快速康復理念在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用新進展

劉文慧，姜曉薇，姜連英

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科 ，長春 130033）

快速康復理念在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用新進展

劉文慧，姜曉薇，姜連英*

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科 ，長春 130033）

快速康復理念是集外科精準操作、現(xiàn)代麻醉、優(yōu)質(zhì)護理為一體的集成創(chuàng)新。自2001年提出快速康復理念后，該理念迅速被運用于各個學科，并取得良好的效果。它能縮短平均住院日，減少平均住院費用，促進患者早日康復。在今后的研究中，快速康復理念也應(yīng)跨入新的航向，開始關(guān)注該理念對人類免疫學的影響，此類研究在國外鮮有人涉及，在國內(nèi)仍處于空白，故需要更多臨床試驗來證實。

快速康復外科； 老年人；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期護理

膝關(guān)節(jié)的持續(xù)、劇烈疼痛帶來的肢體癱瘓、活動障礙，給老年人的晚年生活造成了嚴重影響，也給家庭和社會帶來巨大的負擔。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的主要方式，可以明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[1]。隨著人口老齡化，越來越多的老年患者因晚期膝關(guān)節(jié)病變而接受TKA[2-3]治療。自2001年丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出快速康復外科理念（FTS)后，該理念迅速被應(yīng)用于各個學科，并取得了顯著的效果，近幾年更是與老年TKA圍手術(shù)期護理緊密結(jié)合，促進了老年TKA患者快速康復。本文從FTS的概念及意義、FTS在老年TKA圍手術(shù)期護理的新觀念、社會經(jīng)濟學效益3個方面來探討FTS近幾年在老年TKA領(lǐng)域中的最新進展。

1 FTS在老年TKA圍手術(shù)期護理中的新觀念

1.1 心理護理 FTS是一種新的理念，尚未在臨床普遍開展和應(yīng)用，許多患者對FTS尚不了解，可能會不愿意配合[4]。應(yīng)用FTS對患者進行心理護理，通過詳細介紹FTS在各階段的措施、預后時間及康復階段可能出現(xiàn)的問題[5]，并列舉在FTS模式下手術(shù)成功且預后良好的例子,可以使TKA患者在術(shù)前具有良好的心理準備,提高患者滿意度[6]。研究[7-8]證明，術(shù)前良好的心理準備可以縮短患者住院時間，減少術(shù)后麻醉藥用量,提高患者自我效能,更主動地執(zhí)行康復鍛煉。

1.2 擇期手術(shù)的禁食禁飲 禁食禁飲是FTS的重要內(nèi)容，打破了術(shù)前禁食12 h，禁水4 h的傳統(tǒng)觀念[9]。因老年TKA患者多伴有多種慢性病,常規(guī)的禁飲禁食會引起血容量減少、低血糖等不良反應(yīng),加重患者的痛苦及術(shù)后胰島素抵抗。2012年，快速康復外科（ERAS）[10]修訂了術(shù)前禁食指南：縮短術(shù)前禁食禁飲時間，特別是透明液體的禁飲時間，避免低血糖，脫水等。賴紅梅等[11]對骨科擇期手術(shù)患者麻醉前6 h禁食，2 h禁飲，可使患者在感到舒適而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術(shù)，同時可減少應(yīng)激反應(yīng)。

1.3 疼痛管理 疼痛管理是FTS的重要環(huán)節(jié),優(yōu)化鎮(zhèn)痛措施是促進術(shù)后康復的先決條件[12]。TKA患者術(shù)后早期因疼痛不愿進行鍛煉或鍛煉強度不夠,而達不到鍛煉的目的，影響患肢康復。由于疼痛病理生理機制復雜，單一的藥物或方法已經(jīng)難以完全消除疼痛，因此有學者[13]提出在FTS中應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛可以提高患者滿意度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求量，改善肢體功能，減少并發(fā)癥[14]。最新研究[15]表明，“雞尾酒”療法作為一種新興的鎮(zhèn)痛方法，已得到廣大學者的認可。

1.4 術(shù)后早期活動與進食 老年TKA患者術(shù)后由于焦慮、抑郁、傷口疼痛、疲乏，康復鍛煉的依從性差，導致首次下床活動的時間相對延長[16]。FTS鼓勵TKA患者在無痛情況下，術(shù)后第1天即可下床活動，開始進行伸膝，屈膝，壓膝練習。“位置活動日志記錄器”“無線感應(yīng)器”均可輔助鍛煉。FTS要求術(shù)后1周患膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）達到90°，2周達到術(shù)前關(guān)節(jié)活動范圍[17]。術(shù)后早期下床活動可促使胃腸功能恢復、預防腹脹、促進血液循環(huán)，對盡快恢復日常生活能力有重要作用[18]。Lavernia等[19]研究發(fā)現(xiàn)，TKA患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)療費用及住院時間都有明顯的相關(guān)性。術(shù)后早期進食,可促進傷口恢復、降低并發(fā)率、減輕患者疲勞感,利于術(shù)后康復。故患者術(shù)后4 h半流質(zhì)飲食，6 h給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量飲食,次日早上可低脂、低糖飲食,多吃開胃、通氣和幫助消化的食物，同時予嗎丁啉或莫沙必利口服,促進胃腸道蠕動。

