臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)對(duì)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者的心功能及BNP、cTnI等指標(biāo)的影響

朱朝江，魏高輝

(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400052)

臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)對(duì)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者的心功能及BNP、cTnI等指標(biāo)的影響

朱朝江，魏高輝

(重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400052)

目的 研究臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)(TPI)對(duì)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ-DAB)患者的心功能及血漿腦鈉肽(BNP)、血清心肌肌鈣蛋白(cTnI)等指標(biāo)的影響。方法選擇2010年5月至2016年5月在我院心內(nèi)科接受TPI術(shù)式治療的88例Ⅲ-DAB患者作為觀察組，另選同期在醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的志愿者85例作為對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)兩組受檢者的血漿BNP、血清cTnI，以及觀察組TPI治療前后的心功能指標(biāo)，分析觀察組各指標(biāo)間的相關(guān)性及患者預(yù)后。結(jié)果觀察組患者的BNP(112.24±17.33)pg/mL及cTnI水平(1.28±0.26)ng/mL均明顯高于對(duì)照組的(28.53±9.82)pg/mL及(0.03± 0.02)ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者TPI治療后的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(69.27±6.33)%及心臟指數(shù)(CI)(4.18±0.13)L/min·m2，均明顯高于TPI治療前的(51.39±3.17)%及(3.15±0.11)L/min·m2，左房?jī)?nèi)徑(LAD) (31.19±3.06)mm及左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)(42.18±4.13)mm均明顯低于TPI治療前的(43.58±5.21)mm及(50.26±5.30)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者經(jīng)TPI治療后的BNP(41.83±9.87)pg/mL及cTnI水平(0.53±0.07)ng/mL均明顯低于TPI治療前的(112.24±17.33)pg/mL及(1.28±0.26)ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；根據(jù)Spearman法分析相關(guān)性可知，觀察組患者的血漿BNP和血清cTnI均分別與LVEF及CI呈負(fù)相關(guān)(r=-5.394、-7.108、-6.024、-6.138)，與LAD及LVEDD呈正相關(guān)(r=6.133、5.971、5.421、5.620)；觀察組患者均經(jīng)TPI治療后一次植入成功，成功率為100%，治療后并未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。結(jié)論利用TPI術(shù)式治療Ⅲ-DAB患者具有較好的療效及安全性，且患者的血漿BNP和血清cTnI與LVEF及CI呈負(fù)相關(guān)，與LAD及LVEDD呈正相關(guān)，值得臨床重視。

臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；心功能；腦鈉肽；心肌肌鈣蛋白

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ degree atrioventricular block，Ⅲ-DAB)通常是因?yàn)榉渴覀鲗?dǎo)系統(tǒng)自身的傳導(dǎo)功能減弱而導(dǎo)致的一種癥狀，其常被認(rèn)為是因心房傳導(dǎo)沖動(dòng)無(wú)法向下傳導(dǎo)而引起的房室分離[1]。國(guó)外有報(bào)道指出，Ⅲ-DAB可由心力衰竭或心腦血管的供血不足而引發(fā)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)使患者發(fā)生抽搐或暈厥等癥狀，甚至可能直接導(dǎo)致其死亡[2]。當(dāng)前認(rèn)為，為Ⅲ-DAB患者積極治療其原發(fā)性疾病的同時(shí)需給予臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)(temporary pacemaker implantation，TPI)，從而更好地改善患者的預(yù)后，但相關(guān)報(bào)道大都關(guān)注的是臨床治療療效及成功率，而針對(duì)患者的心功能及BNP、cTnI等指標(biāo)影響的報(bào)道較少[3-4]。鑒于此，本文對(duì)此展開(kāi)研究，旨在更加全面地掌握患者的臨床治療狀況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2016年5月在我院心內(nèi)科接受TPI術(shù)式治療的88例Ⅲ-DAB患者作為觀察組，其中男性39例，女性49例；年齡30～78歲，平均(53.15±1.03)歲；心室率27～48次/min，平均(31.28±2.17)次/min；臨床癥狀中，胸悶17例，頭暈25例，抽搐23例，心功能不全38例；合并疾病中，糖尿病21例，高血壓44例，風(fēng)濕型心臟病5例，急性下壁型心肌梗死12例，肥厚型心肌病6例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)心電圖診斷確診；(2)心室率均＜50次/min；(3)存在TPI手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肝腎功能的衰竭者；(2)存在凝血功能障礙者；(3)處于妊娠期或哺乳期的女性；(4)有精神類疾病者。另選同期在醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的志愿者85例作為對(duì)照組，其中男性40例，女性45例；年齡30～74歲，平均(52.88±1.12)歲。兩組患者的性別與年齡等數(shù)據(jù)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批注，患者及其家屬簽字同意。

