高能量Pilon骨折手術療效的相關影響因素分析

沈其孝 成文熠 劉康 高艷峰 余龍君

高能量Pilon骨折手術療效的相關影響因素分析

沈其孝 成文熠 劉康 高艷峰 余龍君

目的 探討影響高能量Pilon骨折手術療效的相關因素。方法 選擇2012年1月至2015年6月進行手術治療的高能量Pilon骨折患者63例為研究對象，隨訪12～30個月，采用Mazur踝關節(jié)功能評分評估療效，采用單因素方差分析患者年齡、性別、學歷、收入、致傷原因、骨折分型、手術時機、手術方式、骨折復位質量、術后功能鍛煉時機與Mazur踝關節(jié)功能評分的相關性，單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素采用 Logistic逐步回歸模型進行分析。結果 單因素分析結果顯示：高能量Pilon骨折手術治療患者術后Mazur踝關節(jié)功能評分與患者的年齡、學歷、骨折復位質量、骨折分型、術后功能鍛煉時機等因素有明顯的相關性(P<0.05)；多因素分析結果顯示：影響高能量Pilon骨折手術療效的主要因素包括骨折類型、骨折復位質量和術后功能鍛煉時機。結論 提高骨折復位質量、盡早進行術后功能鍛煉有助于提高高能量Pilon骨折手術療效。

Pilon骨折；治療結果；影響因素

目前關于Pilon骨折的定義尚不十分明確，一般指脛骨遠端1/3波及脛距關節(jié)面的骨折，多合并嚴重軟組織損傷，可伴有腓骨骨折，約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%，是臨床上較為常見的關節(jié)內骨折[1]。由于Pilon骨折患者脛骨遠端關節(jié)面有一定程度的壓縮、粉碎，臨床上通常不采用保守治療，手術治療是主要手段。根據致作用力的不同可將其分為高能量和低能量Pilon骨折兩種類型，相對較低能量Pilon骨折而言，高能量Pilon骨折患者的骨遠端關節(jié)面粉碎程度更高，預后更差[2,3]，是困擾廣大臨床醫(yī)師的重難點問題之一。本文探討影響高能量Pilon骨折手術療效的相關因素，以期為提高高能量Pilon骨折的臨床治療效果提供參考經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年6月在我院進行手術治療的高能量Pilon骨折患者63例為研究對象，收集患者年齡、性別、學歷、收入、致傷原因、骨折分型(Rusli-Allgower骨折分型標準)、手術時機、手術方式、骨折復位質量(根據Burwell-Charnley的Pilon骨折放射學評價標準分為解剖復位、復位一般及復位差[4])、術后功能鍛煉時機、Mazur踝關節(jié)功能評分[5]。

1.2 入選標準 所有入選者均滿足以下診斷、納入及排除標準。(1)診斷標準：①有明確外傷史；②體格檢查患肢踝關節(jié)腫脹、畸形，壓痛感明顯，踝關節(jié)因疼痛活動受限；③患關節(jié)X線、CT檢查證實脛骨遠端干骺端波及脛距關節(jié)面的骨折。(2)納入標準：①按照Rusli-Allgower骨折分型標準[6]分為Ⅱ和Ⅲ型者；②損傷機制為高能量損傷；③患者一般資料完整，年齡≥18歲，簽署手術治療知情同意書并表示愿意參與本項研究；④均為新鮮骨折，手術主刀醫(yī)師相同；⑤有良好的隨訪條件且獲得隨訪，術后隨訪時間≥12個月。(3)排除標準：①妊娠及哺乳期女性；②合并嚴重血管神經或其他部位損傷者；③合并心血管、內分泌等嚴重原發(fā)病、肝腎功能異常及精神疾病患者；④術前患肢深部組織感染嚴重者；⑤非首次骨折患者；⑥病理性骨折者。

