住院慢性淚囊炎患者行鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后暈厥的原因分析及對(duì)策*

羅興莉，張銀琴，管 華

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所眼科，重慶 400042)

·臨床護(hù)理·

住院慢性淚囊炎患者行鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后暈厥的原因分析及對(duì)策*

羅興莉，張銀琴，管 華

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所眼科，重慶 400042)

慢性淚囊炎是鼻淚管狹窄或阻塞后，淚液滯留于淚囊內(nèi)、伴發(fā)細(xì)菌感染引起的一種眼病[1]，手術(shù)治療是此病的關(guān)鍵手段，目前臨床采取的治療慢性淚囊炎的手術(shù)方式是微創(chuàng)的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)方式，開展此項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)擴(kuò)大了術(shù)野、減少了大出血的發(fā)生率，同時(shí)降低了患者的痛閾和復(fù)發(fā)率。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后如廁、下床做治療或特殊檢查、填塞物取出時(shí)，易發(fā)生頭暈，以致發(fā)生暈厥致跌倒現(xiàn)象。而暈厥是短暫性大腦缺血缺氧引發(fā)的一過性意識(shí)喪失，臨床特點(diǎn)是起病急、快、持續(xù)時(shí)間短[2]。暈厥發(fā)生后有護(hù)理安全隱患，而發(fā)生跌倒則是護(hù)理安全中較為嚴(yán)重的事故，因跌倒導(dǎo)致骨折的患者也時(shí)有發(fā)生[3]。從而影響患者的術(shù)后恢復(fù)。為了減少或避免患者術(shù)后暈厥的發(fā)生，本科于2012年1月至2014年1月收治的346例慢性淚囊炎行內(nèi)窺鏡手術(shù)的患者進(jìn)行干預(yù)，無1例術(shù)后發(fā)生暈厥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2012年1月至2014年1月本科收治的慢性淚囊炎行內(nèi)窺鏡手術(shù)的患者346例，其中男72例，女274例；年齡25.0～58.0歲，平均41.5 歲；共346只眼。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 血容量不足，體位性低血壓性暈厥護(hù)理對(duì)策

2.1.1 預(yù)防和減少出血 手術(shù)前完善各項(xiàng)臨床檢驗(yàn)如血常規(guī)檢查，對(duì)于檢驗(yàn)報(bào)告提示凝血象異常、凝血功能障礙及血小板減少者，應(yīng)請(qǐng)其他科室會(huì)診后明確原因再行治療，手術(shù)前必須保證各項(xiàng)檢查結(jié)果均正常。

2.1.2 止血藥的應(yīng)用 患者常規(guī)在手術(shù)前30 min及手術(shù)后3 d內(nèi)使用止血藥物如卡洛磺注射液，以預(yù)防和減少眼部出血。

2.1.3 血壓控制 若患者有高血壓病史，應(yīng)充分評(píng)估，在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后密切觀察血壓的變化，對(duì)于血壓控制不好的患者應(yīng)請(qǐng)?？茣?huì)診，調(diào)整降血壓藥物，避免術(shù)中、術(shù)后引起傷口出血。

2.1.4 補(bǔ)充血容量 由于此病損傷鼻腔黏膜血管，出血較多，可根據(jù)手術(shù)中出血量的多少，術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液及補(bǔ)充血容量。

2.1.5 監(jiān)測(cè)病情變化 術(shù)后患者返回病房后常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)儀及氧飽和度來觀察患者的病情，若鼻腔、口腔有血液出現(xiàn)應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，囑患者半臥位休息，減輕術(shù)區(qū)腫脹[4]?？谇挥醒簯?yīng)吐出，切勿吞下，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)血液量來判斷手術(shù)部位是否仍在繼續(xù)出血及出血的嚴(yán)重程度。術(shù)后指導(dǎo)患者勿用力擤鼻、掏鼻孔。如果出血量不多，可不用全身用藥，只需用冰袋冰敷前額及鼻根部，以收縮血管達(dá)到減少出血的目的；若出血量較多者，立即匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員采取止血措施，進(jìn)行全身靜脈滴注止血藥，更換填塞的紗條，根據(jù)出血情況適當(dāng)延長取出紗條的時(shí)間。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道抽取紗條也易發(fā)生暈厥，應(yīng)盡可能濕潤紗條，減少紗條與鼻腔黏膜之間的粘連[5]。

2.1.6 指導(dǎo)合理膳食 淚囊炎患者術(shù)后由于手術(shù)的特殊性需要填塞紗條，紗條堵塞鼻腔可引起疼痛感及呼吸困難，因此紗條填塞后患者的不適感會(huì)直接降低患者的食欲，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者少吃多餐，葷素搭配，合理營養(yǎng)膳食，多攝入軟食，勿吃堅(jiān)硬的食物，如啃骨頭、堅(jiān)果等，以保證機(jī)體的營養(yǎng)所需，同時(shí)還應(yīng)攝入蔬菜、水果等含纖維素高的食物，減少便秘的發(fā)生。

2.1.7 抽紗條的時(shí)機(jī) 臨床上遇全身情況差而且年齡長的患者，抽紗條時(shí)囑患者平臥位于檢查床上進(jìn)行鼻腔填塞物的抽取及檢查。對(duì)若手術(shù)時(shí)出血量大的患者，鼻腔填塞時(shí)間可以適當(dāng)延長，抽取時(shí)應(yīng)逐步分次取出紗條，一邊操作一邊觀察患者鼻腔的出血情況及患者的反應(yīng)，以降低暈厥發(fā)生率。

