許建新主任醫(yī)師治療咳嗽臨床案例2則

吉科杰++胡國強(qiáng)++段一夢

【摘要】介紹許建新主任醫(yī)師分外感、內(nèi)傷治療咳嗽之經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為咳嗽病因無外乎外感、內(nèi)傷兩大類，治療咳嗽不只限于肺，也不離乎肺。故治療上不僅應(yīng)分病程、明階段、辨虛實(shí)，還應(yīng)注意外感、內(nèi)傷及他臟的變涉。

【關(guān)鍵詞】咳嗽；外感咳嗽；內(nèi)傷咳嗽；治療

【中圖分類號】R25611【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）04-0078-02

Abstract：

Keywords：

咳嗽是內(nèi)科門診中最常見的癥狀之一，而在?？崎T診中，慢性咳嗽的比例高達(dá)10%～38%[1]。長期、劇烈、頻發(fā)的咳嗽影響患者的日常工作、心情和生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)予抗感染、鎮(zhèn)咳、化痰等對癥治療效果明顯，但對于其中一部分慢性頑固性咳嗽見效甚微。中醫(yī)學(xué)立足于整體觀念、講究辨證論治，在慢性咳嗽的臨床診治中收效明顯。許建新，主任醫(yī)師，長興縣中醫(yī)院內(nèi)科門診專家，長期從事呼吸道疾病專業(yè)的學(xué)術(shù)研究和臨床治療，擅長各類原因所致的頑固性咳嗽。在臨床工作中筆者碰到一些原因明確抑或是不明確、病情復(fù)雜、病勢纏綿難愈、容易復(fù)發(fā)、治療棘手的咳嗽病例，時(shí)常束手無策，經(jīng)跟隨許建新門診學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)在合理運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)藥治療可取得較好的療效，現(xiàn)結(jié)合主任醫(yī)師驗(yàn)案探討筆者隨診心得與體會(huì)，以饗同道。

1病案舉例

11病案1患者：祁某某，女，29歲，2016年07月07日初診?；颊叻磸?fù)咳嗽、咳痰6周，陣發(fā)性加劇，少量黃白色粘痰，伴有咽部發(fā)癢，左側(cè)胸部疼痛，食欲下降?，F(xiàn)病史：患者于6周前不慎著涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，當(dāng)時(shí)自測體溫正常，無惡寒發(fā)熱，無胸部憋悶，無氣急喘促，無咯血，自服“泰諾、羅紅霉素”后癥狀稍好轉(zhuǎn)，5周前上述癥狀加重，夜間明顯，自測體溫達(dá)379℃，遂至當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，查血常規(guī)示：白細(xì)胞：101×109/L 、C-反應(yīng)蛋白：337mg/L 、降鈣素原：078μg/L、胸部CT示：左下肺斑片狀影，考慮炎癥，擬“社區(qū)獲得性肺炎非重癥”收住入院，予“頭孢西丁聯(lián)合阿奇霉素”抗感染，“氨溴索、復(fù)方甲氧那明”等化痰止咳對癥處理后好轉(zhuǎn)出院。出院至今患者咳嗽咳痰仍持續(xù)存在，尤以夜間明顯，常影響睡眠，間斷口服“復(fù)方甲氧那明膠囊”等藥物治療，未見明顯減輕，遂于2016年07月07日我院門診初診。癥見：反復(fù)咳嗽、咳痰6周，陣發(fā)性加劇，少量白色泡沫樣痰，伴有左側(cè)胸部疼痛，夜間時(shí)有汗出，納差，無惡寒發(fā)熱，無胸部憋悶，無氣急喘促，無咯血，查體：神志清，精神一般，雙肺呼吸音可，未聞及干濕性啰音，舌尖邊紅，舌黃膩，脈弦緊，各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及相關(guān)影像學(xué)檢查均未見明顯異常。該患者符合、咳嗽時(shí)間大于3周、胸片陰性、年齡大于14歲，不吸煙或戒煙4周以上，診斷為慢性咳嗽。依據(jù)Irwin[2-3]解剖學(xué)診斷程序?qū)β钥人赃M(jìn)行臨床診斷，西醫(yī)診斷：感染后咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽（外感），治法：解表清里，宣肺疏風(fēng)。處方：炙麻黃10g，川桂枝6g，杏仁6g，前胡10g，白前10g，荊芥10g，防風(fēng)6g，陳皮15g，桔梗6g，石膏20g（先煎），黃芩10g，焦山梔12g，生炙甘草各6g。10劑水煎服，每日1劑，早晚空腹溫服。配合西藥“復(fù)方甲氧那明膠囊”（第一三共制藥（上海）有限公司生產(chǎn) 商品名：阿斯美 批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20033669）2粒/次，每天3次[4]。服用中藥30min后口服，總療程10d。1個(gè)療程后患者咳嗽減輕，少量白痰，無胸痛，無喘憋，食欲可，夜寐安，二便正常。停用阿斯美，繼予原方治療去炙麻黃、川桂枝、杏仁、生甘草、石膏，加云茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)，調(diào)理1個(gè)月，患者咳嗽基本消失，食欲恢復(fù)，夜間睡眠良好，癥狀基本消除。

