逆行腎內(nèi)手術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)治療3 cm以下腎盂結(jié)石并腎功能不全的對比研究

黃亞強(qiáng)，黃紅星，袁潤強(qiáng)，蔡 超

(1.中山市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 528400; 2.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣州 510230)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(mPCNL)被認(rèn)為是治療大體積腎結(jié)石的首選方法[1]。軟性輸尿管腎鏡逆行腎內(nèi)手術(shù)(RIRS)治療直徑2 cm以下腎結(jié)石的優(yōu)勢已得到公認(rèn)，其一期結(jié)石清除率>90%，與經(jīng)皮腎鏡技術(shù)相當(dāng)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小[2]。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展及設(shè)備性能的提高，輸尿管軟鏡治療大于2 cm的腎結(jié)石的應(yīng)用越來越多，但往往需要分期手術(shù)[3]。腎功能不全已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題，上尿路結(jié)石引起的腎盂輸尿管梗阻是導(dǎo)致腎功能不全的常見因素[4]。腎功能不全患者由于存在血小板功能受損及內(nèi)源性凝血功能障礙等因素，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較腎功能正常者明顯增加[5]。本研究采用回顧性分析方法，對比RIRS與mPCNL治療3 cm以下腎盂結(jié)石并腎功能不全的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集中山市人民醫(yī)院2012年3月至2016年8月因腎盂單發(fā)結(jié)石合并腎功能不全行微創(chuàng)手術(shù)治療的87例患者的臨床資料，其中結(jié)石直徑小于3 cm患者共65例，38例(58.5%)采用mPCNL(mPCNL組)，27例(41.5%)采用RIRS(RIRS組)。術(shù)前行血、尿常規(guī)，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，血液生化，凝血功能，泌尿系B超，中下腹部CT等檢查明確診斷，對合并感染者術(shù)前常規(guī)使用敏感抗生素治療。術(shù)后行下腹部CT平掃，如存在有臨床意義的殘留結(jié)石(直徑大于4 mm)則考慮行二期手術(shù)，如無殘留結(jié)石則術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。術(shù)后1個(gè)月及往后每3個(gè)月定期復(fù)查腎功能，泌尿系B超，所有病例隨訪6個(gè)月以上。2組患者術(shù)前臨床特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組術(shù)前臨床特征

ESWL：體外沖擊波碎石術(shù)。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)單發(fā)腎盂結(jié)石，直徑小于3 cm；2)術(shù)前血肌酐高于1.4 mg·dL-1(124 μmol·L-1)；3)接受RIRS或mPCNL治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)凝血機(jī)能障礙及嚴(yán)重的心、肺、腦功能障礙；2)同一住院期間接受其他方式治療；3)多發(fā)性腎結(jié)石；4)泌尿系感染急性期。

1.3 手術(shù)及療效評價(jià)方法

1.3.1 設(shè)備與器械

德國Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，德國鉑立組合式軟性輸尿管腎鏡，李遜經(jīng)皮腎鏡(Fr8.5/12)，F(xiàn)12輸尿管導(dǎo)引鞘(美國Cook公司)，2.4 F套石籃(美國Cook公司)，100 W科醫(yī)人鈥激光(美國Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療激光公司)，200和500 μm鈥激光光纖。

1.3.2 手術(shù)方法

RIRS：氣管插管全身麻醉,取截石位，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12輸尿管鞘至腎盂輸尿管連接處，經(jīng)輸尿管鞘插入輸尿管軟鏡至腎盂尋找結(jié)石，使用200 μm鈥激光光纖將結(jié)石擊碎至3 mm以下，較大結(jié)石碎塊用套石籃取出，退鏡留置f6雙j管行輸尿管內(nèi)引流，用導(dǎo)尿管引流膀胱。RIRS手術(shù)時(shí)間上限是90 min，如未能完全擊碎結(jié)石，則放置雙J管待二期手術(shù)治療。如輸尿管狹窄不能進(jìn)入F12輸尿管導(dǎo)引鞘則留置F6雙J管內(nèi)引流后半個(gè)月再行RIRS治療。

mPCNL：氣管插管全身麻醉下先取截石位，用F8-9.8 Wolf輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管并置入F5輸尿管。改俯臥位，B超引導(dǎo)下用18 G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，留置斑馬導(dǎo)絲。于穿刺點(diǎn)做長約1 cm的小切口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張建立18 F經(jīng)皮腎通道,留置F18工作鞘，置入李遜鏡，采用500 μm鈥激光碎石，利用脈沖式水流和取石鉗取出碎石，留置F6雙J管作輸尿管內(nèi)引流，F(xiàn)16腎造瘺管行腎造瘺術(shù)。