1.5 維持術(shù)中及術(shù)后體溫 研究[20]表明，體溫每降低1 ℃，血紅蛋白對氧的親和力增加5.7%,引起組織缺氧。因此，維持術(shù)中及術(shù)后體溫是FTS的重要內(nèi)容,術(shù)中保溫措施主要包括：提高手術(shù)室溫度、加蓋保溫毯、輸入液體及灌洗液加溫，加熱麻醉氣體。老年TKA患者圍術(shù)期輸37 ℃血液及液體，并用39 ℃沖洗液沖洗術(shù)區(qū)，可防止低體溫、降低術(shù)后認知障礙[21]。但在臨床應(yīng)用中，對此措施存在爭議，有研究[22]表明,圍術(shù)期保溫會增加65歲以上老年患者TKA術(shù)后早期術(shù)后認知功能障礙的發(fā)病率。

1.6 引流管的合理使用 Parker等[23]的Meta分析顯示，放置引流管可增加輸血的概率，限制患者早期下床活動，延長住院時間；有研究[24]對老年TKA患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h使用負壓引流管是安全有效的，但持續(xù)使用會增加感染的概率。有研究[25]表明，傷口引流期延長1 d，全膝關(guān)節(jié)成型病例傷口風險增加29%。

2 結(jié)語

研究[26-27]表明，F(xiàn)TS患者在術(shù)后并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛處理、術(shù)后補液、住院日(包括入院和再入院)的費用均少于傳統(tǒng)的治療?？s短住院日，可以提高病床周轉(zhuǎn)率,使有限的醫(yī)療資源得到充分利用,可間接的提高醫(yī)院的就診率及經(jīng)濟效益。

FTS從單純的術(shù)后護理擴展至整個圍手術(shù)期護理，是FTS集成創(chuàng)新的成果。在精準醫(yī)學風靡的今天，F(xiàn)TS也開啟了新航向，跨入人類免疫系統(tǒng)的研究。在既往臨床研究及前期實踐中，F(xiàn)TS帶來的效果令人矚目，但很少有研究或隨機臨床試驗報道FTS對人類免疫系統(tǒng)的影響。Yang D J等[28]通過對比常規(guī)護理組和FTS組發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組的WBC計數(shù)明顯增高（P≤0.05），且有較快的WBC應(yīng)答。FTS組的IgA、C4也明顯高于常規(guī)組，研究認為FTS能加速免疫球蛋白的恢復，進而實現(xiàn)快速康復。

FTS并非只局限于某種特定疾病，任何外科疾病只要符合條件都可使用適當?shù)腇TS措施。然而,由于FTS是一種新的理念,部分FTS措施尚缺乏循證醫(yī)學支持,其應(yīng)用還不成熟,有以下問題尚待研究：1）FTS在老年TKA患者中的長期醫(yī)療效果，尚需不斷的隨訪 ；2）FTS在老年TKA患者中不同年齡層的效果是否有差別； 3）FTS能否切實減少治療費?？傊?，F(xiàn)TS的目標是實現(xiàn)“零疼痛，零風險”，減少并發(fā)癥，促進早日康復。相信在不久的未來,這一新的理念能被廣大醫(yī)護人員接受,廣泛應(yīng)用于臨床,造福更多的患者。

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Recent developments of fast track surgery in the elderly total knee arthroplasty

LIU Wenhui, JIANG Xiaowei, JIANG Lianying*
（China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, China)

Fast track surgery is the integration of surgical precision,modern anesthesia operation, and high quality nursing care. Since FTS is put forward in 2001, this idea was quickly applied in various disciplines, and achieved good effects. It can shorten the hospital stay, reduce hospitalization cost, and accelerate early recovery. In future study, FTS should enter the new course. We should start to pay close attention to the influence of the concept of human immunology. Few foreign countries involved in the research and it is still in the blank at home, so we need more clinical trials to confi rm this idea.

fast track surgery; the elderly; total knee arthroplasty; perioperative nursing

R274.9

A

2095-6258（2017）03-0475-03

2016-12-08）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.044

劉文慧 （1989 -），女 ，碩士研究生， 主要從事骨科及急危重癥護理研究。

*通信作者：姜連英 ，女，碩士研究生導師，電子信箱-jianglianying23@163.com