基于“肺氣陰虛，痰瘀伏絡”絡病理論論治特發(fā)性肺纖維化

王增霞，張 偉

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011）

基于“肺氣陰虛，痰瘀伏絡”絡病理論論治特發(fā)性肺纖維化

王增霞1，張 偉2*

（1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011）

特發(fā)性肺纖維化（IPF）歸屬祖國醫(yī)學“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“喘證”等范疇。近年來，隨著環(huán)境污染日益加重、空氣質(zhì)量不斷下降，其發(fā)病率、病死率逐年增高。中醫(yī)抗肺纖維化具有一定的優(yōu)勢，可發(fā)揮綜合治療效果。隨著絡病學興起，將應歸屬于“絡病”范疇。IPF在診治過程中應抓住其病機的關(guān)鍵，即氣虛則絡虛不榮，痰瘀阻絡則絡脈痹阻，將傳統(tǒng)辨證與絡病理論相結(jié)合，延緩病情發(fā)展，提高臨床療效。

特發(fā)性肺纖維化；肺痹；肺痿；絡病理論

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一類病因尚不明確的一種以彌漫性肺泡炎、肺泡結(jié)構(gòu)紊亂，并最終導致肺纖維化為特征的慢性肺部疾病，患者多有勞力性呼吸困難并呈進行性加重，預后不佳[1-4]。IPF的發(fā)生發(fā)展與免疫炎癥損傷有關(guān)，屬中醫(yī)學“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“喘證”等范疇[5]。本病病位在肺，病因以正虛為本，邪犯為標，病性屬本虛標實，病理因素主要為痰濁、瘀血，基本病機為“虛、痰、瘀”，并且痰瘀痹阻肺絡貫穿始終[6]。近年來，隨著環(huán)境污染日益加重、空氣質(zhì)量不斷下降，其發(fā)病率、病死率逐年增高。中醫(yī)治療抗肺纖維化具有一定的優(yōu)勢，可發(fā)揮綜合治療效果。近年來，隨著絡病學興起，有學者認為其應歸屬于“絡病”范疇，故從絡論述IPF的病因病機及辨證治療，以期對臨床診治有一定啟發(fā)。

1 特發(fā)性肺纖維化的中醫(yī)命名

IPF屬于現(xiàn)代醫(yī)學病名，在我國古代文獻中沒有與之相應的名稱，由于本病的癥狀多以咳嗽、咯痰、呼吸迫促為主要表現(xiàn)，伴有不同程度的乏力、食欲不振、體質(zhì)量減輕和關(guān)節(jié)疼痛，又往往具有慢性經(jīng)過反復發(fā)作的病理過程，故一般將其列入“肺痿”“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。肺纖維化發(fā)展變化符合《內(nèi)經(jīng)》所述，“病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣。”[7]《金匱要略·肺痿肺癰上氣病》篇指出:“寸一口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者……為肺痿之病”[8]。肺痿是指肺葉痿弱不用，反復咳吐濁唾涎沫，甚則顏面青紫，喘咳難續(xù)，與肺纖維化的主癥相似，故將“肺痿”與肺纖維化、肺不張、肺硬變等病相關(guān)對應。引起肺纖維化病因復雜，包括六淫癘氣，邪毒犯肺致?lián)p，

或肺外慢性疾病，遷延及肺，或稟賦不足而發(fā)病。

中醫(yī)傳統(tǒng)認為本病多責之陽氣虛弱或肝腎不足,風寒濕等邪氣痹阻，病邪在表不解，可入舍于肺而成肺痹，與古人所論痹證經(jīng)絡壅閉、氣血不行病機相合，也有醫(yī)家認為痰、瘀、本虛是本病的病機所在。發(fā)病規(guī)律是初期致病因素侵入體內(nèi)，損傷正氣，正虛不運，痰瘀等邪氣內(nèi)生，痰瘀蘊久化熱，痰、瘀、熱進一步加重正氣的損傷，造成惡性循環(huán)。正氣不足，再加上長期服用激素，機體御邪能力低下，易致外邪侵犯，更加損傷正氣，從而形成邪實正虛的局面[9]。張秀勤[10]認為本病病位在肺腎，主要病機為體虛邪盛，痰濁瘀血阻塞肺絡而致肺失宣降。隨著絡病理論不斷完善，諸多學者[11-13]多從絡病論治IPF。