按語：該患者素體虧虛，所感風(fēng)寒之邪未能及時(shí)驅(qū)除進(jìn)而入里犯肺，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽；風(fēng)寒之邪郁久而化熱，里熱之邪傷津耗氣，正氣損傷，子病及母，肺脾氣虛，氣不化津，滋生痰濁，咳痰明顯。此為外感咳嗽，外感六淫之邪從口鼻、皮毛而入，侵襲肺臟，導(dǎo)致肺氣被遏，失于宣降。正如劉河間所說：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳”。外界冷熱失常，氣候突變，由于肺衛(wèi)外功能減退或失調(diào)則發(fā)為咳嗽，外邪如不及時(shí)驅(qū)除，還可發(fā)生演變、轉(zhuǎn)換；風(fēng)寒久郁可化熱，風(fēng)熱灼津化燥，肺臟燥熱則蒸液成痰。該病案中患者感受外界寒涼之邪氣，治療不當(dāng)，而致寒邪入里化熱，此時(shí)治當(dāng)以發(fā)散風(fēng)寒，清解里熱，宣肺止咳。治療上先散表寒、清里熱同行，止咳、化痰并舉。炙麻黃、川桂枝、石膏（先煎）、黃芩、 焦山梔散表寒清里熱；杏仁、前胡、白前、荊芥、陳皮、桔梗止咳化痰。待寒散熱清，咳止痰化后再行云茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)補(bǔ)氣健脾，以資調(diào)理，固本護(hù)衛(wèi)，防病復(fù)來。

12病案2患者：林某某，男，70歲，2016年04月23日初診。反復(fù)咳嗽咳痰30余年，喘息氣短12年，再發(fā)加重2周，咳聲重濁，粘膩成塊，夜間時(shí)有汗出，收住我院呼吸科。現(xiàn)病史：患者30余年來反復(fù)咳嗽咳痰，多發(fā)于春冬季節(jié)晨起時(shí)，咳嗽常伴白色粘痰，夜間時(shí)有汗出，否認(rèn)惡寒發(fā)熱，否認(rèn)胸痛咯血，否認(rèn)夜間端坐呼吸，否認(rèn)咳粉紅色泡沫痰，否認(rèn)尿量減少及雙下肢水腫，否認(rèn)暈厥。近12年來，逐步出現(xiàn)一般體力活動(dòng)后喘息氣短，近年來平均每年2次以上入住縣人民醫(yī)院呼吸科住院治療，根據(jù)氣流受限GOLD分級，mMRC（英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷）、CAT（慢性阻塞性肺疾病評估測試）診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重 D組，予激素、抗生素、茶堿類、抗膽堿類等藥物治療后（具體用藥不能提供）癥狀可緩解?；颊?周前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：48×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：442×1012/L、血紅蛋白：134g/L、中性粒細(xì)胞數(shù)：26×109/L；生化及電解質(zhì)示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：42U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：26U/L、總膽紅素：580μmol/L、尿素：66mmol/L、白蛋白：382g/L、肌酐：87μmol/L、鈉：1378mmol/L、鉀：377mmol/L；N-末端腦鈉肽前體：42pg/mL；降鈣素原：0033ng/L；肌酸激酶同工酶：184ng/mL、肌紅蛋白：<2100ng/mL、肌鈣蛋白T：7pg/mL；胸部平掃：兩肺炎癥（部分間質(zhì)性）。予甲強(qiáng)龍、哌拉西林鈉他唑巴坦、左克針抗感染，氨茶堿平喘，氨溴索化痰等對癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。出院至今患者仍遺留咳嗽咳痰癥狀，夜間加重，咳嗽嚴(yán)重時(shí)伴有胸悶，無惡寒發(fā)熱，無胸痛咯血，無心慌心悸，納差，二便正常，查體：神志清，精神萎，面色黧黑，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及低調(diào)哮鳴音，雙下肢未觸及凹陷型浮腫，舌質(zhì)暗紅胖大，舌中裂紋，舌白膩，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） D組，中醫(yī)診斷為：肺脹（咳嗽）、內(nèi)傷咳嗽，治法：理氣健脾，止咳化痰。處方：半夏10g，陳皮15g，蒼白術(shù)各10g，云茯苓12g，川厚樸6g，薄荷梗10g，紫蘇梗10，杏仁10，炙紫菀10g，萊菔子10g，生炙甘草各6g。水煎服，每日1劑，早晚空腹溫服。配合西藥“布地奈德福莫特羅粉吸入劑”（AstraZeneca AB（瑞典） 商品名：信必可·都保 批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號 20140458），每日2次，吸入。共服藥14劑，患者咳嗽減輕，少量白痰，活動(dòng)后氣促憋悶癥狀好轉(zhuǎn)，無胸痛，食欲可，夜寐安，二便正常。繼予原方去杏仁、厚樸、薄荷梗、紫蘇梗、萊菔子，重用太子參、黨參各20g以扶助正氣，麥冬10g，玉竹10g，百合15g，五味子6g以翠滋養(yǎng)人體陰液。調(diào)理2個(gè)月后，配合六味地黃丸以資調(diào)理，患者咳嗽基本消失，可進(jìn)行適度活動(dòng)，食欲恢復(fù)，夜間睡眠良好，癥狀基本消除。

