關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的圍術(shù)期護(hù)理

陳 敏，吳夢(mèng)霞，李冬華，饒渭霞，田少娟

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種常見的關(guān)節(jié)疾病，主要臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)腫痛、行走困難及活動(dòng)受到限制等，對(duì)患者的生活和工作造成嚴(yán)重的影響。隨著人口老齡化的發(fā)展，我國KOA患者急劇增加，其中有不少為累及內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙的脛股關(guān)節(jié)炎。對(duì)關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、進(jìn)行性畸形且保守治療無效的患者可采取手術(shù)治療[1]，膝關(guān)節(jié)置換等傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。張英澤等[2]首次提出了膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論，在該理論指導(dǎo)下利用膝關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合腓骨近端截骨術(shù)(AD&PFO)治療KOA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，效果良好。本研究對(duì)行AD&PFO的膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行系統(tǒng)性功能康復(fù)鍛煉及心理干預(yù)，術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)疼痛、功能情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年12月采用AD&PFO治療的內(nèi)翻畸形性脛股關(guān)節(jié)炎120例，其中男48例，女72例，年齡51～69歲，平均(55.3±1.4)歲。所有病例均有膝痛、膝內(nèi)翻畸形,術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎，無明顯的手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史、仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)和美國膝關(guān)節(jié)外科協(xié)會(huì)評(píng)分(KSS)，判斷患者病情嚴(yán)重程度及心理狀態(tài)，告知患者及其家屬手術(shù)目的、手術(shù)方案、術(shù)后需注意的相關(guān)事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后將采取的康復(fù)措施。術(shù)前常規(guī)攝患膝負(fù)重正側(cè)位X線片、雙下肢負(fù)重位全長片，必要時(shí)行患膝磁共振(MRI)，以了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷、半月板及韌帶情況，從而有助于手術(shù)方案的制定。

1.2.2 手術(shù)方法

所有納入研究患者均使用標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理結(jié)合腓骨近端截骨治療脛骨關(guān)節(jié)炎。腓骨近端截骨術(shù)采用腓骨后外側(cè)入路，手術(shù)切口長3～5 cm，位于腓骨小頭下方6～10 cm處，經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙進(jìn)入，鈍性分離并顯露腓骨，截除約1.5～2.0 cm長腓骨段和骨膜，截骨操作時(shí)避免粗暴牽拉，斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合，術(shù)畢縫合切口，外敷料及彈力繃帶加壓包扎切口。

1.3 護(hù)理方法

患者采取以下A(術(shù)前護(hù)理及心理干預(yù))、B(術(shù)后護(hù)理及心理干預(yù))、C(術(shù)后功能康復(fù)鍛煉)3個(gè)階段護(hù)理措施，貫穿整個(gè)圍術(shù)期。

1.3.1 術(shù)前護(hù)理及心理干預(yù)

1)術(shù)前向患方詳細(xì)說明AD&PFO治療脛骨關(guān)節(jié)炎的原理及利弊，主刀醫(yī)師的技術(shù)能力水平，手術(shù)和麻醉方式、手術(shù)室的環(huán)境，術(shù)前、術(shù)后需要注意的事項(xiàng)，認(rèn)真解答患方提出的相關(guān)問題，使患者術(shù)前克服緊張情緒,增強(qiáng)手術(shù)信心，鼓勵(lì)、安慰患者使其處于最佳心理狀態(tài)，能積極配合醫(yī)生手術(shù)[3]。

2)術(shù)前給患者介紹股四頭肌鍛煉的重要性及正確方法，為術(shù)后功能康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。

3)積極完善術(shù)前檢查：包括雙下肢全長位X線片、膝關(guān)節(jié)MRI平掃等影像學(xué)檢查，血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、生化等檢驗(yàn)。如果發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)前及時(shí)處理。

4)其他事宜：詢問患者疼痛情況，倡導(dǎo)無痛病房、多模式鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑從入院當(dāng)天開始服用塞來昔布2次·d-1，1片·次-1。加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃蔬菜水果及富含蛋白質(zhì)的食物。引導(dǎo)患者聽音樂、看書、看電視或從事其他病情允許的娛樂活動(dòng)。不常規(guī)行導(dǎo)泄、灌腸等胃腸道準(zhǔn)備，對(duì)手術(shù)切口部位進(jìn)行清潔消毒，術(shù)前禁食8 h、禁水6 h。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理及心理干預(yù)

1)一般護(hù)理：患者返回病房后，向手術(shù)醫(yī)師、麻醉師及手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)了解手術(shù)情況及麻醉方法，囑患者臥床休息，觀測并記錄患者生命體征的變化。根據(jù)麻醉方式禁食后給予流質(zhì)飲食。充分鎮(zhèn)痛，注意保溫，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。

