自體干細(xì)胞移植聯(lián)合血管成形術(shù)治療糖尿病足或肢體缺血性疾病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

謝保城，王清輝，許周媚，周晨慧，徐道華,

（廣東醫(yī)科大學(xué) 1.藥理學(xué)教研室 2.護(hù)理學(xué)院 3.中藥與新藥研究所，廣東 東莞 523808）

糖尿病足部病變主要是由于糖尿病患者會(huì)并發(fā)血管神經(jīng)病變及末梢血管病變導(dǎo)致的肢體長期感染、潰瘍，最終會(huì)導(dǎo)致截肢和致死[1-2]。目前，血管成形術(shù)（PTA）已經(jīng)成為治療糖尿病下肢病變引起的狹窄或閉塞動(dòng)脈，恢復(fù)肢體血流灌注，首選外科治療方式[2-3]。手術(shù)后可以明顯改善糖尿病足肢體缺血的癥狀、促進(jìn)其足部潰瘍部位愈合、顯著降低患者截肢率[4]。但是在血管成形術(shù)的手術(shù)過程中，外科手術(shù)操作難以避免會(huì)造成血管內(nèi)皮的損傷，這一損傷會(huì)引起血管新生內(nèi)膜的增生，從而引起血管的再狹窄[5]。因此，采取合適的治療手段實(shí)現(xiàn)治療性血管新生越來越受到人們關(guān)注。Lu等[6]研究發(fā)現(xiàn)造血干細(xì)胞移植后可以通過暴露于缺血和缺氧環(huán)境誘導(dǎo)分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞，其促進(jìn)缺血肢體的新血管形成并改善血液供應(yīng)，從而治療患者肢體缺血病變和預(yù)防血管狹窄[7-8]。提示干細(xì)胞移植治療的新療法，在促進(jìn)新生血管形成，緩解下肢缺血的發(fā)生顯的越來越有價(jià)值[9-10]。自2002年Tateishi-Yuyama等[11]首次報(bào)道利用骨髓和外周血單個(gè)核細(xì)胞移植治療嚴(yán)重肢體缺血患者的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)其具有促進(jìn)潰瘍愈合，減少截肢率的效果，且療效和安全性得到初步肯定。過去10年，已經(jīng)有大量的基礎(chǔ)研究以及臨床治療一直專注于干細(xì)胞移植治療重癥下肢缺血，改善肢體血流灌注[6,12-13]。最近幾年，研究[14-15]表明自體干細(xì)胞聯(lián)合血管成形術(shù)治療在糖尿病足或肢體缺血性疾病患者取得了較好的效果。但是研究納入的患者數(shù)量太少，多是個(gè)案進(jìn)行報(bào)道或缺乏設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行比較。自2014年后，檢索發(fā)現(xiàn)已有9項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)關(guān)于自體干細(xì)胞移植聯(lián)合血管成形術(shù)治療糖尿病足或肢體缺血性疾病結(jié)果已經(jīng)公布?；颊邤?shù)量的顯著增加，并且可以提供較強(qiáng)的證據(jù)說明自體干細(xì)胞移植聯(lián)合血管成形術(shù)治療效果。因此，為探討其臨床療效和安全性，為臨床治療糖尿病足決策提供高質(zhì)量證據(jù)。本研究對(duì)已發(fā)表12個(gè)自體干細(xì)胞移植聯(lián)合血管成形術(shù)治療糖尿病足或肢體缺血性疾病的臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

研究類型：臨床對(duì)照試驗(yàn)包括隨機(jī)或非隨機(jī)。干預(yù)措施：試驗(yàn)組用自體干細(xì)胞移植聯(lián)合血管成形術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)動(dòng)脈或肌肉注射；對(duì)照組采用PTA治療。觀察對(duì)象：診斷為外周血管疾病、重度下肢缺血或者糖尿病足的患者。