1.3 方法 首先以患者的年齡(分為18～39歲、40～59歲和60歲及以上3個亞組)、性別(分為男和女2個亞組)、學歷(分為初中及以下、高中至大專、本科及以上3個亞組)、收入(分為<3 000元、3 000～5 000元、>5 000 3個亞組)、致傷原因(分為高處墜落、交通事故、劇烈運動和其他4個亞組)、骨折分型(分為Ⅱ、Ⅲ型3個亞組)、手術時機(分為急診手術和擇期手術2個亞組，擇期手術為傷后8～15d進行)、手術方式[分為一期切開復位內固定手術(openreductioninternalfixation，ORIF)、延期ORIF和微創(chuàng)經皮鋼板內固定(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO)3個亞組]、骨折復位質量(分為解剖復位、復位一般和復位差3個亞組、術后功能鍛煉時機(分為術后1周內、術后1周～1個月、術后1～3個月和未進行4個亞組)為自變量(X)，采用單因素分析其與Mazur踝關節(jié)功能評分的相關性；然后根據單因素分析的結果，以有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，以手術治療效果為因變量(Y)，采用Logistic逐步回歸模型進行分析。

1.4 手術療效評價標準 根據末次隨訪時的Mazur踝關節(jié)功能評分將療效分為優(yōu)(評分>92分、踝關節(jié)無腫痛、步態(tài)正常、活動正常)、良(評分87～91分、踝關節(jié)輕微腫痛、步態(tài)正常、活動基本正常)、可(評分65～86分、踝關節(jié)活動時疼痛、步態(tài)正常、活動度僅為正常的1/2)、差(評分<65分、踝關節(jié)疼痛明顯、跛行、踝關節(jié)腫脹、活動度<正常的1/2)4級，其中優(yōu)良視為療效理想，可差視為療效不理想。

2 結果

2.1 單因素分析結果Pilon骨折患者術后Mazur踝關節(jié)功能評分與患者的年齡、學歷、骨折復位質量、骨折分型、術后功能鍛煉時機等因素有明顯的相關性(P<0.05)，與患者的性別、收入水平、致傷原因、手術時機、手術方式等因素無明顯的相關性(P>0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析結果 根據單因素分析結果，以年齡、學歷、骨折類型、骨折復位質量、術后功能鍛煉時機為自變量(X)，以手術療效為因變量(Y)進行多元線性回歸分析，療效理想和療效不理想2組患者骨折類型、骨折復位質量、術后功能鍛煉時機比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

3 討論

Pilon骨折多由交通事故、高處墜落、劇烈運動等所致，其發(fā)生機制較為復雜。臨床上Pilon骨折分型的方法較多，其中Rusli-Allgower分型法分型合理、使用方面，且可以從嚴重程度上區(qū)分Pilon骨折，還能提示骨折的損傷機制，臨床應用廣泛。Rusli-Allgower分型法將Pilon骨折分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型3類，其中Ⅰ指關節(jié)面裂隙骨折，Ⅱ型為關節(jié)面骨塊移位明顯但關節(jié)面嚴重粉碎型骨折，Ⅲ型為粉碎嚴重并伴有明顯骨質壓縮的脛距關節(jié)面骨折，其中Ⅰ型為低能量損傷，Ⅱ、Ⅲ型為高能量損傷。有研究證實，由于高能量Pilon骨折粉碎程度高，常伴有較為嚴重的軟組織損傷，骨折復位困難，臨床治療難度大，術后并發(fā)癥的發(fā)生率高，臨床預后效果不理想[7,8]。

對于高能量Pilon骨折患者，臨床上一般不采用保守治療，通常都是選擇手術治療。然而，即便是采用手術治療，術后創(chuàng)面感染、皮膚壞死、關節(jié)僵硬、慢性關節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥時有發(fā)生，臨床預后不甚理想，至今仍然是一個很棘手的問題。本文就影響高能量Pilon骨折手術治療效果的相關因素進行分析，以期為提供高能量Pilon骨折的臨床治療效果、改善預后提供參考經驗。