2)冰敷及引流管護(hù)理：在關(guān)節(jié)部位冰敷2～3 d，每2 h冰敷20 min。不用常規(guī)放置膝關(guān)節(jié)腔引流管，如關(guān)節(jié)滑膜清理較多，放置引流管后應(yīng)保持其暢通，觀察引流液的量及性質(zhì)，拔管后局部加壓包扎。

3)抬高患肢以預(yù)防腫脹，密切觀察患肢末梢血運(yùn)及下肢活動(dòng)情況。

4)踝泵運(yùn)動(dòng):麻醉作用散去以后，患者即可開始做該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，讓患者進(jìn)行足屈曲及背伸活動(dòng)，頻率不要太快，動(dòng)作必須要標(biāo)準(zhǔn)到位，3次·d-1，30下·次-1。

1.3.3 術(shù)后功能康復(fù)鍛煉

1)術(shù)后1周內(nèi)：①股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。于術(shù)后第1天開始。取坐位，小腿部位處于伸直的狀態(tài)，并且小腿底部的肌肉要和床面緊密接觸，股四頭肌向上運(yùn)動(dòng)從而提緊收縮，但不要產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；另外患者背屈踝關(guān)節(jié)，股四頭肌進(jìn)行收縮。20組·d-1，20次·組-1，每次持續(xù)的時(shí)間在5 s，然后進(jìn)行放松，術(shù)后第4天開始，活動(dòng)量可加大，即每天增加5組。②屈膝訓(xùn)練。仰臥，在不引起疼痛情況下，護(hù)士一手托患者腘窩,另一手扶其足跟前，協(xié)助其慢慢屈膝；鼓勵(lì)患者逐步過渡到坐位主動(dòng)屈膝練習(xí)。③持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)。于術(shù)后第2天開始?；颊呷⊙雠P位，患肢放于CPM機(jī)上，關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度從0°～15°開始，30 min·次-1，2次·d-1。以后可視情況逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，1周可達(dá)90°左右。④直腿抬高訓(xùn)練。于術(shù)后第2天開始。仰臥位，患者用力使腳背向上勾起，然后再將關(guān)節(jié)繃直，使整條腿緩慢抬高，和床面呈現(xiàn)大約30°～45°，保持這種抬高的狀態(tài)大約10 s，然后將腿放下，放松腿部肌肉。2次·d-1，每次45 min?？梢暣笸燃×謴?fù)情況，在踝關(guān)節(jié)增加重量。⑤髕骨推移訓(xùn)練。于術(shù)后第2天始,用手將髕骨進(jìn)行固定，從上到下、從左到右進(jìn)行推動(dòng)，2次·d-1，每次大約10 min。⑥傷口的觀察。觀察傷口是否有紅腫、滲液、皮溫升高，定期復(fù)查CRP、ESR、血常規(guī)，觀察體溫是否升高、傷口是否有針刺樣疼痛，如膝關(guān)節(jié)有較多積液，可抽吸后加壓包扎。⑦下地活動(dòng)。于術(shù)后第2天開始。在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，患者可扶雙拐患肢佩戴支具不負(fù)重下地，并從部分負(fù)重逐漸過渡到患肢負(fù)重行走。

2)術(shù)后第2、3周：患者可逐步增加運(yùn)動(dòng)幅度，佩戴支具下床進(jìn)行活動(dòng)，支具的活動(dòng)角度設(shè)為0°～120°；直腿抬高訓(xùn)練，2次·d-1，每次30 min。加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)可能稍有疼痛，應(yīng)給予患者良好的鎮(zhèn)痛，伸屈活動(dòng)的鍛煉時(shí)間為2次·d-1，每次30 min。一般要求在術(shù)后第3周主動(dòng)屈曲達(dá)到90°。

3)術(shù)后4周開始：①繼續(xù)屈膝練習(xí)，要求術(shù)后6周 能夠屈膝超過120°。進(jìn)行壓腿訓(xùn)練，保證膝關(guān)節(jié)能完全伸直。②坐位主動(dòng)伸膝活動(dòng)。由空腿練習(xí)，逐步增加腳踝重量，至能夠在踝部掛5 kg重物。訓(xùn)練時(shí)間2次·d-1，每次15 min。③增加患側(cè)單腿負(fù)重半蹲訓(xùn)練，半蹲范圍0°～45°。開始訓(xùn)練時(shí)先進(jìn)行雙腿半蹲，隨后過渡到患側(cè)單腿半蹲。2次·d-1，每次30 min。