1.3.3 臨床效果評價(jià)方法

記錄2組手術(shù)用時(shí)(RIRS組自輸尿管鏡插入尿道至輸尿管支架管放置完畢，mPCNL組自建立經(jīng)皮腎通道至放置腎造瘺管結(jié)束)、手術(shù)后血紅蛋白下降值、結(jié)石清除率、術(shù)后1個(gè)月血清肌酐下降值、并發(fā)癥發(fā)生率等情況，對臨床療效進(jìn)行評價(jià)。

根據(jù)改良Clavien-Dindo分級進(jìn)行并發(fā)癥分級。1級：自限性血尿、輸尿管黏膜輕微損傷、低熱；2a級：輸尿管黏膜明顯損傷甚至穿孔；2b級：出現(xiàn)需要進(jìn)行碎石處理的石街，嚴(yán)重出血需要終止手術(shù)甚至輸血；3級：出現(xiàn)需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的損傷，或術(shù)后嚴(yán)重出血，需要進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞；4級：出現(xiàn)影響生命體征平穩(wěn)的并發(fā)癥，如感染性休克、心衰等；5級：死亡[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

mPCNL組均為單通道完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。1例RIRS中轉(zhuǎn)為mPCNL是由于輸尿管狹窄，二期RIRS時(shí)仍難以放置F12輸尿管軟鏡鞘。RIRS組及PCNL組的平均手術(shù)時(shí)間(P=0.09),一期結(jié)石清除率(P=0.05)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但mPCNL組術(shù)后血紅蛋白下降及圍術(shù)期輸血率明顯高于RIRS組(P<0.01，P=0.03)；RIRS組術(shù)后住院時(shí)間較PCNL組短(t=3.15,P=0.002)。mPCNL組有2例因術(shù)后出血需進(jìn)行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。RIRS組及mPCNL組術(shù)后1個(gè)月血肌酐下降值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.37),其中RIRS組17例(62.9%)血肌酐下降到正常水平，PCNL組25例(65.8%)血肌酐下降到正常水平。2組術(shù)后共5例(RIRS組2例，PCNL組3例)因腎功能惡化需要接受血液透析治療，其中2例為孤立腎并中度腎積水，2例合并高血壓及糖尿病，1例為PCNL術(shù)后大出血行腎動(dòng)脈介入栓塞術(shù)。詳見表2。

表2 2組手術(shù)結(jié)果對比

3 討論

腎功能不全與腎結(jié)石合并梗阻、感染互為因果，腎結(jié)石合并腎功能不全患者在治療上需要考慮盡快清除結(jié)石，防止腎功能進(jìn)一步惡化，并減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。因此，治療時(shí)機(jī)及方法的選擇在保護(hù)腎功能及預(yù)防終末期腎病起著至關(guān)重要的作用。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)治療腎結(jié)石雖療效確切，但對腎臟創(chuàng)傷較大。一項(xiàng)納入5803例 PCNL手術(shù)的研究[7]表明，PCNL并發(fā)癥包括嚴(yán)重出血(7.8%),腎盂、集合系統(tǒng)穿孔(3.4%),胸腔積液(1.8%)和輸血(5.7%)。本研究mPCNL組圍術(shù)期嚴(yán)重出血發(fā)生率為10.5%(需輸血)，考慮和患者合并有腎功能不全、血小板功能障礙有關(guān)。RIRS因通過人體自然腔道進(jìn)入腎內(nèi)直視下碎石，具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于治療結(jié)石直徑<2 cm、極度肥胖的腎結(jié)石患者[8]。曾國華等[9]認(rèn)為對于結(jié)石負(fù)荷大于3 cm 的腎結(jié)石患者行RIRS治療應(yīng)分期進(jìn)行，每次手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間(<60 min)，以降低術(shù)后發(fā)熱、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生率。但與PCNL相比，由于受輸尿管軟鏡通道小，沖洗吸引結(jié)石碎片效果差等限制，RIRS碎石效率較低，而且在一期手術(shù)因輸尿管狹窄不能通過軟鏡鞘時(shí)，需先放置雙J管再延期手術(shù)，操作設(shè)備昂貴。