1.2 文獻(xiàn)檢索

由2名作者在PubMed數(shù)據(jù)庫、EMBASE數(shù)據(jù)庫，Cochrane Library數(shù)據(jù)庫Cochrane Controlled Trial Register上檢索2017年11月之前發(fā)表的英文相關(guān)文獻(xiàn)，包括全文和會(huì)議摘要，檢索詞包括：stem cells、mononuclear cells、granulocyte colony stimulating factor、G-CSF、peripheral blood、bone marrow、percutaneous transluminal angioplasty、angioplasty、PTA、critical limb ischemia、peripheral arterial disease、peripheral vascular disease、diabetic foot。在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（Sinomed）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫上檢索2017年11月之前發(fā)表的中文相關(guān)文獻(xiàn)，包括全文和會(huì)議文獻(xiàn)，檢索詞包括：干細(xì)胞、單個(gè)核細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞、外周血干細(xì)胞、粒細(xì)胞集落刺激因子、血管成形術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、球囊血管成形術(shù)、PTA、外周動(dòng)脈疾病、外周血管疾病、重度下肢缺血、糖尿病并發(fā)癥、糖尿病足。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

臨床對(duì)照試驗(yàn)采用法國外科醫(yī)師Slim等[16]在2007年全面回顧文獻(xiàn)及專家共識(shí)的基礎(chǔ)上制定的臨床干預(yù)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。特別適用于非隨機(jī)對(duì)照干預(yù)性研究（non-randomized surgical studies）質(zhì)量的評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每1條分為0～2分。前8條針對(duì)無對(duì)照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24分。0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴ 客觀指標(biāo)：踝肱指數(shù)（ABI）、經(jīng)皮血氧分壓（TcO2）；⑵ 主觀指標(biāo)：冷感、跛行距離、療效評(píng)定；⑶ 不良反應(yīng)發(fā)生事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)上提供的Revman 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95% CI為合并效應(yīng)量；連續(xù)變量用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）及其95% CI表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，根據(jù)可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行分析，當(dāng)各研究之間無異質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%）時(shí)，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)各研究之間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%）時(shí)，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，不完整數(shù)據(jù)的處理采用描述性分析。如果發(fā)表偏倚則采用軟件提供的“漏斗圖”圖示分析，并對(duì)納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果分析

共檢索出329篇文獻(xiàn)，其中Pubmed 23篇、Embase 43篇、Sinomed 139篇、CNKI 49篇、萬方75篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12篇文獻(xiàn)，共630例糖尿病足或肢體缺血患者。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖Figure 1 Literature searching and screening process

2.2 納入研究的基本特征

所有納入研究均報(bào)道了研究對(duì)象的年齡、性別及疾病嚴(yán)重程度，且均進(jìn)行基線一致性分析，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 General features of the included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 客觀指標(biāo)結(jié)果 ABI有7篇文獻(xiàn)[14-15,17,20,22,25-26]納入研究，其中試驗(yàn)組201例，對(duì)照組193例，各亞組內(nèi)和匯總后檢測(cè)到異質(zhì)性（I2=65%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組ABI與對(duì)照組比較，提高0.07，自體干細(xì)胞移植聯(lián)合血管成形術(shù)治療對(duì)提升肢體缺血患者ABI效果明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.07，95% CI=0.02～0.13，P=0.01）（ 圖 2）。TcO2有 8篇 文獻(xiàn)[14-15,17,20,22-23,25-26]納入研究，試驗(yàn)組232例，對(duì)照組223例，納入研究之間有異質(zhì)性（I2=54%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組TcO2指標(biāo)與對(duì)照組相比升高4.03 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），試驗(yàn)組治療對(duì)提高患者TcO2較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=4.03，95%CI= 2.94～5.12，P＜0.00001）（圖 3）。