因素Mazur評分t(F)值P值年齡(歲) 18～39(n=23)93.84±4.763.7340.011 40～59(n=31)87.59±3.15 ≥60(n=9)84.26±2.94性別 男(n=47)88.43±5.47-1.1460.103 女(n=16)91.25±3.18學歷 初中及以下(n=18)85.13±6.374.1860.010 高中至大專(n=24)89.76±4.15 本科及以上(n=21)95.21±1.32收入(元) <3000(n=16)86.27±4.750.7140.608 3000～5000(n=40)89.38±8.24 >5000(n=7)94.75±1.13致傷原因 高處墜落(n=22)86.38±6.240.9450.513 交通事故(n=20)88.15±5.73 劇烈運動(n=16)91.22±3.21 其他(n=5)90.17±3.49骨折類型 Ⅱ型(n=44)91.36±5.842.7650.018 Ⅲ型(n=19)84.79±7.21手術時機 急診手術(n=4)89.47±2.14-1.0110.092 擇期手術(n=59)91.15±5.38手術方式 一期ORIF(n=11)85.53±7.361.1420.074 延期ORIF(n=36)89.75±5.41 MIPPO(n=16)89.64±8.13骨折復位質量 解剖復位(n=47)92.36±3.1811.2640.000 復位一般(n=10)85.29±3.73 復位差(n=6)74.39±4.26術后功能鍛煉時機 術后1周內(n=32)93.76±1.8422.1570.000 1周～1個月(n=20)90.23±3.45 1～3個月(n=9)81.09±4.48 未進行(n=2)69.46±4.27

注：表中Mazur評分即末次隨訪時Mazur踝關節(jié)功能評分

表2 回歸分析變量賦值說明

表3 高能量Pilon骨折手術療效的影響因素多元回歸分析

本研究顯示：(1)單因素分析結果顯示，不同年齡組、不同學歷組、不同骨折類型組、不同骨折復位質量組及不同術后功能鍛煉時機組患者術后Mazur踝關節(jié)功能評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而不同性別組、不同收入組、不同致傷原因組、不同手術時機及手術方式組患者術后Mazur踝關節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)多因素Logistic回歸分析結果顯示，療效理想和療效不理想2組患者骨折類型、骨折復位質量、術后功能鍛煉時機比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究結果提示：骨折類型、骨折復位質量和術后功能鍛煉時機是影響高能量Pilon骨折手術治療效果的關鍵因素。

費凱等[9,10]研究指出：“脛骨Pilon骨折手術療效與骨折類型、骨折復位質量、手術時機等有關。”Heurle等[11,12]的研究指出：“脛骨Pilon骨折手術療效與軟組織損傷程度、骨折類型及手術方案有密切關系。”而本研究結果顯示高能量脛骨Pilon骨折手術療效與手術時機及手術方案無明顯的相關性，與前人的研究結果表現出不一致性，其可能原因為：(1)本研究中行急診手術的患者數量很少，可能導致分析結果與實際情況有些偏差；(2)就手術時機而言,馬寧等[12]僅比較了分步延期手術和早期ORIF，手術方式而言就張志平和黃澤藝比較的是是否植骨，而本研究中手術時機界定為急診手術和擇期手術，手術方案為一期ORIF、延期ORIF和MIPPO，這是造成研究結果差異性的主要原因。(3)可能受入選對象的影響。另外，Assal等[13,14]的研究也證實：“高能量Pilon骨折手術療效的影響因素主要包括骨折類型、關節(jié)面復位質量和術后早期功能鍛煉?！北狙芯颗c其具有一致性。

綜上所述，對于高能量Pilon骨折而言，骨折類型、骨折復位質量和術后能鍛煉時機是影響手術療效的主要因素，由于骨折類型屬于不變因素，所以提高骨折復位質量并盡可能早期實施功能鍛煉是提高手術治療效果的關鍵。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.031 ·論著·

435200 湖北省陽新縣人民醫(yī)院骨二科

成文熠，435200 湖北省陽新縣人民醫(yī)院骨二科；

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