隨著RIRS技術(shù)的成熟及設(shè)備性能的提高，RIRS在治療腎結(jié)石的適應(yīng)證也越來越廣[10]。Pmbhakar的研究[11]表明,RIRS治療直徑4 cm以下腎結(jié)石首次凈石率為86.6%，二次手術(shù)后凈石率接近100%。Akman等[12]報(bào)道一期RIRS凈石率(73.5%)低于PCNL(91.2%)，二次RIRS后凈石率為88.2%，而PCNL并發(fā)癥明顯高于RIRS組。提示RIRS治療直徑4 cm以下腎結(jié)石能取得滿意的結(jié)石清除率，并發(fā)癥發(fā)生率低于PCNL，可能是PCNL的一種潛在替代治療方法。RIRS由于鏡體較纖細(xì)，加之工作通道空間狹小，術(shù)中需灌注以保持術(shù)野清晰，由此產(chǎn)生的高腎盂壓可能導(dǎo)致腎功能損害。程躍等[13]研究認(rèn)為RIRS治療腎結(jié)石可導(dǎo)致腎小球及腎小管功能不同程度受損，但其損害是可恢復(fù)的，損害在術(shù)后12 h達(dá)到峰值，隨后開始下降，至72 h時(shí)仍高于基線值。Nouralizadeh等[14]發(fā)現(xiàn)PCNL可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率(GFR)明顯下降，至術(shù)后48 h最為嚴(yán)重，隨后開始逐漸恢復(fù)。本研究結(jié)果提示2組術(shù)后1個(gè)月總體腎功能均有明顯改善，術(shù)后5例腎功能惡化而需接受血液透析治療的患者中，除1例因PCNL術(shù)后大出血行腎動(dòng)脈介入栓塞致腎單位受損外，其余4例均為原有腎病進(jìn)行性惡化所致。表明RIRS和PCNL在解除腎盂結(jié)石梗阻，改善腎功能方面切實(shí)可行。

腎功能不全是圍術(shù)期并發(fā)癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，與腎功能正?；颊呦啾龋I功能不全并腎結(jié)石的治療更為棘手。腎功能損害患者多伴有血管壁和血小板功能損害，尤其是慢性腎病常同時(shí)合并有貧血、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病，以及因治療伴發(fā)病而廣泛應(yīng)用阿司匹林等影響凝血功能的藥物，從而降低手術(shù)的耐受性并增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn),PCNL圍術(shù)期的輸血率高達(dá)20%至36%，較腎功能正常者增加2～4倍[5,15]。本組mPCNL手術(shù)輸血率10.5%，低于Kurien等[15]的研究結(jié)果，考慮與本研究入組均為單發(fā)腎盂結(jié)石、單通道操作，術(shù)中無需大角度擺動(dòng)鏡鞘，避免腎實(shí)質(zhì)撕裂傷有關(guān)。但輸血率及大出血腎動(dòng)脈介入栓塞主要發(fā)生在mPCNL組，與Bryniarski等[16]的研究結(jié)果相符。多個(gè)大樣本研究[17-18]結(jié)果顯示，與mPCNL相比，分期RIRS對于3 cm以下腎結(jié)石的治療安全有效，對合并凝血功能障礙、脊柱畸形不能俯臥位、過度肥胖患者，RIRS優(yōu)勢尤其明顯。另外，SIRS因術(shù)后臥床時(shí)間短，手術(shù)后墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)減少。因此SIRS安全性優(yōu)于mPCNL，手術(shù)重復(fù)性好。

綜上所述，對于直徑小于3 cm合并腎功能不全的腎盂結(jié)石，RIRS與PCNL均能有效清除結(jié)石，改善腎功能。RIRS的圍術(shù)期失血量、輸血率及術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于PCNL，RIRS可考慮作為mPCNL的潛在替代治療方法。

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