1.2 治療方法 觀察組患者實(shí)施TPI術(shù)式，選擇產(chǎn)自圣猶達(dá)公司的雙極臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管及BIOTRONNIK臨時(shí)心臟起搏器(Reocor S型)以及18#穿刺針和6F動(dòng)脈鞘進(jìn)行操作。在患者的右股靜脈進(jìn)行穿刺，給予消毒鋪巾后，定位靜脈。在局麻滿意之后，通過(guò)Seldinger's法對(duì)右股靜脈進(jìn)行穿刺，放置導(dǎo)絲和6F動(dòng)脈鞘，在X線透視下放置臨時(shí)起搏電極，將其定位在右心室心尖部，而后固定電極導(dǎo)管。將6F動(dòng)脈鞘管予以退出，TPI術(shù)中應(yīng)保持患者的右下肢處于制動(dòng)位，利用兩倍閾值使起搏器起搏，再調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，其中起搏頻率設(shè)置在60～70次/min。之后連接好臨時(shí)起搏電極，在起搏功能檢測(cè)滿意之后要求患者依次深呼吸和用力咳嗽，以及朝兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)自己的身體。若起搏功能仍然良好，可縫合其皮膚并固定電極導(dǎo)管，最后常規(guī)給予消毒包扎，進(jìn)行持續(xù)性的心電監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 比較兩組受檢者的血漿BNP、血清cTnI水平，以及觀察組患者TPI治療前后的心功能指標(biāo)，分析觀察組各指標(biāo)間的相關(guān)性及患者預(yù)后。其中血漿BNP和血清cTnI的檢測(cè)分別在觀察組TPI治療前1 h以及治療后24 h抽取患者的靜脈血約5 mL，對(duì)照組則在體檢時(shí)抽取患者的靜脈血約5 mL待測(cè)。其中血漿BNP的檢測(cè)選用放免法及產(chǎn)自美國(guó)Phoenix公司的BNP試劑盒進(jìn)行操作，血清cTnI的檢測(cè)選用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法及深圳晶美公司的試劑盒進(jìn)行操作。心功能指標(biāo)利用美國(guó)Philips IE33公司生產(chǎn)的超聲心動(dòng)圖診斷儀實(shí)施檢測(cè)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricularejection fraction，LVEF)、左房?jī)?nèi)徑(left atrium internal dimension，LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)以及心臟指數(shù)(cardiac index，CI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman法進(jìn)行評(píng)價(jià)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組受檢者的BNP及cTnI水平比較 觀察組患者的BNP及cTnI含量水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組受檢者的BNP及cTnI含量水平比較(±s)

表1 兩組受檢者的BNP及cTnI含量水平比較(±s)

例數(shù)組別 血漿BNP(pg/mL)血清cTnI(ng/mL) 88 85觀察組對(duì)照組t值P值112.24±17.33 28.53±9.82 38.905 0.000 1.28±0.26 0.03±0.02 44.194 0.000

