血腫微創(chuàng)介入抽吸術(shù)對高血壓腦出血患者血清NSE、S100B、IL-6水平及預(yù)后的影響

黃守標

(海豐縣彭湃紀念醫(yī)院顱腦科，廣東 海豐 516400)

腦出血是高血壓常見的嚴重并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)病率、致殘率和致死率，嚴重威脅患者的生命健康，亦給家庭、社會帶來了沉重的經(jīng)濟和心理負擔。臨床上對于出血量少的患者多采用內(nèi)科保守治療，而對于出血量超過30 mL的患者，為防止腦疝的形成，應(yīng)及時進行手術(shù)治療[1]。目前，治療腦出血的手術(shù)方法有很多，常見的如傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)等[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)穿刺治療具有創(chuàng)傷小、操作簡單、血腫穿刺徹底、傷口愈合快、費用低等優(yōu)點，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于高血壓腦出血的治療中。本研究采用血腫微創(chuàng)介入抽吸術(shù)治療高血壓腦出血，旨在探討其對患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白、白細胞介素-6(IL-6)水平及預(yù)后的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年1月海豐縣彭湃紀念醫(yī)院收治的68例高血壓腦出血患者為研究對象。納入標準：符合腦出血的診斷標準[3]，并經(jīng)顱腦CT檢查確診為自發(fā)性顱內(nèi)出血；有明確的高血壓疾病史；首次發(fā)病，發(fā)病時間<24 h，出血量≥30 mL。排除標準：動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷等其他原因引起的腦出血；合并嚴重肝腎功能不全或嚴重腦疝的患者；有手術(shù)禁忌證的患者；患有嚴重精神意識障礙而不能配合研究的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

根據(jù)隨機數(shù)字表法，將研究對象分為對照組和研究組各34例。對照組男19例，女15例；年齡38～78歲，平均(58.23±6.89)歲；高血壓病史5～14年，平均(8.24±1.34)年；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)為(39.23±8.42)分；基底節(jié)區(qū)出血16例，腦室內(nèi)出血7例，腦葉內(nèi)出血6例，丘腦出血4例，其他出血1例。研究組男21例，女13例；年齡42～78歲，平均(60.38±7.12)歲；高血壓病史3～16年，平均(9.38±1.56)年；NIHSS評分為(38.84±8.13)分；基底節(jié)區(qū)出血18例，腦室內(nèi)出血6例，腦葉內(nèi)出血6例，丘腦出血2例，其他出血2例。2組患者的性別結(jié)構(gòu)、年齡組成、病程時長、出血位置等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者術(shù)前均經(jīng)頭顱CT定位血腫位置，并進行腰-硬聯(lián)合全身麻醉。

1)對照組：采用傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，盡量避開皮層功能區(qū)，并以最小接近顱骨距離的CT層面和最大出血面積作為小骨窗開顱的穿刺點。以切口為中心點做長約5 cm的頭皮直切口，并鉆孔擴大，形成直徑為3～4 cm的骨窗，然后將硬腦膜放射狀切開，并用腦針行電凝皮層穿刺。確認血腫后沿著腦溝或非功能區(qū)分開皮層，直至血腫腔。直視下，采用小吸引器最大限度地清除血腫，最后放置引流管。

2)研究組：采用血腫微創(chuàng)介入抽吸術(shù)治療，盡量避開皮層功能區(qū)和主動脈，以最小接近顱骨距離的CT層面和最大出血面積作為小骨窗開顱的穿刺點。錐開硬腦膜，并采用帶針芯的14號硅膠引流導(dǎo)管緩慢地向預(yù)定的靶點逐步進針，達到確定的深度后，退出針芯。采用生理鹽水沖洗腦出血患者的血腫區(qū)域，并將部分血腫小心抽除。調(diào)整通暢引流管位置后，在患者頭皮處固定引流管，并接入引流袋清除血腫。分次向殘余的血腫腔內(nèi)注入適量的尿激酶，逐步清除血腫。無血腫時拔針，局部縫合并無菌加壓包扎。

1.3 觀察指標

記錄2組患者的手術(shù)時間、拔管時間和住院時間。于治療前和治療后7 d抽取2組患者空腹靜脈血，不加抗凝劑，靜置，3000 r·min-1離心5 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定2組患者血清NSE、S100B和IL-6水平。于治療前和治療后14 d采用NIHSS評估2組患者的神經(jīng)功能和臨床療效。于治療前和治療后6個月采用日常生活活動能力(ADL)評分分級法評估2組患者的預(yù)后。