2 從絡病理論探討IPF的理論基礎(chǔ)

絡病首見于《內(nèi)經(jīng)》，《傷寒雜病論》中亦有記載，興起于明清時期，尤以葉天士提出“久病入絡”“久痛入絡”等觀點后，迅速發(fā)展。肺絡有氣絡、血絡之分。肺主氣，司呼吸，肺之氣絡運行經(jīng)氣，肺外合皮毛，氣絡運行經(jīng)氣衛(wèi)外以溫分肉、肥腠理、司開合、御外邪，運行經(jīng)氣于內(nèi)則滋潤臟腑，促進氣體交換。肺朝百脈，血絡載血液，諸脈之血流經(jīng)于肺之血絡，以助心氣充盛，運行血液。陳云等[14]認為，肺之氣絡與氣管、各級支氣管及其所附屬的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)相似，肺之血絡與肺系血管、小血管、微血管和淋巴管相關(guān)，故而肺絡和方能維持肺臟網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)態(tài)。實現(xiàn)肺通氣的呼吸道和肺泡與肺之氣絡相似，實現(xiàn)肺換氣的毛細血管網(wǎng)與肺之血絡相似，組織換氣好比絡脈的滲灌濡養(yǎng)作用[15]。吳以嶺[16]認為絡脈可分為兩類，即運行經(jīng)氣的無形之氣絡和運行血液的有形之血絡。絡脈是經(jīng)脈的一些細小分支，氣血運行的速度較慢，一旦邪氣客于絡脈則絡中氣血、津液的運行輸布就會受阻，導致瘀血痰濁痹阻于絡脈而形成絡病。IPF患者的咳嗽、咯痰、胸悶是痰濁阻滯肺之氣絡的表現(xiàn)，而口唇紫紺、杵狀指、舌質(zhì)紫暗、脈滑澀等是肺之血絡瘀滯的表現(xiàn)。

3 從絡病理論探究IPF的病因病機

3.1 肺中絡氣乏源 宗氣、肺氣為肺中絡氣之源，具有推動氣血運行的作用[17]?！白跉庹?，營衛(wèi)之所合也，出于肺，積于氣海，行于氣脈之中，動而以息往來者也?！弊跉馀c呼吸之氣相合，走息道而行呼吸，同時還有推動氣血運行的作用。宗氣由水谷精微化生，依賴于肺脾腎之氣的化生，肺脾腎虧虛導致宗氣生成不足，呼吸無力，氣血運行緩慢；肺氣虧虛，通調(diào)水道功能失常，痰飲瘀血內(nèi)生。IPF病位在肺絡，內(nèi)外合邪，因肺中絡氣乏源，外邪侵襲而致病。

3.2 外邪侵犯，肺絡痹阻 《靈樞·百病始生》云：“虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深，……留而不去，則傳舍于絡脈?！苯j脈多分布于體表，六淫之邪無形，容易滲透侵入絡脈之中。邪氣侵入絡脈，會導致不同程度的氣滯、血瘀和津凝[18]。痰濕瘀血共同形成了痹阻于肺間質(zhì)的濁邪，為肺絡瘀阻的基本病理產(chǎn)物，貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的整個階段。肺氣虛無力通調(diào)水道，津液積聚，痰濕內(nèi)生；宗氣虛則血行無力，易致血瘀。痰濁黏滯容易阻滯氣機，絡中氣血運行受阻，氣不行血，肺絡血液瘀滯加重。同樣肺絡瘀滯，氣機阻滯，氣不化津，津凝成痰而痹阻于肺絡，也加重肺氣閉阻。痰濁瘀血相互膠結(jié)，阻礙肺氣宣發(fā)肅降、肺司呼吸和主治節(jié)的功能，導致氣血不充，絡虛不榮。其病變過程顯現(xiàn)出由經(jīng)到絡、由氣至血、由淺入深的變化，虛實變證，病情復雜，纏綿難愈。