2.2 觀察組患者經(jīng)TPI治療前后的心功能指標(biāo)比較 觀察組患者TPI治療后的LVEF及CI均明顯高于TPI治療前，LAD及LVEDD均明顯低于TPI治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 觀察組患者TPI治療前后的心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 觀察組患者TPI治療前后的心功能指標(biāo)比較(±s)

時(shí)間 例數(shù)LVEF(%)LAD(mm)LVEDD(mm)CI[L/(min·m2)] TPI治療前TPI治療后t值P值88 88 51.39±3.17 69.27±6.33 23.693 0.000 43.58±5.21 31.19±3.06 19.236 0.000 50.26±5.30 42.18±4.13 11.281 0.000 3.15±0.11 4.18±0.13 56.739 0.000

2.3 觀察組患者經(jīng)TPI治療前后的BNP及cTnI含量水平比較 觀察組患者經(jīng)TPI治療后的BNP及cTnI含量水平均明顯低于TPI治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 觀察組治療前后的BNP及cTnI與心功能的相關(guān)性 根據(jù)Spearman法分析相關(guān)性可知，觀察組的血漿BNP和血清cTnI均分別與LVEF及CI呈負(fù)相關(guān)，與LAD及LVEDD呈正相關(guān)，見(jiàn)表4。

表3 觀察組患者經(jīng)TPI治療前后的BNP及cTnI含量水平比較(±s)

表3 觀察組患者經(jīng)TPI治療前后的BNP及cTnI含量水平比較(±s)

時(shí)間TPI治療前TPI治療后t值P值例數(shù)88 88血漿BNP(pg/mL) 112.24±17.33 41.83±9.87 33.119 0.000血清cTnI(ng/mL) 1.28±0.26 0.53±0.07 26.130 0.000

表4 觀察組治療前后的BNP及cTnI與心功能的相關(guān)性

2.5 觀察組患者的預(yù)后 觀察組88例患者均經(jīng)TPI治療后，一次植入成功88例，成功率為100%。治療過(guò)程中的電極導(dǎo)管放置時(shí)間為(8.15±0.57)min，起搏時(shí)間為(4.13±0.31)d。治療后并未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

3 討 論

Ⅲ-DAB在心內(nèi)科臨床屬于緩慢性心律失常，可對(duì)患者的健康造成較大危害。隨著我國(guó)居民工作和生活習(xí)慣的改變，Ⅲ-DAB的發(fā)病率也逐漸增高，并存在逐年上升的發(fā)病趨勢(shì)。當(dāng)前認(rèn)為藥物治療Ⅲ-DAB患者的療效欠佳，而TPI術(shù)式則對(duì)患者的預(yù)后具有重要的改善作用[5]。由于以往臨床關(guān)注的主要是患者的療效方面，忽視了TPI術(shù)式對(duì)患者心功能及BNP、cTnI等指標(biāo)的影響，不利于全面地掌控患者的病情及預(yù)后情況[6]。因此，分析TPI術(shù)式對(duì)于患者造成的上述影響顯得十分必要。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組的BNP及cTnI含量水平均分別明顯高于對(duì)照組，提示了Ⅲ-DAB患者在治療前的BNP及cTnI水平即已明顯異常。原因可能在于BNP屬于心臟細(xì)胞所分泌的一種利鈉肽，其同心臟功能之間存在較為緊密的聯(lián)系，當(dāng)患者心臟病變的嚴(yán)重程度加重時(shí)，BNP水平也明顯提升。而cTnI僅在患者的心肌受到損傷后才會(huì)以游離態(tài)進(jìn)入其血液循環(huán)，致使血清cTnI水平得到明顯提升[7]。同時(shí)，觀察組TPI治療后的LVEF及CI均明顯高于TPI治療前，LAD及LVEDD均明顯低于TPI治療前，且觀察組經(jīng)TPI治療后的BNP及cTnI含量水平均明顯低于TPI治療前，這提示Ⅲ-DAB患者在經(jīng)過(guò)TPI治療后的心功能及BNP、cTnI指標(biāo)均已明顯改善，同時(shí)也說(shuō)明了TPI術(shù)式有利于較好地改善Ⅲ-DAB患者的病變程度以及心室功能。究其原因，主要是因?yàn)門PI術(shù)式對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)具有較好的穩(wěn)定作用，同時(shí)還可維持其重要臟器內(nèi)部的有效灌注。其可通過(guò)調(diào)整起搏器的起搏參數(shù)，確保了血液灌注和心排出量的正常狀態(tài)[8-9]。TPI術(shù)式能夠在恢復(fù)患者機(jī)體需求的前提下并不增大其心肌耗氧量，這對(duì)后續(xù)的安全用藥提供了有效的保障[10-11]。此外，本文根據(jù)Spearman法分析相關(guān)性可知，觀察組的血漿BNP和血清cTnI均分別與LVEF及CI呈負(fù)相關(guān)，與LAD及LVEDD呈正相關(guān)，這再次表明了Ⅲ-DAB患者的心功能與其血漿BNP和血清cTnI之間具有緊密的聯(lián)系。筆者認(rèn)為原因主要可能是因?yàn)檠獫{BNP和血清cTnI均可有效地反映患者疾病的病變程度，而LVEF、CI、LAD及LVEDD則是對(duì)心功能的直接呈現(xiàn)，因此兩類指標(biāo)具有較好的關(guān)聯(lián)度[12-13]。

