖、胸部X片檢查，以及眼部常規(guī)檢查如眼部B超、CT、磁共振成像(MRI)檢查，觀察有無(wú)頭痛、眼脹等眼壓升高和出血癥狀的發(fā)生。術(shù)前洗頭、洗澡，注意防止感冒。

2.1.2 心理護(hù)理 眼睛突然傷殘導(dǎo)致視覺(jué)障礙和劇烈疼痛，會(huì)讓患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，急切希望在最短時(shí)間內(nèi)得到正確的救治和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。此時(shí)，護(hù)士必須以專業(yè)的口吻，沉著冷靜地安慰患者和家屬，加強(qiáng)與患者溝通、交流，囑其家屬多關(guān)心體貼患者，鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀向上的心態(tài)，給患者講解疾病知識(shí)及手術(shù)方式和術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，讓患者盡量適應(yīng)角色改變，減少恐懼心理，積極配合治療。此外，前期手術(shù)成功的患者對(duì)患者有良好的示范作用，可以請(qǐng)他們現(xiàn)身說(shuō)法，講解患者應(yīng)該如何準(zhǔn)備和配合醫(yī)生，使手術(shù)獲得成功[7-8]。

2.1.3 預(yù)防意外傷害 患者因視力障礙，鼓勵(lì)患者盡快熟悉病房環(huán)境，詳細(xì)向患者和家屬介紹住院環(huán)境，病房門(mén)盡量全開(kāi)或全關(guān)；保持地面干燥、防滑倒；移去障礙物；協(xié)助患者日常生活，如晨晚間護(hù)理。

2.1.4 術(shù)前眼部準(zhǔn)備 術(shù)前3 d，予術(shù)眼滴托百氏眼液4次/天預(yù)防感染。術(shù)前1 d，術(shù)眼剪睫毛，并用0.9%生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，沖洗完后用無(wú)菌眼墊覆蓋。遵醫(yī)囑予諾氟沙星眼液滴雙眼4次/天。

2.1.5 術(shù)前鼻腔準(zhǔn)備 由于鼻腔是手術(shù)器械必須通過(guò)的場(chǎng)所，所以鼻腔準(zhǔn)備非常重要。鼻腔準(zhǔn)備在術(shù)前1 d完成。鼻腔準(zhǔn)備需要注意：(1)剪除鼻毛，通過(guò)額鏡準(zhǔn)確地照射鼻前庭，暴露鼻毛，盡量剪盡；(2)避免傷及鼻黏膜，防止感染[5]。

2.1.6 全身麻醉準(zhǔn)備 手術(shù)在靜脈全身麻醉下進(jìn)行。術(shù)前禁食10 h，禁飲6 h。向患者及家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)全身麻醉禁食禁飲的重要性，爭(zhēng)取家屬的密切配合，以利手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)前0.5 h按醫(yī)囑常規(guī)給藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 全身麻醉術(shù)后護(hù)理 術(shù)后常規(guī)去枕平臥頭偏向一側(cè)，指導(dǎo)患者吐出口腔分泌物防止誤吸；持續(xù)低流量吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征及氧飽和度情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告。

2.2.2 預(yù)防手術(shù)部位出血 眼部加壓包扎48～72 h以減輕眶內(nèi)滲血，嚴(yán)密觀察敷料有無(wú)滲血滲液，囑患者避免頭部劇烈活動(dòng)及用力咳嗽、打噴嚏等。

2.2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)后鼻腔填塞24～48 h，以防鼻出血，但患者會(huì)有比較強(qiáng)的疼痛感。患者的疼痛感主要有兩個(gè)來(lái)源：(1)手術(shù)造成的機(jī)械性損傷，神經(jīng)末梢受到刺激而引起疼痛；(2)填塞物的壓迫作用引起鼻黏膜局部水腫、缺血、缺氧，血液的pH值降低，炎性反應(yīng)導(dǎo)致前列腺素等致痛物質(zhì)釋放增多，疼痛加劇。針對(duì)性的護(hù)理措施主要有：(1)做好患者和家屬的解釋工作，解釋疼痛的原因和填塞的必要性，叮囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、擤鼻、熱水洗頭或自行拔除鼻腔填塞物，若患者有咳嗽或打噴嚏先兆時(shí)，囑其張口呼吸或用舌尖頂住上腭，避免鼻腔活動(dòng)性出血。(2)鼻部冷敷：起到收縮血管、減輕鼻部水腫、降低神經(jīng)末梢敏感性、減輕疼痛的作用。(3)及時(shí)給地塞米松：按醫(yī)囑給予地塞米松10 mg+5%葡萄糖250 mL靜脈滴注，1次/天，連續(xù)3 d，起到抑制炎性反應(yīng)、減輕局部水腫與疼痛的作用。(4)必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑[5]。

