腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的臨床療效和對(duì)腫瘤微轉(zhuǎn)移及胃腸激素水平的影響

劉曉，韓朝陽(yáng)，王銀中，蘇威強(qiáng)，唐照鵬

（河南焦作市第二人民醫(yī)院 普通外科，河南 焦作 454000）

胃癌是常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，進(jìn)展期胃癌的癌組織已侵入胃壁肌層、漿膜層，患者預(yù)后較差，目前最有效的治療方式是胃癌根治術(shù)[1]。近年來(lái) ，隨著微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床上受到越來(lái)越多的關(guān)注。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，微創(chuàng)程度高等優(yōu)勢(shì)[2]。腹腔鏡為帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術(shù)即利用腹腔鏡進(jìn)行的手術(shù)。醫(yī)生將腹腔鏡插入腹腔，鏡頭拍攝到的圖像可通過(guò)數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)傳導(dǎo)至信號(hào)處理系統(tǒng)。監(jiān)視器屏幕將顯示患者器官的圖像，然后醫(yī)生分析判患者的病情，運(yùn)用腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)[3]。醫(yī)生可在電腦屏幕前直接觀察患者體內(nèi)的情況，無(wú)需開(kāi)腹即可手術(shù)，避免患者術(shù)后留下長(zhǎng)條疤痕。腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)口較小，對(duì)患者各器官組織的不良影響也較小，且術(shù)中腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)水平更低[4]。衡量胃癌微轉(zhuǎn)移的指標(biāo)有多巴脫羧酶（dopamine decarboxylase，DDC）和癌胚抗原（CEA）[5]。CEA存在于多種上皮性腫瘤細(xì)胞中，是胃腸道腫瘤的常用標(biāo)記物。腹腔沖洗液CEA是檢測(cè)腹腔游離癌細(xì)胞的有效方法。DDC是將多巴代謝為多巴胺的酶類(lèi)，與細(xì)胞增殖和血管生成有關(guān)。DDC參與兒茶酚胺類(lèi)激素的合成，影響神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生長(zhǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)，在部分結(jié)直腸癌等非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中也存在DDC的異常表達(dá)，在低分化腺癌中更明顯。因此胃癌患者DDC水平可預(yù)測(cè)有無(wú)腹腔播散，進(jìn)而判斷預(yù)后。本研究主要分析探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的臨床效果及對(duì)腫瘤微轉(zhuǎn)移、血清胃腸激素水平和手術(shù)并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院手術(shù)治療的130例進(jìn)展期胃癌患者，收集時(shí)間2015年1月—2016年8月，根據(jù)手術(shù)方法分為腹腔鏡組65例，開(kāi)腹組65例。腹腔鏡組：男37例，女28例；年齡38～74歲，平均（58.2±10.1）歲；腫瘤部位：胃上部8例，胃中部32例，胃下部25例；TNM分期：Ib期12例，IIa期17例，IIb期20例，IIIa期16例；重建方式：Billroth I吻合12例，Billroth II吻合34例，Roux-en-Y吻合19例。開(kāi)腹組，男39例,女26例;年齡40～78歲，平均（59.0±11.2）歲；腫瘤部位：胃上部10例，胃中部35例，胃下部20例；TNM分期：Ib期10例，IIa期21例，IIb期18例，IIIa期16例；手術(shù)方式：Billroth I吻合9例，Billroth II吻合37例，Roux-en-Y吻合17例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期、重建方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 所有患者經(jīng)過(guò)CT、超聲胃鏡檢查證實(shí)為胃癌，并經(jīng)過(guò)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)；⑵ 年齡≤齡2歲；⑶ 在我院由同一組醫(yī)師操作完成手術(shù)；⑷ 手術(shù)前與患者簽署知情同意書(shū)，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并其他部位惡性腫瘤；⑵ 合并心肝腎及造血系統(tǒng)疾??；⑶ 術(shù)前接受過(guò)放化療、免疫治療；⑷ 既往具有腹部其他手術(shù)病史。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡組采用膀胱截石位，全麻后，消毒、鋪巾、導(dǎo)尿。臍下作弧行小切口，用氣腹針穿刺腹腔，建立CO2氣腹，壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。拔出氣腹針，以四孔法置入腹腔鏡，常規(guī)探查明確有無(wú)大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移、周?chē)鞴偈芮值惹闆r。從橫結(jié)腸中部開(kāi)始離斷大網(wǎng)膜，依次對(duì)胃周血管及組織行常規(guī)處理，清掃淋巴結(jié)。取上腹正中切口（長(zhǎng)5 cm），把胃遠(yuǎn)端提至腹腔外，根據(jù)病情選擇手術(shù)方式（Billroth I或II）進(jìn)行消化道重建。根治性全胃切除術(shù)：靠近脾門(mén)清掃淋巴結(jié)，分離胃短血管，清掃淋巴結(jié)。裸化腹段食管，將迷走神經(jīng)前后支切斷。距幽門(mén)下2～3 cm離斷十二指腸。于上腹部正中做切口（5～6 cm），于賁門(mén)上方離斷食道，將全胃提出腹腔，使用25 mm吻合器常規(guī)吻合。沖洗腹腔放置引流管，縫合切口，術(shù)后給予抗生素抗感染治療。開(kāi)腹組患者取平臥位，麻醉后于上腹做長(zhǎng)15～20 cm的切口，進(jìn)入腹腔后行常規(guī)探查，按D2術(shù)式進(jìn)行操作。觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥的情況，如切口感染，吻合口瘺，胃癱等。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。收集腹腔沖洗液中DDC、CEA與血清胃泌素（gastrin，GAS）、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）、胃動(dòng)素（motilin，MTL）、生長(zhǎng)抑素（somatostatin，SST）、P物質(zhì)（substance P，SP）及神經(jīng)肽（neuropeptide，NPY）。腹腔CEA、DDC的檢測(cè)方法：開(kāi)腹前，將250 mL無(wú)菌溫生理鹽水注入腹腔，浸泡3 min，于肝腎隱窩抽吸腹腔沖洗液100 mL，置于4 ℃離心機(jī)離心5 min（1 500 r/min），將上清液存入冰箱–80 ℃冷凍。關(guān)腹前同樣方法收集標(biāo)本，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。所需的ELISA試劑盒購(gòu)自蘇州露水生物科技有限公司。血清GAS、MTL、SP的檢測(cè)方法：分別于術(shù)前和術(shù)后日晨抽空腹外周血，并分別置入血常規(guī)管及抗凝管（含肝素）中，抗凝管置于4 ℃離心機(jī)離心 5 min（1 500 r/min），取上清液。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。所需的ELISA試劑盒購(gòu)自蘇州露水生物科技有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種患者的手術(shù)情況比較