2.3.2 主觀指標(biāo)結(jié)果 患肢冷感有5篇文獻(xiàn)[15,18,22,25-26]納入研究，試驗(yàn)組150例，對(duì)照組143例，各研究匯總后沒有檢測(cè)到明顯異質(zhì)性（I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，患者的肢體冷感明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.29，95% CI=1.14～1.45，P＜0.0001）（圖4）。跛行距離有4篇文獻(xiàn)[14-15,17,25]納入研究，試驗(yàn)組93例，對(duì)照組90例，納入研究之間異質(zhì)性較大（I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組治療后跛行距離明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=372.89，95% CI=108.97～636.81，P=0.006）（圖5）。療效評(píng)定有4篇文獻(xiàn)[14,19,21,24]納入研究，試驗(yàn)組182例，對(duì)照組228例，各研究匯總后沒有檢測(cè)到明顯異質(zhì)性（I2=23%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，患者療效評(píng)定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.18，95% CI=1.08～1.29，P=0.0004）。同時(shí)根據(jù)顯效和總有效進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：顯效、總有效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.30，95% CI=1.09～1.56，P=0.004；RR=1.09，95% CI=1.00～1.19，P=0.04）。表明自體干細(xì)胞移植聯(lián)合血管成形術(shù)對(duì)糖尿病足或肢體缺血治療是有效（圖6）。

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組ABI比較Figure 2 Comparison of ABI between study group and control group

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組TcO2比較Figure 3 Comparison of TcO2 between study group and control group

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患肢冷感比較Figure 4 Comparison of cold sensation of the diseased limb between study group and control group

圖5 試驗(yàn)組與對(duì)照組跛行距離比較Figure 5 Comparison of claudication distance between study group and control group

圖6 試驗(yàn)組與對(duì)照組療效評(píng)定比較Figure 6 Comparison of efficacy evaluation between study group and control group

2.4 發(fā)表偏倚

Meta分析發(fā)表偏倚使用漏斗圖的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，并使用Stata 12對(duì)指標(biāo)進(jìn)行Begg、Egger檢驗(yàn)，從而對(duì)本Meta分析的發(fā)表偏倚進(jìn)行更準(zhǔn)確的定性及定量的評(píng)價(jià)。采用客觀指標(biāo)ABI進(jìn)行漏斗圖，Begg和Egger檢驗(yàn)。主觀分析漏斗圖基本對(duì)稱，定量Egger檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，截距＞0.05且可信區(qū)間包含零（P＞0.327，95% CI=-5.48～13.51），表明納入的文獻(xiàn)無明顯發(fā)表偏倚（圖7）。

圖7 發(fā)表偏倚分析 A：Begg漏斗圖；B：Egger漏斗圖Figure 7 The publication bias analyses A: Begg’s funnel plot; B: Egger’s funnel plot

2.5 敏感性分析

Meta分析采用考察單項(xiàng)研究對(duì)總合并效應(yīng)量的影響來進(jìn)行敏感性分析，如果敏感性分析前后結(jié)果沒有本質(zhì)改變，說明Meta分析結(jié)果較為可信，若敏感性分析得到明顯不同結(jié)果，提示存在與干預(yù)措施有關(guān)的潛在的重要因素，影響結(jié)果的可信度。本研究對(duì)所有指標(biāo)使用Galbraith piot進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示除TcO2和跛行距離，其他指標(biāo)合并效應(yīng)量后與之前結(jié)果相比無實(shí)質(zhì)改變。而TcO2研究中在去掉異質(zhì)性大的研究后，再合并效應(yīng)量由（MD=4.03，95% CI=2.94～5.12，P＜0.00001）變?yōu)椋∕ D=3.8 5，9 5% C I=2.76～4.93，P＜0.00001）結(jié)果無明顯改變，表明TcO2的Meta分析結(jié)果是可靠。除跛行距離Meta分析的異質(zhì)性大（I2=99%），異質(zhì)性過大，其他的重要指標(biāo)ABI，TcO2，患肢冷感和療效評(píng)定敏感性分析都是可信的（圖8）。