1.4 評定標準

1)臨床療效：神經(jīng)功能的評定采用NIHSS量表進行評分，并以神經(jīng)功能缺損評分的改善率來評定患者的臨床療效。①基本痊愈，NIHSS評分減少91%～100%，病殘程度為0級；②顯著進步，NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；③進步，NIHSS評分減少18%～45%；④無變化，NIHSS評分減少或增加在18%以內(nèi)；⑤惡化，NIHSS評分增加在18%以上[4]?？傆行?(基本痊愈+顯著進步+進步)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2)預(yù)后的評估：采用ADL評分分級法。①Ⅰ級，臨床癥狀或體征恢復(fù)正常，日常生活完全自理；②Ⅱ級，部分神經(jīng)功能障礙，大部分日常生活可自理；③Ⅲ級，拄拐杖可行走，部分生活需要他人幫忙；④Ⅳ級，臥床狀態(tài)，意識清醒，日常生活需要他人幫助完成；⑤Ⅴ級，處于植物生存狀態(tài)[5]。Ⅰ—Ⅲ級為預(yù)后良好，Ⅳ—Ⅴ級為預(yù)后較差。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，2組資料間的定量資料比較采用t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、拔管時間和住院時間的比較

研究組患者的手術(shù)時間、拔管時間和住院時間均明顯少于對照組(均P<0.05)，見表1。

組別n手術(shù)時間t/min拔管時間t/d住院時間t/d研究組3454．38±12．422．54±0．8313．45±1．46對照組34248．74±48．733．16±0．7917．42±1．84t22．53633．15509．8553P<0．05<0．05<0．05

2.2 2組治療前和治療后7 d血清NSE、S100B和IL-6水平的比較

研究組患者治療后7 d血清NSE、S100B和IL-6水平均明顯高于對照組(均P<0.05)，見表2。

組別nNSEρ/(μg·L-1)S100Bρ/(μg·L-1)IL-6ρ/(ng·L-1)治療前治療后7d治療前治療后7d治療前治療后7d研究組3449．54±12．4224．58±6．82?1．54±0．380．83±0．18?45．69±8．4216．42±4．56?對照組3450．12±11．9636．73±7．43?1．52±0．421．16±0．27?44．73±8．6927．58±6．31?t0．19617．02450．20595．92980．46268．3586P>0．05<0．05>0．05<0．05>0．05<0．05

*P<0.05與治療前比較。

2.3 2組臨床療效的比較

研究組患者治療的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床療效的比較

2.4 2組預(yù)后情況的比較

研究組患者的預(yù)后良好率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組預(yù)后情況的比較

3 討論

高血壓腦出血是臨床上常見的危重腦血管疾病之一，具有較高的發(fā)病率，占急性腦血管疾病的20%～30%[6]。高血壓腦出血發(fā)病急驟，病情兇險，可誘發(fā)一系列病理變化，并導(dǎo)致腦內(nèi)血腫，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成原發(fā)性壓迫損傷和繼發(fā)性神經(jīng)損傷。出血血腫本身的占位效應(yīng)可導(dǎo)致腦水腫和血管痙攣，且血腫亦可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，使腦灌注壓降低，從而加重腦部缺血缺氧[7]。此外，顱內(nèi)血腫亦可向其周圍釋放血紅蛋白、凝血酶原、基質(zhì)金屬蛋白等毒性物質(zhì)，使得游離的氨基酸被大量激活，并誘發(fā)腦內(nèi)炎癥反應(yīng)和補體系統(tǒng)，從而造成繼發(fā)性神經(jīng)損傷[8]。外科手術(shù)是臨床上治療高血壓腦出血的有效手段，可通過減輕血腫的占位效應(yīng)，改善局部缺血，減輕毒性物質(zhì)的神經(jīng)損害作用，達到治療的目的[9]。

有研究顯示[10]，相比傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)，血腫微創(chuàng)介入抽吸術(shù)在保證血腫清除效果的前提下，可大大減輕手術(shù)操作對腦組織造成的損傷，為術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利的條件。傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)雖然可有效清除血腫，防止繼發(fā)性腦水腫，但其手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，對腦組織和神經(jīng)功能損傷大，患者預(yù)后較差[11]。本研究采用血腫微創(chuàng)介入抽吸術(shù)治療高血壓腦出血，通過有效清除血腫，并引流有神經(jīng)毒性作用的血清，從而達到治療的目的，手術(shù)時間、拔管時間和住院時間均明顯少于對照組。血腫微創(chuàng)介入抽吸術(shù)治療的優(yōu)點有：1)通過留置引流管對血腫進行抽吸，并對血腫腔進行沖洗，有效降低了再出血的發(fā)生風險；2)穿刺過程損傷小，不會對腦組織造成不良影響；3)使用硅膠軟管道穿刺，穿刺道變形性良好，方便調(diào)整，引流效果較佳；4)軟管道與定向技術(shù)相結(jié)合，可克服由于定位誤差而出現(xiàn)的穿刺偏離預(yù)定靶點現(xiàn)象；5)應(yīng)用尿激酶溶栓藥物將血腫液化，便于流出，可徹底清除血腫。除了上述優(yōu)點外，本研究亦發(fā)現(xiàn)血腫微創(chuàng)介入抽吸術(shù)存在管道易堵、減壓效果不佳、需多次注入尿激酶的缺點，有待進一步改善。