2.2.4 術(shù)后心理護(hù)理 由于視覺(jué)障礙，多數(shù)患者術(shù)后會(huì)產(chǎn)生依賴心理，術(shù)后疼痛不適，生活自理不便，護(hù)士更應(yīng)在情感上給予患者關(guān)懷和支持，同時(shí)加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理，清楚病房中的障礙物[10]。

2.2.5 飲食指導(dǎo) 飲食宜清淡，多食蔬菜、水果及粗纖維食物，多飲水，忌吃辛辣、刺激性食物，保持大便通暢；如有便秘及時(shí)處理[6,10]。

3 出院指導(dǎo)

3.1 心理指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀向上的穩(wěn)定情緒，囑其家屬多從生活上體貼照顧患者，樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

3.2 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 堅(jiān)持飲食清淡和富有營(yíng)養(yǎng)的原則；多食蔬菜、水果及富含纖維素的食物，多攝入蛋白質(zhì)、維生素，以促進(jìn)傷口愈合，忌吃辛辣、刺激性食物,少吃油膩食物，防止大便干結(jié)。

3.3 運(yùn)動(dòng)與休息 在保證安全的情況下適量活動(dòng)，避免碰撞和劇烈運(yùn)動(dòng)，睡眠要充足,特別要防止感冒。

3.4 藥物指導(dǎo) 交代正確的服藥時(shí)間和方法；堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥,尤其是口服潑尼松,宜飯后服,切不可自行停藥；教給患者和家屬正確的使用眼藥的方法。

3.5 ?？浦笇?dǎo) 囑患者出院1周后來(lái)門(mén)診復(fù)查，但如出現(xiàn)眼脹、眼痛、發(fā)癢等癥狀或伴頭痛時(shí),需及時(shí)就診,并將我科咨詢電話號(hào)碼告訴患者及家屬,以便保持聯(lián)系[6,11-12]。

4 小 結(jié)

眼外傷是眼科一種復(fù)雜眼病，要經(jīng)過(guò)多次手術(shù)及治療，而且患者視力預(yù)后不好，因此對(duì)于對(duì)此類患者術(shù)前充分評(píng)估，做好常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理，預(yù)防意外傷害；術(shù)后預(yù)防出血、加強(qiáng)疼痛護(hù)理；出院指導(dǎo)注重用藥指導(dǎo)及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。特別重視將心理護(hù)理貫穿于治療及復(fù)查的全過(guò)程。術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者愈后良好，對(duì)護(hù)理工作非常滿意。

[1]馬志中．我國(guó)眼外傷預(yù)防的現(xiàn)狀和未來(lái)[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20(21)：63-65．

[2]胡建道，廖建春，金國(guó)榮，等．鼻內(nèi)鏡下篩蝶竇入路視神經(jīng)管減壓術(shù)[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，20(2)：85-86．

[3]張瑞勇，高慧麗，林紅娟．功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)623例療效分析[J]．醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊)，2015，24(6)：957-957．

[4]張洪濤,候偉堅(jiān),曾憲平,等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病療效分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2015,21(2):128-131.

[5]姚春苗.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的護(hù)理[J].藥物與人,2014,27(10):252.

[6]李桂珠,郭全榮.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在眼外傷患者中的應(yīng)用[J].科技風(fēng),2014,27(18):175.

[7]韋燕飛，黃美江．鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J]．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，28(5)：907-908．

[8]郭全榮，左一紅，郭全偉，等．心理支持聯(lián)合放松訓(xùn)練對(duì)眼外傷病人焦慮情緒的影響[J]．護(hù)理研究，2014，7(20)：2496-2497．

[9]王香，周軼倫．眼外傷病人的心理問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策[J]．中原醫(yī)刊，2005,32(4)：63．

[10]吳秀萍，陳蒙，陳姬弋，等．整體護(hù)理在眼外傷病人中的應(yīng)用[J]．全科護(hù)理，2010,20(8)：686-687．

[11]李榮芳．出院患者滿意度調(diào)查對(duì)科室工作質(zhì)量的影響[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21(25)：12-13．

[12]丁小容，杜艷麗，鄧小梅，等．電話回訪出院患者護(hù)理滿意度的調(diào)查分析[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，28(30)：76-77．

張銀琴(1983-)，護(hù)師，本科，主要從事眼科護(hù)理方面研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.051

R473.77

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1671-8348(2017)03-0427-02

2016-07-10

2016-10-06)