腹腔鏡組出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于開(kāi)腹組（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩種患者的腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較

手術(shù)開(kāi)始時(shí)，兩組患者腹腔沖洗液中DDC、CEA水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；手術(shù)結(jié)束時(shí)，腹腔鏡組患者腹腔沖洗液中DDC、CEA水平均明顯低于開(kāi)腹組（均P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（n=65，±s）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（n=65，±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 清掃淋巴結(jié)數(shù)目（枚） 肛門(mén)排氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）腹腔鏡組 201.4±23.6 89.5±24.0 33.9±4.8 2.9±0.7 9.8±2.3開(kāi)腹組 197.3±18.4 163.0±33.5 34.6±5.2 3.6±1.0 13.1±3.6 t 1.105 14.379 0.797 4.623 6.228 P 0.271 ＜0.001 0.427 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者的腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較（n=65，ng/mL，±s）

表2 兩組患者的腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)比較（n=65，ng/mL，±s）

CEA手術(shù)開(kāi)始 手術(shù)結(jié)束 手術(shù)開(kāi)始 手術(shù)結(jié)束腹腔鏡組 7.32±1.44 126.21±44.37 223.95±59.62 1 553.06±431.86開(kāi)腹組 6.98±1.56 165.09±54.78 231.11±47.28 2 761.52±698.37 t 1.174 4.447 0.759 11.866 P 0.199 ＜0.001 0.449 ＜0.001組別 DDC

2.3 兩種患者的胃腸激素水平比較

術(shù)前，兩組患者的血清GAS、CCK、MTL、S S T、S P、N P Y水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；手術(shù)后，腹腔鏡組患者血清CCK水平明顯低于開(kāi)腹組（P＜0.05），腹腔鏡組患者的血清GAS、MTL、SST、SP、NPY水平均明顯高于開(kāi)腹組（均P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者的胃腸激素水平比較（n=65，±s）

表3 兩組患者的胃腸激素水平比較（n=65，±s）

指標(biāo) 腹腔鏡組 開(kāi)腹組 t P GAS（μmol/L）術(shù)前 105.2±10.1 107.0±11.4 0.953 0.342術(shù)后 96.2±8.7 90.0±7.6 4.327 ＜0.001 CCK（pg/mL）術(shù)前 10.3±1.8 10.6±2.1 0.874 0.383術(shù)后 12.6±2.1 15.9±3.4 6.658 ＜0.001 MTL（pg/mL）術(shù)前 265.9±27.1 270.3±28.9 0.895 0.372術(shù)后 223.0±29.8 194.6±31.2 7.176 ＜0.001 SST（pg/mL）術(shù)前 22.4±2.9 23.0±3.2 0.872 0.383術(shù)后 17.5±1.7 15.4±2.1 4.209 ＜0.001 SP（pg/mL）術(shù)前 69.4±6.2 68.7±6.8 0.982 0.317術(shù)后 59.8±5.4 55.6±4.9 4.775 ＜0.001 NPY（pg/mL）術(shù)前 223.1±17.8 219.6±19.5 1.209 0.281術(shù)后 200.8±16.4 187.2±19.5 5.109 ＜0.001

2.4 兩種患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

腹腔鏡組總并發(fā)癥率與開(kāi)腹組比較（9.23% vs.20.00%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較[n=65，n（%）]