在預(yù)后方面，觀察組88例患者均經(jīng)TPI治療后，一次植入成功率為100%，且治療后并未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。這提示TPI術(shù)式具有較好的安全性。事實(shí)上，西方發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床治療報(bào)告中也表明利用TPI術(shù)式對(duì)Ⅲ-DAB患者進(jìn)行治療的預(yù)后較好，可加以推廣[14]。

綜上所述，利用TPI術(shù)式治療Ⅲ-DAB患者，具有較好的療效及安全性，且患者的心功能與其血漿BNP和血清cTnI之間具有緊密的聯(lián)系，值得臨床重視。

[1]張曉宇,單其俊,宿燕崗,等.雙心室起搏預(yù)防高度房室傳導(dǎo)阻滯患者心功能不全的研究[J].中華心血管病雜志,2016,44(4):331-337. [2]夏思良,張小兵,周建松,等.三度房室傳導(dǎo)阻滯患者心臟起搏的臨床分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2015,24(2):115-116.

[3]葉志高.股靜脈漂浮電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏器術(shù)在Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2016,6(2):146-149.

[4]Sanders RA,Green HW,Hogan DF,et al.Use of transesophageal atrial pacing to provide temporary chronotropic support in a dog undergoing permanent pacemaker implantation[J].J Vet Cardiol,2011,13 (3):227-230.

[5]吳強(qiáng),俞杉,陳亞寧,等.左心室起搏治療合并輕度心力衰竭的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2016,28(7):648-650.

[6]Paech C,D?hnert I,Kostelka M,et al.Association of temporary complete AV block and junctional ectopic tachycardia after surgery for congenital heart disease[J].Ann Pediatr Cardiol,2015,8(1):14-19.

[7]馮艷芬,李玉珍,段煉,等.二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估單腔心臟起搏器植入術(shù)后患者左心室功能的價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2016,30(5):470-472.

[8]Schernthaner C,Kraus J,Danmayr F,et al.Short-term pacemaker dependency after transcatheter aortic valve implantation[J].Wien Klin Wochenschr,2016,128(5):198-203.

[9]瞿珍清,林秀琴,尹春,等.不同年齡非心臟手術(shù)患者采用臨時(shí)心臟起搏器治療的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2016,23(3):292-293.

[10]Kim KH,Jeong MH,Ahn Y,et al.Differential clinical implications of high-degree atrioventricular block complicating ST-segment elevation myocardial infarction according to the location of infarction in the era of primary percutaneous coronary intervention[J].Korean Circ J,2016,46(3):315-323.

