主動脈腔內隔絕術治療DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤：附63例報告

云躍，任補元

（內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 血管外科，內蒙古 呼和浩特 010017）

DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤作為一種臨床上病死率較高的血管性疾病，其破裂處多位于左鎖骨下動脈開口遠端的近端降主動脈[1]。傳統(tǒng)的治療方法主要有開胸及人工血管置換，但并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均較高[2]。

隨著主動脈腔內隔絕術（EVAR）的不斷發(fā)展及在主動脈夾層中的不斷應用，主動脈壁向降主動脈方向進行剝離可延伸至腹主動脈且不傷及主動脈壁，因此可用于治療DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤[3-4]。為此，本研究針對EVAR治療DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤的臨床效果進行分析與總結，現(xiàn)將研究結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年—2014年采取EVAR手術治療的63例DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤患者作為研究對象。男54例，女9例；年齡33～74歲，平均年齡（56.1±10.4）歲；其中急性期患者21例，慢性期患者42例；主動脈夾層破口距離左鎖骨下動脈平均距離（41.1±23.0）mm；夾層累及左鎖骨下動脈3例，累及腸系膜上動脈5例，累及腹腔干9例，累及左側或右側腎動脈21例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴ 所有DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤患者術前均接受胸片、超聲及CT血管造影（CTA）檢查確診；⑵ 患者年齡18～79歲；⑶ 在本院接受EVAR手術治療，由同一組醫(yī)護人員完成手術；⑷ 由本院同一組醫(yī)師操作完成手術；⑸ 手術資料、一般資料、術后隨訪資料均完整。排除標準：⑴ 手術資料、一般資料、術后隨訪資料不完整的患者；⑵ 合并惡性腫瘤、其他血管疾病的患者；⑶ 伴有凝血功能障礙的患者；⑷ DeBakey I型、DeBakey II型主動脈夾層患者。

1.3 手術方法

患者取平臥位，全身麻醉后在DSA的監(jiān)視下采用Seldinger技術對患者的左側肱動脈或股動脈進行穿刺，并進行胸主動脈的多角度造影，進而確定近端主動脈的內徑情況以及夾層的部位和破裂大小。從右腹股溝區(qū)做一縱行切口，進而暴露股總動脈，并在直視下植入5 F導管到達主動脈弓后進行造影確認。將超強硬度的導絲沿導管置入，并將帶膜支架導送器植入破裂位置。將患者血壓收縮壓控制在70～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）將帶膜支架緩慢釋放撐開，帶所有支架都彈出后恢復患者血壓。再次造影進行確認，動脈破口是否已經(jīng)完全或大部分封閉，以確定真腔內的血流等情況恢復正常。將導送器撤出后縫合傷口。

1.4 術后處理

檢測患者血壓、血氧飽和度以及四肢血壓等進行密切監(jiān)控，術后常規(guī)應用抗生素進行抗感染治療，同時給予補液及利尿治療。

1.5 臨床指標

統(tǒng)計分析本組患者的技術成功率（置入支架完全覆蓋破裂口，未發(fā)生內漏、未發(fā)生圍手術期死亡、術后24 h內未發(fā)生股動脈栓塞）、臨床成功率（技術成功后的患者，術后6個月內未發(fā)生動脈夾層相關死亡，未發(fā)生支架感染、支架移位等），手術前后患者左鎖骨下動脈開口直徑、近端破口水平直徑、瘤體最大直徑、膈肌水平最大直徑真假腔測定值比較，統(tǒng)計分析本組患者的手術并發(fā)癥差異。

1.6 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析在SAS 9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計量指標采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料假設檢驗采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術基本情況

63例DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤患者置入支架66個，其中有3例患者分別置入支架2枚，平均手術時間（159.1±21.7）min，手術中出現(xiàn)3例內漏患者，其中1例患者出現(xiàn)極少量內漏、術后CTA復查未發(fā)現(xiàn)，1例在支架置入后發(fā)現(xiàn)近端內漏、1例患者發(fā)現(xiàn)支架遠端內漏，分別予以增加支架封堵，術后CTA復查仍然存在少許內漏；全組手術的技術成功率95.24%（60/63），臨床成功率為92.06%（58/63），術后6個月1例患者發(fā)生支架感染、1例患者出現(xiàn)支架移位。

2.2 手術并發(fā)癥

63例DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤患者EVAR術后共計出現(xiàn)切口感染2例，腎功能異常1例，肺部感染2例，不明原因發(fā)熱1例，胸痛2例，手術并發(fā)癥率為11.11%。

2.3 術后隨訪情況

對63例DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤患者EVAR術臨床成功患者術前、術后6個月的真假腔最大直徑進行比較，發(fā)現(xiàn)患者術后6個月左鎖骨下動脈開口直徑、近端破口水平直徑、瘤體最大直徑、膈肌水平真腔最大直徑測定值較術前均明顯增大（均P＜0.05），假腔大直徑測定值較術前均明顯減?。ň鵓＜0.05），整體腔徑最大值差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。患者手術前后CT表現(xiàn)見圖1。

表1 手術前后患者的真假腔最大徑測定值變化（mm，±s）

表1 手術前后患者的真假腔最大徑測定值變化（mm，±s）

變量 術前 術后 t P左鎖骨下動脈開口直徑真腔 24.5±3.6 29.0±3.1 7.518 ＜0.001假腔 9.8±3.2 3.2±1.7 14.457 ＜0.001整體 35.2±3.0 36.1±3.4 0.819 0.481近端破口水平直徑真腔 22.5±5.1 30.7±5.9 11.372 ＜0.001假腔 14.3±5.0 6.3±2.4 17.084 ＜0.001整體 42.3±3.3 41.8±4.0 1.038 0.279瘤體最大直徑真腔 24.7±4.5 32.8±5.2 12.116 ＜0.001假腔 19.7±3.4 9.5±2.2 16.287 ＜0.001整體 47.1±3.5 48.3±3.9 0.886 0.42膈肌水平最大直徑真腔 19.5±5.7 26.2±4.9 9.276 ＜0.001假腔 15.8±2.8 5.4±1.4 18.185 ＜0.001整體 37.5±4.0 38.1±4.3 0.926 0.337