NSE是一種廣泛分布于神經(jīng)細胞質(zhì)中的烯醇化酶，參與糖酵解過程[12]。S100B是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要存在于腦組織中的神經(jīng)膠質(zhì)細胞中，與細胞增殖過程密切相關(guān)[13]。NSE和S100B在腦組織細胞中的活性最高，當腦組織發(fā)生損傷后，血清中NSE和S100B的水平明顯升高。有研究亦顯示[14]，血清NSE和S100B水平可用于反映神經(jīng)功能損傷程度和評價腦出血的治療情況，并與預(yù)后密切相關(guān)。IL-6是機體細胞因子網(wǎng)絡(luò)的重要成員，可參與體的炎癥反應(yīng)、細胞免疫、造血調(diào)控等，當腦組織受到損傷時，小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞可誘發(fā)產(chǎn)生IL-6，使得血液中IL-6的含量明顯升高[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后7 d血清NSE、S100B和IL-6水平均明顯高于對照組，且研究組患者的預(yù)后良好率明顯高于對照組。提示，血腫微創(chuàng)介入抽吸術(shù)可有效減輕局部炎癥反應(yīng)，降低神經(jīng)損傷，促進受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而改善患者的日常生活活動能力和預(yù)后。

綜上所述，血腫微創(chuàng)介入抽吸術(shù)治療高血壓腦出血，可有效清除血腫，減輕局部炎癥反應(yīng)，改善神經(jīng)功能和預(yù)后，值得應(yīng)用于臨床。

[1] 李風志,徐海波.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)對高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的影響[J].中國衛(wèi)生標準管理，2015(20)：47-48.

[2] 王冠.錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效及對神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(3)：59-62.

[3] 中華神經(jīng)科學會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)；376-381.

[4] 張磊,劉建民.美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30(1)：79.

[5] 閔瑜，吳媛媛，燕鐵斌.改良Barthel指數(shù)(簡體中文版)量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究[J].中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2008，30(3)：185-188.

[6] 張國良，李雙萍，李強，等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)治療老年高血壓腦出血患者臨床療效觀察[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，2(3)：140-143.

[7] 曹軍，高惠興.錐顱穿刺術(shù)與開顱手術(shù)在腦出血治療中的應(yīng)用對比[J].海南醫(yī)學，2013，24(15)：2213-2216.

[8] 曾瑞亮，劉滿昌，劉斌.錐顱穿刺術(shù)與開顱手術(shù)在腦出血治療中的對比分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(31)：26-29.

[9] 莫泉，梁才干，賴為峰.錐顱血腫引流術(shù)微創(chuàng)治療老年高血壓腦出血的療效及對血清IL-6,hs-CRP和NSE水平的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5(24)：185-188.

[10] 張文亮，劉葉，張自豪，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)對高血壓腦出血患者經(jīng)顱多普勒血流參數(shù)及血清NSE,S100B的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25(34)：3798-3800.

[11] 史進，齊平建，劉建生，等.錐顱血腫引流術(shù)微創(chuàng)治療老年高血壓腦出血的療效及對血清IL-6,hs-CRP和NSE水平的影響[J].中國老年學雜志，2013，33(24)：6105-6107.

[12] 何安邦，周奮，潘德岳，等.錐顱穿刺抽吸引流血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的療效[J].中國老年學雜志，2016，36(8)：1937-1938.

[13] 洪曙明.阿托伐他汀對高血壓腦出血患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和S100B蛋白水平的影響及療效觀察[J].中國藥師，2014，17(6)：978-980.

[14] 許春華，劉明，陳超.阿托伐他汀對高血壓腦出血患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和S100B蛋白的影響及療效[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(18)：106-107.

[15] 楊軍，聶曉楓.早期應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效及對血清炎癥因子水平的影響[J].河北醫(yī)學，2014，20(10)：1635-1638.