[11]陳亞寧,俞杉,安亞平,等.實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心室不同部位起搏對(duì)左心房收縮功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015, 23(5):321-323.

[12]Menicagli F,Lanza A,Sbrocca F,et al.A case of advanced second-degree atrioventricular block in a ferret secondary to lymphoma[J]. Open Vet J,2016,6(1):68-70.

[13]倪瑾,陳春燕.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯高右心起搏比率患者起搏方式與心功能及血清NT-proBNP的關(guān)系[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016, 15(10):986-989.

[14]劉東亮,王前勝,蔡繼銳,等.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后并發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯一例[J].中華心血管病雜志,2015,43(12):1099.

Influence of temporary pacemaker implantation on cardiac function,BNP,cTnI and other indexes in the treatment of patients withⅢdegree atrioventricular block.

ZHU Chao-jiang,WEI Gao-hui.Department of Internal Medicine-Cardiovascular,the Second People's Hospital of Jiulongpo District of Chongqing City,Chongqing 400052,CHINA

Objective To study influence of temporary pacemaker implantation(TPI)on cardiac function,BNP, cTnI and other indexes in the treatment of patients withⅢ degree atrioventricular block(Ⅲ-DAB).MethodsFrom May 2010 to May 2016,88 patients withⅢ-DAB were enrolled in the study with TPI for treatment.At the same period, 85 cases healthy volunteers in the hospital were selected as the control group.The plasma B-type natriuretic peptide (BNP)and serum cardiac troponin-I(cTnI)of the two groups and the cardiac function indexes before and after TPI treatment in the observation group were observed.The correlation among the indexes of the observation group and the prognosis of the two groups were analyzed.ResultsThe levels of BNP and cTnI in the observation group were(112.24± 17.33)pg/mL and(1.28±0.26)ng/mL,which were significantly higher than(28.53±9.82)pg/mL and(0.03±0.02)ng/mL in the control group(P＜0.05).The left ventricular ejection fraction(LVEF)and cardiac index(CI)of the observation group after TPI treatment were(69.27±6.33)%and(4.18±0.13)L/min·m2,which were significantly higher than(51.39± 3.17)%and(3.15±0.11)L/min·m2of the observation group before TPI treatment(P＜0.05);the left atrial dimension (LAD)and left ventricular ends diastolic dimension(LVEDD)of the observation group after TPI treatment were(31.19± 3.06)mm and(42.18±4.13)mm,which were significantly lower than(43.58±5.21)mm and(50.26±5.30)mm of the observation group before TPI treatment(P＜0.05).The levels of BNP and cTnI of the observation group patients after treatment of TPI were(41.83±9.87)pg/mL and(0.53±0.07)ng/mL,which were significantly lower than(112.24± 17.33)pg/mL and(1.28±0.26)ng/mL before treatment of TPI(P＜0.05).According to the correlation analysis of Spearman method,in the observation group,the plasma BNP and serum cTnI were negatively correlated with LVEF and CI (r=-5.394,-7.108,-6.024,-6.138),and were positively correlated with LAD and LVEDD(r=6.133,5.971,5.421, 5.620).In the observation group,the success rate of one-time implantation TPI treatment was 100%,and there was no obvious complication after treatment.ConclusionTPI has a good curative effect and safety in the treatment of patients with typeⅢ-DAB.The plasma BNP and serum cTnI were negatively correlated with LVEF and CI,and were positively correlated with LAD and LVEDD,which is worthy of clinical attention.

Temporary pacemaker implantation(TPI);Ⅲ degree atrioventricular block(Ⅲ-DAB);Cardiac function(CI);B-type natriuretic peptide(BNP);Cardiac troponin-I(cTnI)

R541.7+6

A

1003—6350（2017）03—0360—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.005

2016-08-31)

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2013-2-202）

朱朝江。E-mail：939334275@qq.com