2.1.8 適度運(yùn)動(dòng) 對(duì)于全身情況好的患者，第二天即可下床活動(dòng)，而身體較虛弱的慢性淚囊炎患者，手術(shù)以后較少下床活動(dòng)，若要下床如廁或外出做檢查及進(jìn)行特殊治療時(shí)，應(yīng)該囑患者躺在床上睜眼30 s，然后起身坐在床上30 s，繼而雙下肢垂下床沿30 s后讓家屬攙扶慢慢起身站立，即做到“3個(gè)30 s”。對(duì)于虛弱的患者，護(hù)士應(yīng)該協(xié)助床上大小便，預(yù)防暈厥發(fā)生。

2.2 低血糖性暈厥護(hù)理對(duì)策

2.2.1 遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于有些合并有糖尿病的眼病患者，在注射胰島素及口服降糖藥治療期間，應(yīng)對(duì)血糖的變化情況作嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，然后根據(jù)血糖的波動(dòng)做好降糖藥的調(diào)整，以防低血糖的再次發(fā)生。

2.2.2 有低血糖病史者，囑患者避免空腹運(yùn)動(dòng)和過量應(yīng)用降糖藥及胰島素[6]，需要做檢查和治療時(shí)，一定要在進(jìn)食以后再做相關(guān)檢查和治療。

2.2.3 醫(yī)護(hù)人員在住院期間及時(shí)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行有關(guān)疾病的知識(shí)宣教，讓患者認(rèn)識(shí)低血糖臨床表現(xiàn)及發(fā)作時(shí)的處理，指導(dǎo)患者一日三餐的合理進(jìn)食，同時(shí)向家屬及患者強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生低血糖時(shí)應(yīng)如何進(jìn)行處理等注意事項(xiàng)。

2.2.4 如果發(fā)現(xiàn)有低血糖癥狀者，囑患者立即平臥位，停止一切活動(dòng)和治療，立即適當(dāng)口服或滴注葡萄糖進(jìn)行癥狀緩解[7]，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診。

2.3 血管抑制性暈厥護(hù)理對(duì)策

2.3.1 早發(fā)現(xiàn)，早處理 對(duì)于血管抑制性暈厥可以做到早期發(fā)現(xiàn)，早期處理。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)診療護(hù)理操作過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志及面色變化，多傾聽患者的主訴。當(dāng)患者出現(xiàn)暈厥先兆時(shí)立即平臥，取足高位，停止一切操作，5～10 min即可恢復(fù)，一般情況不需要藥物進(jìn)行治療。

2.3.2 心理護(hù)理 由于患者對(duì)此手術(shù)本身不理解，產(chǎn)生緊張情緒，加上術(shù)中疼痛刺激，術(shù)后懼怕與鼻部相關(guān)的檢查、治療，容易產(chǎn)生緊張恐懼心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)了解患者的病情及心理情緒反應(yīng)，向患者告知各種檢查治療的必要性和安全性，使患者精神放松，從而消除顧慮。對(duì)于高度緊張的患者，在進(jìn)行治療前可適當(dāng)給予地西泮片5 mg口服，效果較好。

2.3.3 做好高危時(shí)段護(hù)理 血管抑制性暈厥患者在12:00至14:00和18:00至19:00兩個(gè)時(shí)間段血壓水平明顯低于健康人，尤以收縮壓降低最明顯[8]。因此，應(yīng)盡量避免在此時(shí)間段對(duì)高度緊張及體弱患者進(jìn)行鼻腔內(nèi)檢查及抽除鼻腔填充紗條等操作。

暈厥在臨床上是一種常見的綜合征，多因短暫性缺血、缺氧，致大腦供血不足，造成腦功能抑制狀態(tài)[9]。由于外界刺激作用于機(jī)體所引起，其次與迷走神經(jīng)反射有關(guān)，引起暈厥的誘發(fā)因素與血容量不足、體位性低血壓、低血糖、血管抑制直接相關(guān)，通過對(duì)可能的誘發(fā)因素進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，可降低暈厥的發(fā)生率。因此，在手術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)后重視患者的全身情況觀察，及時(shí)、有效、正確合理的護(hù)理措施可減少患者的暈厥，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

[1]趙堪興.眼科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：72.

[2]王曉媛，侯惠如，武惠萍，等．18例高齡患者排尿性暈厥的護(hù)理[J]．中華護(hù)理雜志，2002，37(3)：178-180．

[3]程中偉，方全．暈厥診斷和處理指南的解讀[J]．臨床藥物治療雜志，2012，10(2)：46-50．

[4]王丹．神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥[J]．中國社區(qū)醫(yī)師，2003，9(18)：18-19．

[5]劉曉惠，胡大一，肖潔，等．血管迷走性暈厥患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化的分析[J]．臨床心血管病雜志，1997，13(5)：290-291,293．

[6]李雪君．鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)治療慢性淚囊炎的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J]．遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(1)：85-87．

[7]吳春華，段素芳，馮仁梅．抽取鼻腔紗條時(shí)預(yù)防暈厥發(fā)生的護(hù)理干預(yù)效果觀察[J]．全科護(hù)理，2013，11(7)：600-601．

[8]梁另雙，齊曉紅．高齡老人暈厥常見原因及對(duì)策[J]．人民軍醫(yī)，2012，55(6)：543．

[9]吳崇娟，方紅霞，朱惠仙．頸內(nèi)靜脈置管拔管致暈厥的觀察與護(hù)理[J]．皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，32(1)：73-75．

羅興莉(1973-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理及管理方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.03.049

R777.2

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1671-8348(2017)03-0424-02

2016-07-18

2016-10-06)