圖8 敏感性分析 A：ABI的加爾布雷斯圖；B：TcO2的加爾布雷斯圖Figure 8 The sensitivity analyses A: Galbraith plot of ABI; B: Galbraith plot of TcO2

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生事件

納入的12個(gè)研究中均沒發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件，Qin等[36]研究中有一個(gè)患者血管造影有血流外滲的情況，懷疑是導(dǎo)絲穿刺血管導(dǎo)致，治療后，造影顯示出血已停止。Qin等[36]發(fā)現(xiàn)有3例患者在聯(lián)合治療后出現(xiàn)足部疼痛癥狀，鎮(zhèn)痛治療后好轉(zhuǎn)。Dubsky等[23]研究有1例嚴(yán)重急性出血在PTA組中被注意到，需要治療。顧露等[14]在外周血干細(xì)胞移植過程中移植后出現(xiàn)發(fā)熱2例，局部滲血3例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。李春梅[22]移植組3例在APBSC采集中出現(xiàn)低鈣血癥，局部滲血5例，對(duì)照組3例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，不良反應(yīng)及并發(fā)癥在給予對(duì)癥處理后均消除。其他組研究中沒有報(bào)道不良反應(yīng)事件的發(fā)生。

3 討 論

臨床實(shí)踐中，治療糖尿病足的主要思路是恢復(fù)肢體動(dòng)脈血流灌注、保證肢體充足的血供。血管腔內(nèi)成形術(shù)則是最常規(guī)有效的治療手段，PTA手術(shù)可在局部麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，具有減少出血、不損傷血管周圍組織、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛具有微創(chuàng)性和可重復(fù)性操作的優(yōu)勢(shì)[2]。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，血管腔內(nèi)成形術(shù)后再狹窄的發(fā)生率達(dá)30%～50%[27]，這嚴(yán)重影響治療效果。因此，采取合適的治療手段實(shí)現(xiàn)治療性血管新生具有積極的價(jià)值。大型的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)表明自體干細(xì)胞移植后，肢體缺血患者的疼痛、冷感、截肢率和潰瘍的癥狀顯著改善[28-29]。Li等[30]表明骨髓單個(gè)核細(xì)胞（BMMNC）移植6個(gè)月后，靜息疼痛和皮膚潰瘍逐漸緩解，ABI也增加。Rigato等[31]對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)837例和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)388例干細(xì)胞移植治療肢體缺血患者進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，表明自體干細(xì)胞移植可以促進(jìn)潰瘍愈合，減少截肢率，提高患者ABI和TcO2作用。這些數(shù)據(jù)表明自體干細(xì)胞移植對(duì)治療嚴(yán)重肢體缺血性疾病是有效的。鄧琳等[32]將糖尿病足患者分為PTA治療，自體干細(xì)胞治療組以及常規(guī)治療的患者作為對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞移植組的潰瘍愈合率明顯高于PTA組。顧露等[14]將患者分為自體干細(xì)胞加PTA試驗(yàn)組和單純PTA對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者ABI明顯增加，尤其是治療后1個(gè)月時(shí)增加顯著，與對(duì)照組比較，治療后1、6、12個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組TcO2、跛行距離增加明顯，差異有顯著性意義。但是其他指標(biāo)沒有看出差異性，同時(shí)樣本量也比較少，缺乏說服力。為了探究自體干細(xì)胞聯(lián)合PTA對(duì)治療糖尿病足或肢體缺血性疾的臨床療效。本研究對(duì)12個(gè)臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，客觀指標(biāo)：ABI與對(duì)照組相比，聯(lián)合治療組提高0.07，TcO2與對(duì)照組相比，升高4.03 mmHg，跛行距離也有顯著增加，客觀指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主觀指標(biāo)：與單純PTA治療相比，試驗(yàn)組患肢冷感明顯提高，對(duì)療效評(píng)定進(jìn)行亞組分析顯示，試驗(yàn)組治療顯效和總有效指標(biāo)，都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明自體干細(xì)胞移植聯(lián)合血管成形術(shù)比單純PTA治療糖尿病足或肢體缺血治療更有效。韓雪立等[33]在探討自體骨髓干細(xì)胞移植與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)相結(jié)合方法治療糖尿病足的臨床療效。將糖尿病足患者分為自體骨髓干細(xì)胞移植聯(lián)合經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療組和單純自體骨髓干細(xì)胞移植組。結(jié)果表明聯(lián)合治療組和單獨(dú)干細(xì)胞移植組患者治療后臨床療效明顯改善。與移植組比較，聯(lián)合治療組患者肢體潰瘍愈合，冷感明顯好轉(zhuǎn)。楊輝等[34]研究也表明聯(lián)合治療組與單純干細(xì)胞治療相比，ABI有顯著性提高。這就驗(yàn)證了，自體干細(xì)胞聯(lián)合PTA治療糖尿病足或肢體缺血具有協(xié)同效應(yīng)，其原因可能是注射的干細(xì)胞和血管生長因子共同作用的結(jié)果。自體干細(xì)胞能分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞形成新生血管，改善血供。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是反映血管內(nèi)皮功能主要指標(biāo)之一，是目前已知功能最為明確的促血管新生因子，其含量可以反映局部血管新生情況[18]。