3.3 臟氣受損，絡脈空虛 《素問·玉機真藏論》云：“五藏相通，移皆有次；五藏有病，則各傳其所勝?！狈伪匀站脗澳I，可導致腎氣衰憊，攝納無權(quán)，則喘息短氣，動則尤甚。因此，腎失攝納為IPF病程進展的重要過程?！夺t(yī)門法律·肺痿肺癰門》云：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不比一端，總由腎中津液小輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯成燥，然后成之?！绷硪环矫?，脾與肺為母子之臟，肺主氣，脾生氣，肺依靠脾氣散精以供養(yǎng)，脾所化生的水谷精微物質(zhì)，又依賴肺的宣發(fā)和肅降來敷布周身。IPF日久勢必子病及母，導致肺脾兩虛。脾氣虧虛，健運無力，水液聚而成痰，上貯于肺，阻滯氣機，而成氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)之證。

肺脾腎三臟受損，會導致絡中血氣不足、絡脈空虛，繼而進一步影響絡脈血氣流注的正常運行，致使血氣運行稽遲，或停留于局部而為瘀。王清任《醫(yī)林改錯》指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀?！币虼?，絡脈空虛的病理多有虛中夾實的情況。此時，病理性質(zhì)為絡虛證，屬本虛標實，是IPF的晚期階段。

從IPF絡病病機演變來看，早期以氣虛、痰濕為主，中晚期以氣滯、痰濁、瘀血為主，這也符合葉天士所言“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”以及“久病入絡”的發(fā)病機理。

4 從絡病學論治IPF

4.1 益氣活血、化痰通絡是IPF基本治法 間質(zhì)性肺疾病的病因病機是本虛標實，肺中絡氣乏源，痰瘀阻絡，故治療應從虛實兩端著手。肺氣、宗氣虛則應補氣，氣旺則血行；脈絡痹阻則活血化痰通絡。肺主一身之氣，肺亦多血，“肺為血臟”，對全身血液的生成和運行意義重大。肺既為血臟，則肺易生瘀；間質(zhì)性肺疾病患者病勢纏綿，“久病多瘀”“久病入絡”，導致瘀血內(nèi)停、瘀熱結(jié)聚。臨證時配伍活血化瘀之品，如川芎、地龍、丹參、赤芍等，活血行氣，瀉血中瘀熱，舒壅遏之肺氣，復其肅降之職。脾胃為后天之本，脾胃健運則五臟得養(yǎng)、氣血充盛，病勢能緩。配伍配以炒白術(shù)、茯苓、炒白扁豆、薏苡仁、醋雞內(nèi)金、砂仁等一系列培補脾胃的藥物，助中焦升清降濁之力，脾胃功能健旺是患者預后良好的重要提示?！夺t(yī)學真經(jīng)》云：“通絡之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也，虛者助之使通”。

4.2 注重應用蟲類藥 痰瘀阻絡作為本病病機的主要矛盾，存在于IPF的各個階段。蟲類藥物為血肉有情之品，長于通經(jīng)活絡、攻逐破堅、消癥除積，藥力峻猛，起效迅速。臨證配制膏方，每于喘嗽嚴重、動則尤甚，或肌體瘦削、咳喘不止等重癥患者，重用蜈蚣、炒地龍、蛤蚧等，常奏奇功。但隨著病程延長，病勢纏綿，久病入絡，瘀濁瘀血沉錮于肺絡之中，形成典型的肺絡病。根據(jù)葉天士之“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲奴疏逐”，因此，可應用具有“搜剔絡邪”的蟲類藥如水蛭、蜈蚣等藥活血逐瘀通絡，松透病根?！侗静輩R言》謂水蛭“逐惡血、瘀血之要藥也”。《醫(yī)學衷中參西錄》云：蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之?！毕x類藥物的應用可以“搜剔絡中混處之邪”，即痰濁瘀血，從而達到“血無凝著，氣可宣通”的目的。

5 結(jié)語

綜上所述，IPF在診治過程中應抓住其病機的關(guān)鍵，即氣虛則絡虛不榮，痰瘀阻絡則絡脈痹阻，將傳統(tǒng)辨證與絡病理論相結(jié)合，延緩病情發(fā)展，提高臨床療效，收到事半功倍的效果。

[1]RAGHU G, COLLARD HR, EGAN JJ, et al. An offi cial ATS/ ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(6): 788-824.

[2]李振華, 彭守春, 康健, 等. 糖皮質(zhì)激素治療對特發(fā)性肺纖維化患者預后的影響[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2010, 90(12): 804-807.