按語：該患者病程纏綿、持續(xù)日久，久咳氣陰被耗，虛火自生，久則煉液生痰，上漬于肺，肺失宣降，發(fā)為咳嗽咳痰，此為內(nèi)傷咳嗽，肺臟自病，久咳耗傷氣陰，肺陰不足則致虛火炎上，灼津煉液為痰，肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，則發(fā)為痰飲。治療當(dāng)以理氣止咳，燥濕化痰為標(biāo)，補(bǔ)肺益腎健脾，益氣滋陰溫陽為本。正如朱丹溪所言：“未發(fā)已扶正氣為主，既發(fā)以功邪氣為急；發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”，先予半夏、陳皮：二藥味辛可散滯氣、利水谷、下氣，氣行則痰化；川厚樸、薄荷梗、蘇梗、杏仁、紫菀、萊菔子六藥合用加強(qiáng)降氣化痰止咳之功效；生甘草、炙甘草合用一則止咳化痰，二則甘緩和中，三則調(diào)和諸藥，以上諸藥共奏止咳化痰之效。蒼術(shù)、白術(shù)二味：蒼術(shù)偏于平胃燥濕，白術(shù)偏于補(bǔ)脾益氣，二藥合用，一補(bǔ)一散、一胃一脾，則健脾燥濕、合中化痰之效倍增；再合云茯苓加強(qiáng)健脾燥濕；繼痰濕之邪消散后予麥冬、玉竹、百合、五味子滋養(yǎng)人體陰液；太子參、黨參補(bǔ)護(hù)人體正氣；配合中成藥六味地黃丸，8丸/次，每日3次（北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 Z19993068）緩補(bǔ)人體久耗之陰，治標(biāo)不忘固本。

經(jīng)過多年門診經(jīng)驗(yàn)的積累，許建新主任醫(yī)師對慢性咳嗽的診療早有自己獨(dú)特的領(lǐng)悟與見解。他主張對于慢性咳嗽的治療應(yīng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)；區(qū)分外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽為前提；治標(biāo)不忘治本為原則；以人為本、以病為本為核心；分病程、明階段、辨虛實(shí)為用藥指針。如此，定可藥到病除。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-12-8編輯：程鵬飛）

基金項(xiàng)目：

作者簡介：晏和國（1990-），男，漢族，研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)（津液疾病方向）。E-mail：1521254674 @ qqcom

指導(dǎo)老師：李軍（1969-），男，漢族，教授，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难軆?nèi)分泌。E-mail：luoshulover@sinacom