3 討 論

進(jìn)展期胃癌是指癌組織浸潤(rùn)到肌層或漿膜者，根據(jù)形態(tài)可分為息肉型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。胃癌可通過(guò)直接擴(kuò)散，淋巴道轉(zhuǎn)移，種植轉(zhuǎn)移等多種方式侵犯機(jī)體遠(yuǎn)隔臟器[6-8]，引發(fā)多器官功能衰竭。胃癌的病變是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。早期、進(jìn)展期甚至晚期各階段之間并無(wú)明顯界限，各期癥狀之間有很大交叉[9]。進(jìn)展期胃癌常見(jiàn)的癥狀有腹痛，食欲減退，惡心嘔吐，腹瀉等。目前胃癌的治療以手術(shù)切除為主。腹腔鏡胃癌根治術(shù)，能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相似的治療效果，且術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目差別不大[10]，胃腸道功能恢復(fù)早，有利于縮短住院時(shí)間，患者術(shù)后并發(fā)癥少。當(dāng)然，腹腔鏡胃癌根治術(shù)也存在一些問(wèn)題，比如被腫瘤細(xì)胞污染的器械可能會(huì)造成切口“污染”[11]，引發(fā)切口腫瘤轉(zhuǎn)移，或脫落的腫瘤細(xì)胞直接種植到腹膜。所以術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)無(wú)瘤操作技術(shù)，盡可能縮短操作時(shí)間，術(shù)中注意完整切除病變，以減少腫瘤種植轉(zhuǎn)移的可能[12]。

胃癌患者除了有消化道癥狀外，血清胃腸激素，如血清GAS、MTL、SP等也表現(xiàn)出明顯的異常[13]。有研究[14]表明，手術(shù)對(duì)患者胃腸道功能影響較大，因此無(wú)論是腹腔鏡胃癌根治術(shù)還是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，患者的胃腸激素水平都會(huì)受到較大的影響。而腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方式，對(duì)患者造成的損傷相對(duì)較小。胃癌術(shù)后腹膜種植轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素，腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞種植于腹膜上，可加速癌細(xì)胞的擴(kuò)散，使病情迅速惡化[15]。CEA是一種重要的腫瘤相關(guān)抗原，胃癌患者腹腔沖洗液CEA水平可預(yù)測(cè)有無(wú)腹腔轉(zhuǎn)移，是判斷預(yù)后的獨(dú)立因素之一[16]。術(shù)前CEA濃度越低，說(shuō)明病期越早，腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的可能越小；相反，術(shù)前CEA濃度越高，說(shuō)明病期較晚，預(yù)后差[17]。

本研究顯示，腹腔鏡組患者的出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均低于開(kāi)腹組。說(shuō)明與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，這與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累有關(guān)，手術(shù)人員操作的熟練程度越高，手術(shù)時(shí)間越短。DDC是參與兒茶酚胺類(lèi)激素的合成，通過(guò)將多巴代謝為多巴胺的酶類(lèi)參與與細(xì)胞增殖和血管生成。同時(shí)影響神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的生長(zhǎng)。DDC濃度越高，說(shuō)明腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的程度越高，預(yù)后效果越差?？勺鳛槲赴┺D(zhuǎn)移的診斷指標(biāo)及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，具有重要的臨床意義。手術(shù)結(jié)束時(shí)，腹腔鏡組患者腹腔沖洗液中DDC、CEA水平均顯著的低于開(kāi)腹組。提示腹腔鏡組較開(kāi)腹組游離癌細(xì)胞檢出率低，術(shù)后發(fā)生微轉(zhuǎn)移的幾率低。另外，無(wú)論開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡輔助手術(shù)均會(huì)刺激胃腸道激素的分泌水平進(jìn)一步影響胃腸道免疫系統(tǒng)平衡。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組的血清GAS、MTL、SST、SP、NPY水平均顯著的高于開(kāi)腹組。提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃腸激素的影響明顯小于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，有助于術(shù)后恢復(fù)，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。腹腔鏡胃癌根治術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激小。

本研究的重點(diǎn)在于綜合手術(shù)臨床效果，腫瘤微轉(zhuǎn)移指標(biāo)、血清胃腸激素水平和手術(shù)并發(fā)癥等多個(gè)方面，對(duì)腹腔鏡胃癌根治術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行分析比較，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激小而且術(shù)后并發(fā)癥少，這為腹腔鏡根治術(shù)的廣泛開(kāi)展提供了理論依據(jù)。但本研究也存在一些不足之處，比如未分析胃癌復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期療效等，臨床上還需要更多大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步完善手術(shù)方式，提高治愈率。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)方式與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，對(duì)胃腸激素的影響小，發(fā)生微轉(zhuǎn)移的幾率低等優(yōu)點(diǎn)，適合在臨床上廣泛開(kāi)展。同時(shí)，臨床上還有待更多更好的綜合治療方案，來(lái)提高臨床治療效果，延長(zhǎng)患者的生命。

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