[3]趙全鳳, 董志, 路曉欽. 糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中應用的循證醫(yī)學研究進展[J]. 中國臨床藥理學與治療學, 2015, 20(10): 1194-1200.

[4]王紅梅, 楊佳丹, 邱峰,等. 吡非尼酮治療特發(fā)性肺纖維化的系統(tǒng)評價[C]// 第四屆全國治療藥物監(jiān)測學術(shù)年會資料匯編,北京: 2014.

[5]王立娟, 賈新華, 張心月. 肺纖維化從瘀論治探析[J]. 天津中醫(yī)藥大學學報, 2012, 31(4): 200-202.

[6]趙文清, 鄭敏宇. 特發(fā)性肺纖維化的中西醫(yī)治療進展[J].中華中醫(yī)藥學刊, 2016, 34(2): 402-405.

[7]任應秋. 黃帝內(nèi)經(jīng)章句索引[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1986: 67.

[8]孟如. 金匱要略選讀[M]. 上海: 上?？茖W技術(shù)出版社, 1997: 45.

[9]張?zhí)旄? 馬君, 韓鐳. 趙子賢辨治彌漫性肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗[J]. 浙江中醫(yī)雜志, 1998, 33(3): 102-103.

[10]張秀勤，肺間質(zhì)纖維化治驗[J].河北中醫(yī),1989,11(3),251。

[11]吳銀根, 張?zhí)灬? 絡病理論指導肺纖維化中醫(yī)證治探析[J]. 中醫(yī)藥學刊, 2005, 23(1): 14-15, 19, 123.

[12]晏軍. 肺間質(zhì)纖維化的“肺絡癥瘕”觀[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志, 2012，18(10): 1069-1070.

[13]呂曉東, 龐立健, 劉創(chuàng). 肺絡結(jié)構(gòu)和功能與特發(fā)性肺纖維化急性發(fā)作期“肺熱絡瘀”病機[J]. 世界科學技術(shù):中醫(yī)藥現(xiàn)代化, 2014, 16(9): 1980-1983.

[14]陳云, 張偉. 肺絡實質(zhì)探析[J]. 山東中醫(yī)藥大學學報, 2011，35(4): 313-314.

[15]屈杰, 付雪聰, 李培. 從絡病學痰瘀阻絡論治慢性阻塞性肺疾病[J]. 遼寧中醫(yī)雜志, 2014,41(12): 2562-2563.

[16]吳以嶺. 絡病學[M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2006: 26-27.

[17]朱金鳳. 朱良春治療肺系難治病的理論與經(jīng)驗述要[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志, 2015,21(1): 59-60.

[18]邱幸凡. 絡脈理論與臨床[M]. 西安: 陜西科學技術(shù)出版社, 1991: 20.

Based on the theory of“qi yin deficiency and phlegm and blood stasis collateral”in the treatment of idiopathic pulmonary fi brosis

WANG Zengxia1，ZHANG Wei2*
（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, China；2. A ffi liated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250011, China）

There is evidence related to the occurrence and development of immune infl ammatory injury of IPF, belonging to the motherland medicine “Feibi”,“consumptive lung disease”,“cough”,“asthma” etc.. In recent years, w ith the increasing environmental pollution, the air quality has been declining, its incidence, mortality increased year by year, becom ing one of the current international. TCM anti pulmonary fi brosis has certain advantages, which can play a comprehensive therapeutic effect. In recent years, w ith the rise of the collateral disease, some people think that it should belong to the category of“collateral disease”. IPF should grasp the key pathogenesis in the treatment process, namely qi defi ciency Luo Rong, phlegm and blood stasis is the collateral vein obstruction, the traditional theory of syndrome differentiation and combination of collateral disease, delay the progression of the disease, improve the clinical effi cacy, have a multiplier effect.

idiopathic pulmonary fi brosis; Feibi; consumptive lung disease; theories of collaterals disease

R563.1

A

2095-6258（2017）03-0386-04

2016-09-13）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.014

山東省人民政府“泰山學者”建設工程專項經(jīng)費資助(ts20110819)。

王增霞（1967-）女，碩士研究生，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。

*通訊作者：張 偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，電子信箱-1367298075@qq.com