其他的訓(xùn)練還有如游泳、本體感覺訓(xùn)練等。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個(gè)月隨訪患者膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)以及行動(dòng)等指標(biāo)。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用VAS評(píng)分，膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié)HSS及KSS評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均滿意出院。患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，HSS評(píng)分及KSS評(píng)分明顯高于術(shù)前(均P<0.05)，見表1。

表1 120例內(nèi)翻畸形性脛股關(guān)節(jié)炎患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、HSS評(píng)分及KSS評(píng)分比較 分

3 討論

張英澤等[2]根據(jù)膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論開展了腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究，結(jié)果顯示切除腓骨上1/3將使下肢的力線向外側(cè)脛骨平臺(tái)移動(dòng)，從而改善下肢力線。Yazdi等[4]通過生物力學(xué)研究也證實(shí)，腓骨近端截骨后可降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室內(nèi)壓力，而外側(cè)間室內(nèi)壓力則有所增加。李存祥等[5]證實(shí)采用腓骨截骨治療內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果良好。內(nèi)翻畸形性脛股關(guān)節(jié)炎行腓骨近端截骨，具備一定的理論和臨床基礎(chǔ)。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)炎病理改變主要表現(xiàn)為股骨內(nèi)髁及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)軟骨磨損剝脫、內(nèi)側(cè)半月板撕裂磨損和骨質(zhì)增生[6-8]。這些病理改變?cè)谪?fù)重活動(dòng)過程中又會(huì)進(jìn)一步磨損膝關(guān)節(jié)軟骨，從而使關(guān)節(jié)退變加速。關(guān)節(jié)鏡能夠清理損傷的關(guān)節(jié)軟骨、軟骨碎屑、增生的炎性滑膜及致炎因子，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，打磨增生的骨贅，處理破損的半月板，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)的環(huán)境[9-10]。腓骨截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡清理，內(nèi)外兼顧。

手術(shù)成功不代表患者就滿意，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與整體護(hù)理概念的推廣，人們逐步認(rèn)識(shí)到人不僅是生理的人，而且是生理、心理、社會(huì)的綜合體。因此，在術(shù)后的功能康復(fù)中，進(jìn)行生理功能恢復(fù)的同時(shí)，也應(yīng)重視患者心理方面的康復(fù)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者因長期慢性的疼痛及活動(dòng)障礙、術(shù)后疼痛及擔(dān)心疾病預(yù)后而產(chǎn)生緊張、恐懼及悲觀失望等情緒，需要醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者復(fù)雜的心理活動(dòng)進(jìn)行疏導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員和藹友善的態(tài)度、精湛專業(yè)的技術(shù)及全面的專業(yè)知識(shí)往往能取得患者的信任，從而保證各項(xiàng)治療及其他護(hù)理工作的順利進(jìn)行。

手術(shù)的結(jié)束不代表治療的結(jié)束，而恰恰是康復(fù)的開始。術(shù)后系統(tǒng)、正確的功能鍛煉，能幫助患者早日康復(fù)。術(shù)后充分止痛是康復(fù)計(jì)劃中一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)，良好的鎮(zhèn)痛是早期康復(fù)訓(xùn)練的前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及其他并發(fā)癥的有效方法[11]。術(shù)后一個(gè)無痛的關(guān)節(jié)，可使患者早期下床活動(dòng)，而長期臥床將增加肌肉和骨量丟失、降低肌肉強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成，故應(yīng)盡量讓患者術(shù)后活動(dòng)，減少術(shù)后因臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥[12]。

本研究結(jié)果表明，采用AD&PFO治療內(nèi)翻畸形性脛股關(guān)節(jié)炎，并進(jìn)行系統(tǒng)全面的圍術(shù)期心理干預(yù)及康復(fù)護(hù)理，患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯降低，HSS評(píng)分及KSS評(píng)分明顯改善。提示這類手術(shù)的護(hù)理不僅包括常規(guī)護(hù)理，更重要的是對(duì)患者的心理護(hù)理及康復(fù)鍛煉，而且需將這幾項(xiàng)工作貫穿圍術(shù)期的全過程。心理干預(yù)及康復(fù)護(hù)理是脛股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的一項(xiàng)重要工作，需要醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬共同合作，循序漸進(jìn)，并持之以恒，才能獲得更理想的效果。

綜上所述，AD&PFO治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎同時(shí)，采取正確的康復(fù)護(hù)理及心理干預(yù)，早期進(jìn)行功能鍛煉，可最大限度緩解患膝疼痛、恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。

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