糖尿病下肢血管病變或外周動(dòng)脈疾病患者體內(nèi)VEGF具有相關(guān)性。但VEGF含量的升高會(huì)增加血管通透性，對(duì)巨細(xì)胞與單核細(xì)胞有化學(xué)趨化作用，可能促進(jìn)腫瘤的血管新生，是糖尿病下肢血管病變的危險(xiǎn)因子[35]。本研究納入的12個(gè)研究中均沒發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)事件，Qin等[17]研究中有1例患者血管造影有血流外滲的情況，懷疑是導(dǎo)絲穿刺血管導(dǎo)致，治療后，造影顯示出血已停止。發(fā)現(xiàn)有3例患者在聯(lián)合治療后出現(xiàn)足部疼痛癥狀，鎮(zhèn)痛治療后好轉(zhuǎn)，沒有觀測(cè)到有穿刺部位血腫，假性動(dòng)脈瘤或心血管或腦血管事件等嚴(yán)重不良反應(yīng)。Dubsky等[23]研究在聯(lián)合治療組沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，有1例嚴(yán)重急性出血在PTA組中被注意到，需要治療。其他輕微不良事件，短暫性水腫，臀部血腫，治療后都消退。這個(gè)初步表明自體干細(xì)胞移植聯(lián)合PTA治療糖尿病足或缺血肢體病變的治療是安全的。

本研究根據(jù)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了仔細(xì)的核查，同時(shí)使用漏斗圖的方式對(duì)文章發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)，所有指標(biāo)進(jìn)行Begg、Egger檢驗(yàn)，從而對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行更準(zhǔn)確的定性及定量的評(píng)價(jià)。結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚情況。本研究對(duì)所有指標(biāo)使用Galbraith plot進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示跛行距離，其他指標(biāo)合并效應(yīng)量后與之前結(jié)果相比無實(shí)質(zhì)改變。所以Meta分析處理后得到的結(jié)果可信度較高。但是本研究也有一定的局限性，所收集并納入的文獻(xiàn)多為臨床對(duì)照試驗(yàn)，缺乏隨機(jī)對(duì)照，患者例數(shù)還是相對(duì)較少，研究質(zhì)量受病歷記載資料完整性的制約，使研究的科學(xué)性及準(zhǔn)確性有所不足。綜上所述，自體干細(xì)胞移植聯(lián)合PTA治療糖尿病足或缺血肢體病變的治療是有效的且安全性較好，不良反應(yīng)少，具有較好的應(yīng)用前景。但目前干細(xì)胞聯(lián)合血管成形術(shù)的大型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)少，結(jié)果缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)支持。

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