圖1 54歲男性患者手術前后CT檢查比較 A：術前CT資料診斷為DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤，可見假腔形成且增大；B：EVAR術后6個月CT復查，患者可見假腔顯著的減小、真腔較術前顯著的增大

3 討 論

主動脈夾層動脈瘤作為一種病情兇險，病死率極高的疾病，其發(fā)病與高血壓密切相關[5]。由于主動脈內膜的創(chuàng)傷、中層囊性壞死或血腫可以導致管壁各層橫向的連接失常，進而導致血管壁中膜受到來自內膜破孔進入的血液沖擊后形成夾層[6-7]。主動脈夾層動脈瘤的范圍可局限在升主動脈和降主動脈，同時還可以廣泛的累及胸主動脈和腹主動脈[8]。以往臨床上常采用保守治療及開胸手術治療，但治療效果差，病死率較高，患者術后的生活質量得不到提升[9]。

EVAR作為一種通過應用覆膜血管支架將患者的主動脈內膜撕裂口進行封堵，并將真腔與假腔之間的血流交通進行阻斷，進而將真腔及重要的血管進行開放以重新構建血運的手術方法，具有使用范圍廣、手術創(chuàng)傷小及治療效果好等優(yōu)點[10-11]。且術前根據(jù)影像學的評估，選擇合適直徑及長度的移植物成為腔內隔絕術治療成功的關鍵[12]。在研究過程中發(fā)現(xiàn)DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤的破口多位于左鎖骨下動脈的遠端，若破口處與左鎖骨下動脈的距離＜1.5 cm，則術中可以根據(jù)患者的具體情況對左鎖骨下動脈進行封堵[13-14]。在手術過程中應注意嚴格掌握手術的適應證，DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤腔內隔絕術的適應證包括部分急性及慢性，若患者無內臟及肢體的急性缺血且疼痛可以控制，血壓平穩(wěn)，則可在慢性期進行手術[15]。這是由于在疾病發(fā)生的急性期手術風險會相應的增加。動脈瘤破裂導致的大量心包及胸腔積液是進行急診手術的指征[16]。本研究結果顯示，63例DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤患者置入支架66個，其中有3例患者分別置入支架2枚，平均手術時間（159.1±21.7）min，手術中出現(xiàn)3例內漏患者，1例患者出現(xiàn)極少量內漏、術后CTA復查未發(fā)現(xiàn)，1例在支架置入后發(fā)現(xiàn)近端內漏、1例患者發(fā)現(xiàn)支架遠端內漏，分別予以增加支架封堵，術后CTA復查仍然存在少許內漏。內漏是支架植入術后的一個主要問題，Paraskevas 等[16]研究顯示，采用第一代支架治療主動脈瘤患者，術后發(fā)生內漏的幾率為25%。為盡量減少內漏的產(chǎn)生，對于破口靠近左鎖骨下動脈的夾層動脈瘤，使用近端瘤頸的錨定作用至關重要[17-18]。因此除裸支架要超過左鎖骨下動脈開口外，覆膜的起始段要將左鎖骨下動脈開口部分或完全封閉[19]。除內漏外，短支對接也是EVAR手術難點之一，其原因與：⑴ 手術是在透視角度進行有關，手術操作存在一定的空間差異。⑵ 瘤腔角度，短支如未充分擴張，貼壁的導絲將無法順利將移植物完整導入動脈腔，最終導致短支對接困難。⑶ 瘤體、瘤頸結構扭曲，動脈瘤體結構復雜、彎曲，植入短支方向難以對應。⑷ 釋放主體或短支方向錯誤，主體釋放前需根據(jù)影像標志來預判和調整短支方向，通常需將其放置于對測。當如影像標志識別錯誤或誤差較大，置入的短支將無法順應長支方向，偏離動脈開口，導致對接困難。為應對上述困難，臨床認為需借助多角度透析，充分掌握短支位置及方向，并以此確保短支對接的穩(wěn)定性和正確性。此外，為應對手術局部的復雜環(huán)境，施術醫(yī)師需進行充分的手術評估和論證，選擇正確的支架系統(tǒng)，并確定術中可能出現(xiàn)的問題，同時建立積極的應急方案，最大程度避免短支對接失敗帶來手術時間延長或失敗。本組手術的技術成功率95.24%（60/63），本組患者的臨床成功率為92.06%（58/63）。該研究結果提示，腔內隔絕術在治療DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤方面取得了令人滿意的療效，且手術過程中出現(xiàn)的不良反應較少，術后隨訪無死亡病例出現(xiàn)?；颊咝g后6個月左鎖骨下動脈開口直徑、近端破口水平直徑、瘤體最大直徑、膈肌水平真腔最大直徑測定值較術前均顯著的增大，假腔大直徑測定值較術前均顯著的減小，整體腔徑最大值差異不顯著。該研究結果提示，EVAR治療DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤可完全覆蓋并超越夾層內膜破口，由于夾層假腔可很快形成血栓，血栓機化后可加強動脈壁的強度[20]。

綜上所述，EVAR治療DeBakey III型主動脈夾層動脈瘤可在避免開胸的情況下，完全達到胸主動脈重建的效果，進而獲得微創(chuàng)治療以及療效確切的臨床目的，手術時間短，操作簡便，且安全可靠，值得臨床應用和推廣。

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